5 курс / Патопсихология / Berzhere_Zh_red_Psikhoanaliticheskaya_patopsikhologia_teoria_i_klinika

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

361

предполагать, но сосуществуют с вторичными процессами, которые с трудом от них дифференцируются. В рамках второй топики можно было бы, конечно, отметить расчленение Я и особые отношения между содержащим и содержимым: последнее действует на первое (Бион). Именно таким образом можно представить отношения Оно-Я-реальность как совокупность последовательных невозможных включений, как отношения мыслительный аппарат-мышление-репрезентация. Мы присутствуем при постоянном преследовании мышления влечением, а Я — реальным объектом, который никогда не отсутствует и

благодаря этому никогда не репрезентирован (отсюда значение абсолютно нереального идеального объекта, всегда расщепленного на эти два аспекта). Борьба может завершиться лишь абсолютным слиянием с очень архаическим Идеалом-Я.

То, что все же отличает детский психоз от взрослого,— это преждевременное появление процессов, неизбежно и более значительно искажающих интеллектуальные и праксические возможности. НЕВРОТИЧЕСКИЕ ТИПЫ ПСИХИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Анализ маленького Ганса при посредстве его отца позволил Фрейду обнаружить у почти нормального

ребенка фобии — симптомы семейства, считавшегося тогда невротическим. С тех пор, когда говорят «детский невроз», имеют в виду три различных явления.

Знаки невротического круга, появляющиеся и исчезающие в определенный момент в остальном нормального развития (фобии маленьких и больших животных, страх темноты, ночные кошмары, ритуалы укладывания или умывания). Эти черты кажутся при рассмотрении не вписывающимися ни в какую явную

иустойчивую невротическую структуру и представляют собой случайности, эпифеномены. Действительно, эти симптомы мало загружены тревогой и подвижны. Игра влечений остается гибкой, Я достигает нормальной возрастной дифференциации, не отмечается торможения когнитивной деятельности и аффективных ограничений, исчезновения или внезапного появления фантазмов. Социализация личности (в семье и школе) осуществляется без серьезных помех, одинаково хорошо как на уровне взаимодействия, так

ина уровне творческих возможностей. Лон-гитюдинальное исследование (как анамнестическое, так и катамнестичес-кое) подтвердило доброкачественность этих знаков. В детской клинике никакой симптом не имеет диагностического значения сам по себе, в единственном числе; не следует преувеличивать значение одного из них и утверждать: фобия = фобический невроз, ритуал = обсессивный невроз.

362

КЛИНИКА С другой стороны, иногда встречается (на самом деле достаточно редко) устойчивая невротическая

организация, подтвержденная структурным изучением и длительным наблюдением. Это и есть детские неврозы, которые мы рассмотрим далее.

Между этими двумя крайними возможностями находится то, что следовало бы назвать квазифизиологическим «детским неврозом», составляющим плодотворный и практически обязательный момент нормального развития (преходящий момент, похожий на психоз первых месяцев жизни, описанный кляйнианцами). Как он определяется? Как организация, которая в структурном плане имеет почти все характеристики невроза, но которая остается «открытой», обратимой без значительного психотерапевтического вмешательства, когда она возникает в гибкой, терпимой, семейной и воспитательной среде, мало невротизирован-ной и не неврозогенной. Напомним, что при зависимости ребенка от родителей конфликты неизбежны (Лебовичи [113], с. 56), что эти конфликты порождают невротические симптомы, иногда очень развитые и сверх-дегерминированные (очень различными механизмами: одновременно собственно генитальным вытеснением и проявлением ирегенитальных влечений). Это именно те дети, о которых К. Шиланд [39] говорит, что они кажутся «функционирующими одновременно в регистре включения в реальность и в регистре фантазматической деятельности, гибко переходя из одного в другой». Этот невроз всегда «эгосинтонен». Он есть не что иное, как различные моменты (может быть, самые явные) нормального эдиповского кризиса. Он заимствует и использует серию масок, под которыми известны большие неврозы взрослых: ребенок, сначала фоби-ческий, становится затем истерическим и соблазняющим, чтобы выздороветь после прихода в школу через внешние проявления обсессивной упорядоченности (аутентичные неврозы являются, напротив, структурами закрытыми, со сцеплением и фиксацией на одной из стадий).

Настоящие невротические организации (детские неврозы) всегда очень многокомпонентны ([113], с. 92). В реальности можно видеть соединение фобических черт с чертами обсессивными, истерическая симптоматология может иметь обсессивный фасад. Они также порой экстенсивны (некоторые истерии). Наконец, они часто соединяются с различными нарушениями другого круга: инструментальными расстройствами, нарушениями поведения, психосоматическими заболеваниями. Не описывая заново неврозы, мы отметим несколько клинических аспектов, специфичных для такой организации у ребенка.

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

363

ДЕТСКАЯ ИСТЕРИЯ И ИСТЕРИЯ СТРАХА

■Подлинная конверсионная истерия достаточно редка у детей. Реально мы видим соматизацию, смешанную с невротическими и психосоматическими проявлениями. В этих рамках наблюдаются очень театральные невропатические приступы, неврологические нарушения (паралич в псевдоэпилептическом приступе эпилептиформной истерии). На самом деле интереснее рассматривать детскую истерию как драматизацию, постановку фантазма, как «язык», совершающийся в теле и через тело, в той мере, в какой «это является видимым или ирезентируется другому» (Ажуриагерра [9], с. 686). В этом случае тело является инструментом, а не жертвой, как у психосоматических пациентов (Рекамье).

Эта многоролевая драматизация может появиться, только если существует достаточная дифференциация инстанций и объектов (в том виде, в каком она устанавливается на Эдиповой стадии) и если конфликт выражается вытеснением или символизацией.

■Детский физиологический невроз чаще всего имеет истерическую форму. Истерическое разрешение

— одно из тех, что доступно ребенку: соблазнение взрослого или взрослыми, ненасыщаемость контактов с последующим отступлением, театрализация конфликтов и пр.

Эта истерическая фаза может воплотиться в структуре характера на протяжении всего периода детства и юности. Некоторые симптомы ребенка связаны с истерией: психогенный мутизм и сомнамбулизм, а также некоторые состояния помрачения сознания, для которых сложно провести границу с эпилепсией (см.: «эпилепсия» при «дефицитарных типах организации» с. 294).

■ Границы истерии у ребенка. Реально детские истерии часто не что иное, как маска, и генитальный характер данной структуры кажется весьма сомнительным: отношения с другим или, скорее, с другими эротизируются очень экстенсивным способом, без подлинного выбора. Поэтому следует рассматривать детскую истерию как расстройство идентификации, что выводит ее за строго невротические рамки и заставляет предполагать:

—либо депрессию у детей-симулянтов, поведение которых может доходить до самоповреждения;

—либо психопатию у ребенка-мифомана (перверсная мифомания которого значительно превосходит обычный и нормальный «семейный роман»).

—либо в некоторых случаях нижележащую предпсихотическую структуру.

364

КЛИНИКА

■Становление истерической структуры у детей. Взрослая истерия редко возникает у истеричного ребенка, обычно это случается после бессимптомных детских неврозов, квалифицируемых как «эгосинтонные».

Только реконструкция прошлого может позволить задним числом обнаружить или сконструировать истерическое ядро детства. Некоторые обсессивные неврозы, напротив, проявляются в детстве истерическими чертами.

По мнению Лебовичи, будущее детей-симулянтов может варьировать от нормы до психоза. Истерические симптомы (мутизм, сомнамбулизм, припадки и т.д.) могут развиваться также в направлении психоза, грубых характерологических расстройств или истерии страха (называемой также фобическим неврозом).

Ребенка с истерическим характером, видимо, отличает слабость невротической проработки, соединенная с очень архаичным ядром регистра предпсихоза, депрессии или психопатии. Это ядро может сделать практически невозможным лечение в зрелом возрасте.

■Метапсихология детской истерии. Истерию можно рассматривать как способ бытия, как метод

борьбы с влечениями во время Эдиповой фазы. Ее связи с фаллической фазой очевидны для обоих полов. Тело здесь может обретать значение и место отсутствующего, подвергающегося угрозе или сверхценного фаллоса.

Можно также по аналогии с тем, что 3. Фрейд называл различием в созревании Я и либидо при обсессивном неврозе, считать, что у истеричного ребенка имеется преждевременность либидинозного развития, соединенная со слабостью Я. В некоторых случаях эта преждевременность несомненна, в частности у девочек (демонстрирующих истерию одновременно более яркую и более безобидную по сравнению с истерией у мальчика, представляющей скорее формы, которые связаны с механизмами и к рассмотрению которых мы собираемся перейти).

Но детская истерия может иметь и другие функции: защиту против оральности и психоза. Она может быть фальшивой невротической манифестацией конформистского фальшивого // (self) (Винникот).

■ Фобии и истерия страха. Многочисленные фобии или похожие на них проявления находятся у ребенка вне невротической области (см. Малле). Тревогу восьмого месяца можно рассматривать как страх потерять материнский объект, страх, смещенный на незнакомое лицо. Ночные кошмары демонстрируют простые затруднения в управлении влечением при помощи оргазма, сенсорной разгрузки. В этих двух случаях не хватает одного из элементов фобии: либо тревоги перед запрещенным

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА' 365

генитальным влечением, либо смещения. С другой стороны, обнаруживаются псевдофобии психотического или предпсихотического характера, связанные с овладевающими страхами распада и телесной трансформации, вторжения другого (некоторые психотические дисморфофобии подростков).

Достаточно распространенные школьные фобии могут встречаться на двух крайних полюсах патологии. Они могут быть простой защитой против тревоги родителей видеть ребенка индивидуализирующимся, выбирающим другую модель идентификации, и симптом используется ребенком, чтобы удовлетворить регрессивные потребности, легко могущие стать предметом сделки, когда речь идет о родителях. Тогда фобия сопровождается интеллектуальным торможением. И, напротив, она может выражать очень архаичную тревогу и формировать начало психотического развития.

Парциальные фобии, относящиеся к области истерии страха, появляются на Эдиповой фазе и представляют собой «инструмент отграничения части пассивных генитальных влечений, которые не смогло сдержать Я». Они имеют функции защиты хорошего родительского образа (и пассивного, любовного отношения к нему) после расщепления и проекции агрессивности на фобогенный объект и часто проявляются у маленького мальчика. Современные авторы настаивают на низкой толерантности в семьях и нашем обществе к истерии страха у мальчика (ввиду «культурной» переоценки фаллоса и восхищения вирильностью). Даже в рамках детской истерии страха появляются элементы другого круга: фобии влечений, ритуалы и т.д. ОБСЕССИВНАЯ ПСИХИЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ Как проявляется обсессивный ребенок? Это может быть мудрый, излишне мудрый ребенок, не вылезающий

из словарей или бесконечно играющий в конструктор, свои коллекции бабочек или спичечных коробков, среди которых как порядок, так и беспорядок оказывается омертвляющим и поглощающим. Рассудительный, дискутирующий и резонерствующий, он одновременно удовлетворяет и раздражает родителей, для которых интеллектуальные ценности имеют большое значение (потому что сами интеллектуалы или хотели бы ими быть). Раздражает и другое: игра в слова, страстные молитвы, навязчивые и абсурдные мании в туалете, игре, прогулках и укладывании спать. Все это кажется еще более абсурдным, так как неизвестно, на самом ли деле ребенок придерживается своих ритуалов или пытается их изменить, но в этот момент появляется тревога.

366 КЛИНИКА а) Клинический обзор. Обсессивная организация может иметь у ребенка множественные значения.

Сначала она может быть нормальной стадией развития и способом адаптации ребенка к школе. Тогда речь идет только о ритуализации существования, умеренном дистанцировании от влечения и аффекта, доброкачественной интеллектуализации.

Обсессивная организация является способом выхода не только из банального детского невроза, но и из некоторых тяжелых фобий, некоторых предпсихозов или дизгармоний раннего детства (леченных или нет), вторично восполняемых ценой значительного торможения, ограничения аффектов и активности — более или менее устойчивой невротизацией, которую не стоит недооценивать.

Но эта организация далека от завершения своего развития, она может быть началом некоторых психозов, в латентной фазе имеющих обсессив-ную симптоматику, которая представляет собой последнюю, но часто удачную защиту против расчленения. Два типа симптомов: с одной стороны, странные и навязчивые ритуалы, затрагивающие всю семью, абсурдные коллекции, голосовые тики; с другой — фобии, насыщенные тревогой (агорафобии, фобии, касающиеся своего тела и его функций). Клиническая картина, даже если она навязчива в минимальной степени, с отсутствующей или нейтрализованной тревогой, может означать начало невротической эволюции. Но типичный обсессивный невроз не возникает ранее десяти лет. Как правило, он появляется в период латентной фазы и носит обсессивный характер, являющийся акцентуацией и фиксацией ранее упоминавшейся преходящей и физиологически обсессив-ной организации. Наблюдателю кажется, что обсессивная организация имеет две противоречивые, объединенные у ребенка стороны: она всегда колеблется между тревогой и отрицанием тревоги, между импульсивностью и совладанием, между неряшливостью и чистоплотностью, порядком и беспорядком, между рациональной мыслью и магическим всесилием.

б) Значение обсессивной организации. Она может проявляться лишь через изучение воспитательных «методов» и социальных и школьных идеалов. Действительно, как показали Лебовичи и Дяткин [108], воспитание маленького ребенка имеет целью обучение ритуалам (питание, чистота, правила мочеиспускания и дефекации). Чтобы снискать любовь родителей, ребенок подчиняется этим ритуалам, интериоризиру-ет их. Он также может использовать их агрессивным способом. Наконец, с целью овладения и защиты он вырабатывает другие ритуалы (определенные повторяющиеся игры, аналогичные игре с катушкой). Он создает свое понятие времени. Отметим в заключение, что большая часть педагогических методов оценивает интеллект по способу мышления, явля-

ющемуся в большей или меньшей степени обсессивным мышлением, к изучению которого мы теперь переходим.

в) Обсессивное мышление. Перечислим кратко его характеристики: фрагментация мира на его абстрактные элементы, придание большого значения репрезентативным и визуальным аспектам, установление дистанции с объектом, аффектом и влечением. То есть изоляция. Мышление обсессивного ребенка очень похоже на «операциональное мышление» взрослых психосоматических пациентов. Это мышление разворачивается не просто в геометрическом пространстве и времени, а в отделенных друг от друга, параллельных и почти эквивалентных пространствах (в то время как опыт, в большей степени инвестированный в либидинозном плане, развертывается в пространстве-времени, являющемся единым, взаимопроникающим). Можно вспомнить по этому поводу ретроактивную аннуляцию, являющуюся, по сути, способом овладения прошлым, магическим подтверждением невозможной обратимости времени. Всегда между строк можно обнаружить это желание овладения, всемогущества: управление взглядом (который создает дистанцию, избегает контакта). Тревожный вопрос о теле, о его содержимом (характерный для ребенка) приводит к формированию очень механистичного образа своего тела. Метапсихология. Известно, что 3. Фрейд [79] настаивал на достаточно раннем созревании Я (по сравнению с влечениями) у обсессивных личностей: клинически это кажется очевидным для такого раннего и разумного ребенка.

Тревога проявляется не всегда, поскольку обсессивная личность структурирует себя именно таким образом, чтобы избегать, изолировать, вытеснять эту тревогу. Но если удается ее уловить, то она проявляется в двух формах: тревога перед строгим Сверх-Я, осуждающим влечения, и тревога утраты объекта, страх потери управления этим объектом как управлением крайне амбивалентными влечениями. Отсюда колебание между желанием разрушения и желанием созидания, колебание между сдерживаемой активностью и пассивностью (гомосексуальный оттенок которой особенно очевиден у ребенка). Сознательный фантазм занимает мало места, ребенок отвергает фантазии, волшебные сказки, отрицает, что у него могут быть мечты.

Таким образом, вся организация кажется структурированной как более или менее устойчивый компромисс (напомним вслед за Руаром пример ритуала — компромисса между овладением и подчинением, принятием и отвержением принуждения). То, что мы назвали обсессивным мышлением, хорошо показывает, что мышление сверхзагружено по сравнению с другими секторами, в особенности по сравнению с действием (отсюда подавление действия, непрерывные сомнения, затруднения начала действия, аннуляция действий и т.д.).

368

КЛИНИКА ПСИХОТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ

Введение. В этой главе будут рассмотрены общие проблемы, которые характерны для детской психотерапии, только в качестве информации, без обсуждения проблемы техники как таковой.

■ Необходимые условия. К 1930 году, к моменту возникновения детского психоанализа, возник спор о существовании аналитического процесса у ребенка. Анна Фрейд отвечала на этот вопрос отрицательно и утверждала, что необходима достаточно длительная подготовительная фаза для установления переноса, фаза, во время которой терапевт не является абсолютно нейтральным — то, что она с упреком характеризовала как «технику соблазнения». М. Кляйн, напротив, утверждала, что перенос может устанавливаться с первой встречи, благодаря непосредственной и глубокой интерпретации скрытого содержимого речи и игры ребенка. С того времени две позиции частично сблизились и существование процесса и переноса более не отрицается с учетом его специфики.

Возраст ребенка, его речевой уровень делают материал, предоставляемый ребенком, очень отличающимся от материала, предоставляемого взрослым, чистого и обязательно вербального: опосредствование игрой, куклами, маленькими солдатиками, марионетками, рисунком, как правило, необходимо, но куда менее продолжительно, чем это полагают. Важно, чтобы терапевт сам отвечал как можно меньше своим поведением на поведение ребенка (за исключением определенных случаев), чтобы он анализировал постоянно для себя самого нижележащие неосознаваемые фантазмы и уровень переноса так, чтобы в случае необходимости сделать вербальные интерпретации на языке, доступном ребенку. Особенно наглядный пример такой техники и ее результатов дает книга Дяткина и Симона «Ранний психоанализ» [52]. Мы остановимся на том моменте, где они говорят о процессе лечения ребенка. Для них тревога ребенка является следствием противоречия между парциальными влечениями, первичной идентификации, с одной стороны, и желанием обладания и вторичной идентификацией — с другой. Любое вмешательство должно быть направлено на это противоречие (а не сосредоточиваться на архаичном или эдиповском материале) и быстро модифицировать трансфер.

Эти интервенции, сделанные в текущий момент, экономически воздействуют на точки фиксаций и конфликтов инстанции, на деятельность Я, которую можно загружать удовольствием от новых способов функционирования, даже если они не закреплены в прошлом. Лечение будет закончено только тогда, когда изменения, наблюдающиеся терапевтом в рамках сеанса, переместятся в реальную жизнь. Трудность такого лечения состоит не только в его проведении, но и в оценке результата: впро-

КЛИНИКА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

369

чем, некоторые клиницисты как с исследовательской целью, так и для оценки состояния до, во время и после лечения используют индекс Hampstead Clinic, разработанный Болландом и Сандлером [28], неудачно переведенный как Психоанализ двухлетнего ребенка. (Этот психоанализ на самом деле является лишь иллюстрацией данного индекса.)

■ Различные формы. Психоанализ ребенка в той идеальной форме, в какой мы его только что описали, является длительной, тяжелой и дорогостоящей процедурой. Попытаемся составить перечень других психотерапевтических направлений.

Формы, ориентированные только на ребенка: психотерапия или па-рапсихотерапия.

—При длительном лечении можно, кроме классического анализа, применять индивидуальную аналитическую психодраму (Лебовичи) с несколькими терапевтами. Основные показания — психоз или дисгармонии развития ребенка.

—При кратковременном лечении, кроме аналитически ориентированной психотерапии ребенка, ■ и главным образом подростка (активные методы анализа на основании конфликтов и идентификации, разработанные П. Малем), терапевтическая консультация (предложенная Виннико-том), где через всякого рода каракули, рисунки и пр. проясняются базовые конфликты и «мечты».

—Инструментальное переобучение на уровне языка и на уровне тела (в том числе релаксация) часто становится «замаскированной» психотерапией начиная с того момента, когда оно сосредоточивается на аспекте, касающемся отношений, и осуществляется достаточно восприимчивыми, имеющими соответствующее образование и контролируемыми специалистами.

Варианты, направленные на отношения мать—ребенок, родители— дети или воспитатели—дети.

—Состояние при психосоматических нарушениях раннего возраста могут в целом улучшаться после серий бесед с родителями. Таким же образом психотерапия раннего возраста в той форме, в какой она была систематизирована Малем и А. Думик, происходит в присутствии матери, принимающей в этом участие

[119].

—Все краткосрочные методы психотерапии, изложенные, в частности, в недавнем обзоре Крамера, применяются как к родителям, так и к детям ([43]).

—Группы обсуждения случаев, центрированные на отношении воспитатель—ребенок или взрослые—дети и объединяющие либо врачей-терапевтов, педиатров, либо воспитателей (или преподавателей), представляют собой чрезвычайно ценный опосредствующий инструмент, за-

370

КЛИНИКА служивающий того, чтобы быть обобщенным, так как они позволяют не только предупреждать вредное для

ребенка негативное отношение, но и регулировать некоторые конфликты прежде, чем они становятся повторяющимися. Подобные группы должны всегда собираться вне стен учреждения и вестись лицом, не работающим в нем.

Подобные терапевтические группы могут также включать самих родителей.

—Семейная психотерапия: очень модное течение, направленное на болезненную группу целиком. В ней часто используют разнородные понятия, заимствованные из теории коммуникации, психоанализа и антипсихиатрии (см.: Хошман [92]).

Варианты, ориентированные на сами учреждения.

—Институциональная психотерапия: мы хотели бы разоблачить теоретический и технический мираж, который она собой представляет. В действительности нам кажется чрезвычайно опасным использовать в институциональной области понятия и методы аналитического лечения и диалогические отношения, лежащие вне этой области.

—Пирамидные и моноцентрические учреясдения, вдохновленные психоаналитическими идеями: это, в частности, относится к ортогенетической чикагской школе, созданной Беттельгеймом ценой постоянного присутствия на всех планах (руководство учреждением, контроль лечения, осуществляемый самими воспитательницами, обсуждение случаев, обучение персонала и т.д.). Непонятно, как транспортировать такую схему и приумножать такие учреждения, если не найти сотен Беттельгеймов...

—Учреждения, где психоаналитик со стороны присутствует как консультант и контролер (см.: Рекамье

[140]).

Терапевтические сообщества, устроенные но схеме Вудбери, где группа воспитателей и воспитанников вместе анализирует ситуацию и принимает коллегиальное решение. Это представляется приемлемым только в учреждениях для подростков с достаточным уровнем умственного развития (Люстен [117]).

■ Заключение. Каково место, занимаемое психотерапией в детской клинике? На самом деле гораздо менее значительное, чем можно предположить, особенно если под психотерапией понимать психоанализ или аналитическую психотерапию. Эти методы имеют относительно ограниченные (в структурном плане) показания и требуют соблюдения всех благоприятных условий (постоянство и стабильность семейной среды; отсутствие вредных негативных установок у родителей, яростно отвергающих анализ их ребенка; присутствие достаточно образованного терапевта).

Однако довольно часто в учреждениях, как и во многих семьях, культивируется магическая вера (реально очень агрессивная) во всемогуще-