5 курс / Патопсихология / Berzhere_Zh_red_Psikhoanaliticheskaya_patopsikhologia_teoria_i_klinika

Личностная идентичность, для которой характерно использование местоимения Я и получение удовольствия от психической деятельности.

■ Метапсихология. Идентичность связана с целой серией экономических феноменов: равновесие нарциссических и эротических загрузок, гармоничная игра достаточно смешанных влечений. С другой стороны, в процессе развития ребенка определенные превращения оформления влечений оказывают влияние на идентичность; так, например, угасание влечений в период латентности делает эту идентичность более когерентной, тогда как пубертатная реактивация приводит к тяжелым и провторя-ющимся кризисам идентичности (см.: Э. Кестенберг [96]).

Можно также напомнить, что при некоторых организациях защиты направлены на восстановление идентичности, пусть даже парциальной (если вмешиваются определенные расщепления) или нереальной (при психозе).

ВРОЖДЕННОЕ И ПРИОБРЕТЕННОЕ: ОСНАЩЕННОСТЬ Вся история нормальной и патологической психологии может быть резюмирована в виде спора, все еще

актуального, между сторонниками врожденного и приобретенного. Некоторые до сих пор отстаивают существование первичных инстинктов, отличных от влечений и предшествующих любому отношению с матерью: Балинт вслед за Ференци утверждает, что существует потребность в контакте и первичной связи с объектом (первичная любовь). Эта теория сходится с теорией исследователей детства, пытающихся применить к ребенку результаты этологиче-ских наблюдений и постулирующих существование «запускающих механизмов» (в результате столкновения инстинкта и специфического геш-тальта стимулов). Так, Боулби отвергает идею вторичной привязанности к матери, которую мы описали выше (ребенок привязывается на втором этапе к тому, кто вначале удовлетворяет его потребности). Для него ребенок обладает врожденной потребностью в груди, откуда и следует его привязанность к матери (теория первичного сосания объекта). Ребенок также обладает врожденной потребностью в психическом и соматическом контакте с человеческим существом, потребностью, относительно независимой от оральной потребности (теория первичной привязанности). Пять реакций составляют это врожденное поведение привязанности: сосание, цепляние, следование, плач, улыбка (Лебовичи, с. 236). Мы не придерживаемся этой теории. Во избежание бесцельной войны между врожденным и приобретенным мы будем употреблять лишь один тер-

292

КЛИНИКА

мин, более нейтральный: оснащенность1 (которому мы не приписываем смысла некой фиксированной вещи, заранее данной раз и навсегда). Как его определить? Это то, чем в данный момент перед лицом реальной ситуации располагает ребенок для того, чтобы контактировать и чтобы интегрировать данную ситуацию. Оснащенность будет, таким образом, некой основой, неким спектром средств, постепенно диалектически сформированных благодаря синтезу, более или менее гармонично осуществленному на многих, разнообразных уровнях, врожденных и приобретенных, старых и новых элементов. Перечислим эти элементы.

■Определенная конституция организма (здорового или больного), раз и навсегда генетически зафиксированная оснащенность (определяющая хромосомный пол, некоторые соматические особенности, специфику метаболизма) со свойственными ей стилями реагирования (нейромотор-ный тип, гипертония или гипотония, чувствительность к определенным стрессам и определенным аллергенам), поражениями центральной и периферической нервной системы, метаболическими или внутренними нарушениями, прогрессирующими или нет.

■Определенные возможности инструментального плана (интеллект, язык, телесная и психомоторная схема и др.), использование и «операцио-нальность» которых на данный момент оценивается различными тестами.

■Фиксация на психическом уровне социоаффективного развития, семейного и школьного обучения. Понятие оснащенности может быть транспонировано на уровень психоаналитической психопатологии, тогда различаются следующие два уровня анализа.

Начальная оснащенность, первое основание, данное до всякой истории, до любого установления направления, включающая в себя:

1) функциональную оснащенность и инструментальные возможности, данные изначала. Всем исследователям новорожденных представляется очевидным, что дети рождаются неодинаковыми. Первичная загрузка определенных функций и механизмов происходит очень рано; 2) оснащенность влечений, варьирующую в зависимости от индивида и имеющую два источника: исходные

влечения ребенка и первые загрузки матерью тела и я-сам ребенка (см. далее «первичный нарциссизм»); 3) определенные стили реагирования, рассматриваемые некоторыми психосоматиками, такими, как Фэйн, как квазиврожденные. Каждый индивид характеризуется:

1 В оригинале: <nl'equipement» (фр.) — снаряжение, снабжение, экипировка, оснащение, в некоторых случаях может быть переведено как «навык» (прим. пер).

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

293

—определенной реакцией на неудовольствие;

—определенным равновесием между возбуждением и торможением;

—порогом сопротивления к агрессии;

—возможностями самостоятельного возбуждения эрогенной зоны, страдающей от нехватки материнского вклада;

—большей или меньшей интенсивностью своих нарциссических потребностей (то, что позже разделит два тина структур: нарциссические и эротические); 4) определенную предиспозицию к страху (см.: Ф. Гринэйкр [87]).

На этом первом уровне анализа оснащенности весьма грубо оцениваются лишь возможности и невозможности.

Использование оснащенности в направленном действии, т.е. способ, которым она оценивается,

инвестируется, обменивается, используется ребенком, его семьей, воспитателями. Необходимо опознать фантаз-мы и защиты, которые она порождает (например, родители дебилов, стараясь найти чисто соматические объяснения, отрицают или перегружают дефект). Таким образом, оснащенность всегда схватывается, используется на уровне значения в истории ребенка и его семьи, что объясняет, что один и тот же дефект, одна и та же отмеченная способность может иметь весьма разнообразные функции и становление в зависимости от того, являются ли они недозагруженными, сверхзагруженными или противозагруженными. Можно также наблюдать^атрофию или гипертрофию функции, защитное использование дефекта (чтобы избежать требований и созревания влечений ребенка).

ИНСТРУМЕНТЫ И ФУНКЦИИ Здесь встречается тот же дуализм врожденного и приобретенного, та же фиксация в направленном

действии. Каковы же эти инструменты и их функции, с непосредственным и прогрессирующим проявлением которых мы встречаемся у ребенка? Мы ограничимся тем, что назовем некоторые из них с указанием значащих связей, реализующихся с дифференциацией психической жизни и объекта:

—питание, желудочно-кишечный тракт, оральность;

—сфинктерный контроль, анальность, удовольствие выделения и удержания;

—моторика, действие, образ тела, тонус, поза, пространство;

—генитальная или диффузная сексуальность;

—оральный язык, письмо, коммуникация;

—сон, нарциссизм, сновидение и пр.

Какова общая схема и методы исследования этих функций у ребенка?

294

КЛИНИКА

—Существование локального (орган) или диффузного анатомо-фи-зиологического субстрата. Структура этого субстрата без открытости вовне (афферентность, эфферентность). Взаимодействует ли он с материальными объектами или количествами энергии (см. различие между пищеварением и сновидением). Полностью ли этот субстрат управляет связанной с ним функцией, или эта связь более сложная?

—Время проявления: проявляется ли с самого рождения или формируется в течение раннего или позднего созревания. Это то, что может объяснить различную психическую роль оральности, ходьбы, рождения.

—Прямая или косвенная связь со значащей эрогенной зоной (оральной, анальной и пр.) или стадией психоаффективного развития.

—Тип преимущественно инвестируемой психической энергии: эротическое либидо, агрессивное либидо, предполагаемая нейтральная энергия.

—Преимущественно нарциссическое или объектное действие.

—Физическая репрезентация, присущая или нет, их реализации. В какой форме воплощена эта репрезентация. Ее связь с фантазмом. Способ воплощения этой репрезентации. Является ли эта реализация всегда сознательной, предсознательной или бессознательной. Существует ли удовольствие от действия, основное или побочное. Может ли это удовольствие занимать ведущее место в ущерб обычным целям (автономное, аутоэротическое, перверсное функционирование).

—Является ли их структурная артикуляция соразмерной им. Или же существуют многочисленные уровни артикулирования, среди которых и психические (как в случае языка).

—Их избыточное развитие, связанное со сверхзагрузкой родителями или ребенком. Защитное значение этого избыточного функционирования, его связь со стилем взаимоотношений.

—Их подавление в связи с конфликтами невротического порядка или в связи с экономическим реструктурированием в области дефекта или психоза.

■ Заключение. Инструментальные нарушения или расстройства основных функций должны быть исследованы у ребенка двояким образом. В аналитическом плане необходимо одновременно установить изначальную несостоятельность, последующую загрузку и перезагрузку плохо связанным и не нейтрализованным влечением. Инструмент или функция может оказаться анклавом, не интегрированным в Я и систему сознательного. Тогда они вызывают гнев Сверх-Я и претерпевают мощную противозагрузку (как следствие — подавление или анархическое поведение). В синтетическом плане глобально исследуется интегрированность или неинтегрированность функции или инструмента в систему психической жизни ребенка (и возможное появление дисгармоний).

Определение. Обычно страх определяется как «мучительный аффект, связанный либо с актуальной травматической ситуацией, либо с ожиданием опасности, исходящей от неопределенного объекта». Данное определение имеет следующие следствия.

Различие между психической тревогой (часто неопределенной) и страхом реального объекта, реакцией на этот объект.

Существование двойной формы проявления тревоги: соматической и психической.

Необходимость топического разделения между различными психическими инстанциями для появления тревоги (по крайней мере, дифференциация между наметками Я и объекта для того, чтобы этот аффект имел не только соматическое, но и психическое означение).

Онтогенез страха

Некоторые авторы, например Гринэйкр ([87], с. 37), считают, что определенная, более или менее развернутая предиспозиция к тревоге составляет часть оснащенности каждого ребенка: это весьма похоже на клиническую реальность. По поводу онтогенеза тревоги можно также напомнить знаменитую проблему страха рождения, который на самом деле не заслуживает наименования страха, какова бы ни была интенсивность физиологической травматизации, вызванной рождением. Речь идет лишь о резкой перестройке загрузок и влечений в момент перехода от защищенного, симбиотического, закрытого существования, без контакта с внешней средой, в частности с воздухом, к автономному, подверженному всем агрессивным воздействиям существованию (несмотря на противовозбуждение, постулированное 3. Фрейдом). Этот резкий драматический переход осуществляется с первым дыханием, первым криком.

Ш Предшественники тревоги. Начиная с рождения и до 3 месяцев можно говорить лишь о чисто соматических предшественниках тревоги. Младенец может, в сущности, испытывать лишь состояния напряжения (Шпиц) или, максимум, состояния беспокойства по поводу внутренней неуравновешенности (голод, переполнение мочевого пузыря или кишечника) по поводу сенсорных воздействий, превышающих возможности разрядки после преодоления ими щита противовозбуждения (Гринэйкр). Но все индивиды реагируют неодинаковым образом на эти первые травмы, что заставляет Гринэйкр говорить не только о предиспозиции к тревоге, но и об аморфной базовой тревоге.

Именно начиная с 3-го месяца, в момент первого преаффекта, проявляющегося улыбкой (первый организатор Шпица, т.е. улыбка ребенка

296

КЛИНИКА перед маской), намечается страх незнакомого объекта. Этот первый страх уже куда более проработан, чем

первые реакции на стимул, появляющиеся ранее 3 месяцев. Он уже предполагает первый эскиз объекта. Именно в этом периоде Мелани Кляйн [99] размещает шизопарано-идный страх, который она реконструирует исходя из анализа ранних этапов детства. Представляется, что этот страх чаще всего формируется двумя следующими механизмами.

Расщепление объекта и Я (или скорее несоединение). Это то расщепление, которое в чистом виде находится в основании детских психозов и выражается в страхе расчленения. Это расщепление одновременно создает риск и механизм защиты против этого расчленения: «грудь не может быть плохой и хорошей, я не могу быть хорошим и плохим. Если я хороший, я инкорпорирую хорошую грудь, значит, я целостен и грудь целостна». Плохая грудь и плохое Я могут существовать лишь вовне.

Проективная идентификация: благодаря этому двухэтапному последовательно запускаемому механизму все плохое в Я одновременно проецируется вовне (проекция) и помечается в объекте (идентификация). Но эта идентификация лишь вторична, она возникает после расщепления и проекции плохого парциального объекта. В клинике эта проективная идентификация может создавать очень эффективный защитный механизм, вследствие чего тревога успокаивается и поддерживается достаточная дистанция по отношению к деструктивным влечениям и их результатам. Конечно, этот механизм преобладает при психозах, к примеру при физиологическом психозе младенца, описанном Мелани Кляйн. Но действие проективной идентификации также наблюдается у некоторых психопатических детей, когда дистанция с аффектами остается постоянной: «злой — это другой»; антисоциальный акт есть не более чем нормальный ответ на его агрессию. На этом уровне не существует чувства вины, вина может появиться лишь перед лицом запрещающей инстанции или ее интериоризованной модели. Вот почему термин «проективная идентификация» порождает столько путаницы. Именно другой идентифицируется с неопознанной частью себя, а не интроецированный объект, на которого хочется походить и которого хочется слушаться.

■ Первичная тревога. Депрессивная тревога (Мелани Кляйн), второй организатор (Шпиц).

Удивительна конвергенция положений Шпица и Кляйн, которые различными путями описали почти одно и то же, т.е. совпадение появления первого целостного наброска Я, объекта и тревоги. Депрессивная тревога есть страх (испытываемый уже единым Я) утраты объекта, воспринимаемого как целостность, т.е. две его расщепленные части одновременно объединены и инкорпорированы.

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

297

У Шпица эта тревога связана с опознанием лица матери как отличного от других и аффектом, возникающим, когда это лицо и эта личность (уже воспринимаемая как внешняя) исчезают и не могут быть заменены другим лицом или маской, как на стадии первого организатора (страх перед незнакомцем).

В это время может появиться анаклшпическая депрессия: отсутствие этого целостного объекта, которым является мать (целостный объект, на который должен опираться ребенок, чтобы выжить и развиваться — идея анаклитической опоры), останавливает психосексуальное развитие и приводит к созданию значительной вакуоли в нарциссизме и в Я. Эта вакуоль может быть скрыта сверхструктурами, созданными задним числом, или защитными системами, но она остается вписанной как точка фиксации (в генетическом смысле) или как возможная ось перелома (в структурном смысле), что мы рассмотрим в клинике недифференцированных организаций анаклитического типа. Можно также вернуться к термину тревога сепарации в том виде, в каком она была исследована Боулби [32]. Напомним также, что эта депрессивная тревога является в буквальном смысле тревогой утраты орального объекта и первой тревогой вины, но эта вина пока не имеет ничего общего с эдиповским чувством вины, которое связано с кастрацией и интроекцией Сверх-Я.

■ Анальная тревога есть первый тип смешанной тревоги, связанной одновременно с влечением, запретом и риском утраты объекта. Она имеет четыре аспекта.

Реакция на родительские предписания и запреты в моменты обучения управления сфинктерами (выделение, удержание) с введением периодов, ритмически сочетающихся с фазами разрешенного или предписанного удовольствия (доставь сейчас мне удовольствие, доставь себе удовольствие) и предписанного управления.

Колебание между активностью и пассивностью, каждая из которых может переживаться как опасная. Страх анального разделения и страх вторжения в другого, его разрушения, его загрязнения, страх тем более живой, что он часто продуцируется в момент разделения влечения, обнаруживающего агрессивность, более не связанную с либидо. Эта действенная агрессивность влечет за собой проективный страх мести со стороны другого.

Страх утраты анального объекта, являющегося и не являющегося частью себя (фекальная масса, служащая часто высоко инвестированной аутоэротической игре), частью тела, отделение которой, образующее архаический прототип кастрации, может быть опасным. Многие материальные объекты (игрушки, коллекции), а также то, что продуцируется телом (ногти, волосы), обладают смыслом анального объекта, который

298

КЛИНИКА должен быть сохранен любой ценой и по отношению к которому существует одновременно страх и желание

увидеть их испорченными, разрушенными собой.

Защиты анального типа, чаще всего встречающиеся у детей в квазипсихотическом статусе,— это уже многократно упоминавшаяся проекция, отрицание реальности словом или действием или изоляция аффектов, интеллектуализация, овладение с помощью мысли, взгляда, аннулирование,— одним словом, все приемы магического мышления. Все они служат цели восстановления всемогущества. К ним можно добавить менее ментализированные защиты поведенческого регистра, такие, как моторная заторможенность (из-за страха агрессивности) или ее противоположность — ажитация, компульсии разрушения или проверки целостности материальных объектов.

■Страх на фаллической стадии (см. гл. 1) является скорее тревогой утраты, появляющейся в момент открытия различия между полами, когда устанавливается равенство фаллос = могущество. Защитное поведение против этого страха утраты, наиболее часто наблюдаемое в этот период,— это отказ от признания сексуальных различий, имеющий большое клиническое значение, а также сверхзагруженность фаллоса, утверждение фаллического и нарциссического всемогущества. Следует четко различать тревогу утраты фаллоса (имеющую скорее нарциссиче-ский прегенитальный характер, относящийся к порядку воображаемого или двойственного и зеркально-реального) от тревоги собственно гени-тальной кастрации, единственной заслуживающей названия кастрацион-ного страха. Термин «кастрация» очень проективно используется в клинике и детской психологии для депрессивных, нарциссических страхов, страха утраты парциального объекта (даже если этот парциальный объект и тотализирован, т.е. изображает целостность себя или другого: тело, целиком рассматриваемое как фаллос,— это все же часть, взятая как целое), т.е. для всех страхов, кроме страха кастрации.

■Страх кастрации. Единственный, принадлежащий регистру символического, он маркирует переход к

генитальному желанию, к закону, к триан-гулярному отношению целостных и сексуализированных личностей. К тому же у детей, как и у взрослых, настоящий страх кастрации обнаруживается намного труднее, поскольку он провоцирует вытеснение (и покрывается им), и куда чаще, чем другие страхи, выражающиеся более открытым способом; он разворачивается на уровне бессознательных фантазмов невротического конфликта. Его необходимо расшифровывать за фасадом защитных механизмов (куда более проработанных, нежели простые формы защитного поведения против страха, которые мы описали).

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

299

Клиника страха

Страх у ребенка зачастую очень трудно обнаружить, поскольку он одновременно демонстрируется и маскируется поведением и отношением ребенка, и наиболее драматичные страхи не всегда являются самыми явными. Не существует всеобщих знаков страха: очень часто это наш собственный страх перед определенным ребенком не всегда с явно искаженным поведением, заставляющий нас более подробно обследовать этого ребенка. Этот индуцированный страх, страх-эхо у другого представляется нам в конечном итоге самым важным знаком. По сути дела, страх крайне редко демонстрируется ребенком как таковой, и удивительно (хотя иногда и случается), когда ребенок с самого начала говорит нам: «Мне страшно, меня что-то беспокоит».

■Ментализированпый и сознательный страх. Если он ментализиро-ван, то каковы его границы? Соответствуют они или нет границам «Я», или же страх локализуется во фрагменте «Я»? Сообщается ли этот фрагмент с другими секторами «Я» и другими инстанциями? Является ли этот страх чистым аффектом или он сопровождается репрезентациями? Какова связь этих репрезентаций с самим страхом? (Выражает ли он свое содержание, свою реальную причину или нет? Существует ли смещение? и пр.) Это то, что исследуется в детских фобиях. Можно, впрочем, пойти еще дальше и попытаться уточнить истоки и функцию данного страха. Некоторые страхи представляются нам истинными и определенными страхами «Я» (даже если первичные проявления удалены, роль защиты выходит на первый план). Другие страхи, намного более архаические, кажутся нам страхами «Оно», уходящими куда более далеко и глубоко. Тогда страх проявляется лишь в виде репрезентации смешанных влечений. В заключение обратим внимание на то, что, как замечают Лебовичи и Брауншвейг ([113], с. 93), в некоторых случаях существует свободный страх, который не относится к объекту или имаго, является, безусловно, ментализированным, поскольку его ощущают, испытывают, который ни во что актуально не инвестирован, но который в один прекрасный день может быть инвестирован; это отсылает нас к тому, что мы будем говорить по поводу загрузки страхом. В этом случае последний в буквальном смысле ведет себя как свободная энергия.

■Иногда страх, явно не интегрированный «Я», является маломен-тализированным и бессознательным, причем в большей степени, чем безобъектный страх, переживаемый как аффект.

Бессознательный страх, страх без аффекта, непереживаемый ребенком как страх и замечаемый лишь наблюдателем. Этот флоттирующий страх часто встречается в клинике при многих недиффиренцированных образованиях, но в качестве

300

КЛИНИКА квазифизиологического его можно отметить в определенные критические периоды развития нормашьного ребенка. '

Значительно более тревожным симптомом нам представляется скрытый, подавленный страх, поражающий некоторых психотических, псевдодефектных или аутистичесских и гебефренических детей («успех» сокрытия в этом случае тотале;н), встречающийся и в случаях тяжелых задержек, умственной недостаточности, необъяснимой чудовищной глупости. Мы наблюдаем такую же скрытость, но на другом уровне в психосоматических структурах, но эта скрытость и подавленность страха никогда не является абсолютной, как это может быть при некоторых фиксированных структурах у взрослых; в защитных способностях или в работе отрицания всегда есть лтрорехи, и можно неожиданно обнаружить внезапные раптусы, острые проявления страха.

Страх, перейдя на уровень чисто свершенного акта без всякого чувства вины, может быть также исключительно действенным, находящимся далеко за пределами садо-мазохизма, ищущим базового возмездия, самого абсолютного наказания (что встречается в психопатических структурах и в случаях тяжелой н естабильности с некоррегируемым возбуждением). Определенные виды гиперактивного и псевдоэйфорического поведения явно напоминают сооружения маниакальной защиты, другие продолжают проективное и мегаломаническое поведение.

У детей всегда встречается соположение различных типов страха, и присутствие одного страха, даже очень архаического, еще ничего не означает (так же, как мы увидим, и фантазмы того же типа). Даже нормальные дети часто используют расщепление и проекцию. Столь же часто встречается депрессивный страх. Лишь полное исследование на уровне структуры может лучше, нежели линейное уравнение, уточнить значение того или иного типа стршха. Доминирующий страх всегда существует, но лишь в виде серии последовательных «фиксаций» различных типов страха.

■ Семейный страх и страх ребенка. Страх ребенка не может быть описан как изолированный, чшсто эндогенный страх. Он всегда включен в более широкий контекст, одним из его индуктивных и порождающих элементов является семейным страх. Этот семейный страх есть не простое соположение страхов каждого из членов семьи, но групповой страх, обладающий структурой. Мо'гут быть обнаружены все типы возможных связей: предшествование материнского страха или страха ребенка, комплиментарный в структурном плане вариант страха, один из элементов группы, структурирующийся для защиты против другого (это случай многочисленных матерей психотических детей, психотизирующая личность которых является простой защитной структурой против страха