3 курс / Патологическая физиология / Основы общей патологии

нефротическом синдроме антитромбин III теряется с мочой, что также создает снижение тромборезистентности сосудов. Мигрирующий тромбофлебит поверхностных вен наблюдается при синдроме Труссо. Этот французский психиатр страдал раком поджелудочной железы и описал это паранеопластическое явление на собственном трагическом опыте.

Опухолевые клетки вырабатывают тромбогенный муцин, влияют на продукцию сосудами ингибитора и активатора фибринолиза, а также заставляют иммунную систему наводнять организм цитокинами, снижающими [250] тромборезистентность эндотелия, активирующими продукцию им молекул клеточной адгезии. Следствием этого и является данный, не специфический по отношению к какой-либо злокачественной опухоли, мигрирующий тромбофлебит, который может сопровождать любые распространенные и поздние стадии рака. При некоторых состояниях, например, гигантской кавернозной гемангиоме

(синдром Казабаха-Мерритта) тромбоз возникает из за утраты такого компонента тромборезистентности сосудов, как гладкость эндотелия.

КЛЕТОЧНОЕ ЗВЕНО ГЕМОСТАЗА И АНТИГЕМОСТАЗА

Тромбоциты представляют главный компонент клеточного гемостаза. Но его механизмы не сосредоточены в одних лишь кровяных пластинках. Э. Ф. Люшер подчёркивает важную роль лейкоцитов в тромбообразовании и тромболизисе (1987). Определённые гемостатические функции присущи и красным кровяным тельцам.

Основная задача клеточного звена гемостаза — формирование агглютинационной части тромба, которая осуществляет первичную остановку кровотечения и, будучи отрицательно заряжена, служит адсорбционной поверхностью для активации и сборки элементов системы фибринообразования. Кроме того, клеточные участники тромбогенеза выделяют факторы, непосредственно способствующие сосудистому спазму и ускоряющие коагуляцию.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

По своей микроанатомии и функции, тромбоцит представляет собой, по выражению A. А. Кубатиева (1994), «пулю, нацеленную на деэндотелизироваиный участок сосуда». [251]

Тромбоцит окружён мембраной, имеющей мощный слой поверхностных гликопротеидов, необходимых для его гемостатических функций. Эта мембрана отличается также высокой активностью ферментов арахидонового каскада, вырабатывающих тромбоксаны (см. выше, раздел «Повреждение плазматической мембраны»). Уникальной является коллекция поверхностных рецепторов биологически активных веществ, которой располагает тромбоцит. А. и И. Сент-Иваньи образно сравнили эти форменные элементы с циркулирующими нервными окончаниями (1985), имея в виду, что на их поверхности имеются рецепторы к большинству нейротрансмиттеров, вазопрессину и другим пептидным гормонам и лаже бензодиазепину, а в их цитоплазме — запасы ряда медиаторов и активная моноаминооксидаза. Количество рецепторов на тромбоцитарной поверхности, в частности, при маниакально- депрессивном психозе и шизофрении, претерпевает изменения, абсолютно аналогичные колебаниям их количества на мембранах нейронов ЦНС. А. Вирц-Джастис использовал кровяные пластинки, как материал для соответствующих тестов, прогнозирующих фазовые изменения психики у больных. Панель иммунных рецепторов (антигены 1 класса ГКГС, рецепторы иммуноглобулинов G — FcγRII и низкоаффинные рецепторы для IgE—FcεRII, он же CD23) делает эти «маленькие но удаленькие» форменные элементы участниками иммунных реакций, в том числе, аллергических. Тромбоцит умеет даже фагоцитировать (см. ниже раздел «Фагоцитоз»).

Под мембраной располагается цитоплазма, содержащая в наружном слое, гиаломере развитые элементы цитоскелета (среди них отметим сократительные белки, инструмент ретракции тромбов и сгустков крови и тубулярную систему — аналог саркоплазматического ретикулюма скелетных мышц), а во внутренней зоне — грануломере — обнаруживаются митохондрии, а также 4 типа содержащих медиаторы гранул, среди которых наиболее важны плотные тельца и α-гранулы.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

«Молекулы клеточной адгезии») — гликопротеин GpIa-IIa. Дополнительной точкой опоры при стыковке служит со стороны сосуда vWF, связанный с местным коллагеном и фибронектином (см. выше), а со стороны тромбоцита — гликопротеин GpIbIx (CD42). Это взаимодействие активирует тромбоцит. Дополнительная фиксация осуществляется путем образования мостика из тромбоцитарного рецептора CD51 и васкулярного белка витронектина (см. рис. 60). Мембранные фосфолипазы и циклооксигеназа формируют тромбоксан А2, усиливающий спазм сосудов, адгезию и активацию тромбоцитов через снижение уровня тромбоцитарного цАМФ, а затем возникает фактор активации тромбоцитов (см. с. 244), промотор дальнейших тромбоцитарных функций. Фосфатидилинозитоловые посредники и протеинкиназа С обеспечивают сокращение цитоскелета тромбоцитов, форма пластинок меняется, они распластываются и образуют тромбогенный «псевдоэндотелий» на месте дефекта.

Рис. 60. Механизмы адгезии (слева) и агрегации (справа). Объяснения в текст

Параллельно важные события идут в цитоплазме. Цитоскелет подтягивает гранулы к наружной мембране, исчезает деление на гиаломер и грануломер, нарастает концентрация цитоплазматического кальция и консистенция цитоплазмы делается

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

моноцит и эндотелий. Лейкоциты в составе белого тромба выделяют протеазы, способствующие усилению сродства цитоадгезиновых рецепторов и дополнительной активации (в ряде случаев — инактивации) факторов свёртывания, а также синтезируют большие количества фактора активации тромбоцитов (здесь ведущая роль принадлежит базофилам).

Классическая модель тромбообразования постулировала освобождение тромбоцитами специального кровяного аналога тканевого тромбопластина. Теперь эти взгляды пересмотрены, так как стало ясно, что тромбоциты не синтезируют, не накапливают и не адсорбируют белковой части тканевого тромбопластина. Образно говоря, система гемостаза не сосредоточивает всю ответственность на одном участнике процесса, так как у тромбоцита более чем длинный список обязанностей и без этого. Кровяные пластинки имеют лишь мембранный фосфолипидный комплекс, способный осуществлять в отношении факторов внутреннего каскада коагуляции функцию сборки — тромбоцитарный фактор 3, ускоряющий образование тромбина, но не абсолютно необходимый для этого процесса.

Поверхностные фосфолипиды тромбоцитов, лейкоцитов и даже эритроцитов (эритроцитин А. Квика, 1960) равно осуществляют связывание растворимых факторов свёртывания и способствуют привязке процесса фибринообразования к поверхности тромба. При активации клеток их поверхность обедняется сфингомиелином и обогащается фосфатидилхолином. Этот процесс и является молекулярным эквивалентом гипотетического «выделения кровяного тромбопластина». Таким образом, важный результат агрегации — создание фосфолипидно-гликопротеидного ложа для быстрейшего фибринообразования.

Когда тромб сформирован, функции тромбоцитов не исчерпаны.

В течение первых 20-60 мин. объём тромба или сгустка сильно уменьшается и он отжимает сыворотку, лишённую тромбоцитов и большинства факторов коагуляции и неспособную к фибринообразованию, а сам становится более прочным и, так сказать, менее обтурирующим. Этот важный биомеханический

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

перерождение костного мозга. В патогенезе этого предлейкемического заболевания важную роль играет и избыток тромбоцитарного фактора 4 то есть ингибитора коллагеназ.

Факторы роста тромбоцитов участвуют в пенистой трансформации клеток сосудистой стенки при атерогенезе, так как их выброс стимулируется атерогенными липопротеидами.

Обзор функций клеточного звена был бы односторонним без краткой характеристики их участия в антигемостатических механизмах.

Тромбоциты выделяют ряд антигемостатических факторов:

•антитромбин III

•протеин S

•протеин С

Действие этих факторов рассматривалось в предыдущем разделе. Антикоагулянтным действием обладают также:

•Сфингомиелин тромбоцитарных мембран (А. А. Маркосян, 1966).

•Кофакторы урокиназы и стрептокиназы. способствующие переходу плазминогена в плазмин, а также активатор плазминогена

(У. Рейд, 1964).

Лейкоциты, в частности, макрофаги — важные источники плазминогена (Э. Ф. Люшер, 1987). Лизосомальные ферменты тромбоцитов и лейкоцитов участвуют в активации фибринолиза. По данным П. Мишера и Р. Херманна (1965) лейкоциты обладают и своим, отличающим» от плазмина фибринолитическим агентом. Фагоцитоз элементов тромба лейкоцитами, опосредованный в качестве опсонинов фибронектином и аутоантителами к клеткам тромба, служит основным механизмом рассасывания тромбов. Моноциты участвуют в продукции фактора ангиогенеза, ответственного вместе с тромбоцитарными факторами роста за

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/