3 курс / Патологическая физиология / Основы общей патологии

свидетель, маркирующий эти процессы. Синтез VIII-vWF стимулируется вазопрессином, в связи с чем гипервазопрессинемия, создающаяся при экстремальных состояниях, повреждениях и стрессе увеличивает тромбогенный потенциал сосудов. Предполагается, что это имеет значение для индукции ДВС- синдрома при шоке. З. З. Петрищев (1994) указывает, что VIII-vWF как агент адгезии и агрегации, особенно активен при больших скоростях сдвига в потоке крови, которые наблюдаются именно в микроциркуляторном русле. [244] Сосудистая стенка содержит также дополнительный фиксатор для тромбоцитов — белок

витронектин.

3.Проакцелерин (V фактор свёртывания) — синтезируется не только сосудистой стенкой, но и печенью. В обоих случаях этим занимаются, в основном, макрофаги. Данный фактор, образуя комплекс с активным X фактором и фосфолипидами из состава тромбопластина, ускоряет переход протромбина в тромбин. Тромбин может аутокаталитически усиливать этот процесс. При дефиците этого фактора развивается парагемофилия, протекающая как коагулопатия. Проакцелерин по структуре очень похож на фактор VIII-C и, подобно ему, служит предшественником кофактора в системе коагуляции.

4.Рецепторы активированных плазменных факторов свёртывания — IX и X экспрессируются повреждённой сосудистой стенкой и способствуют сборке факторов коагуляции.

5.Тромбоксан А2 в сосудах формируется, главным образом, гладкими миоцитами. Вместе с простагландином F2α , способствует спазму сосудов и агрегации тромбоцитов. Подробнее рассматривается ниже как медиатор воспаления.

6.Фактор активации тромбоцитов (1 -О-алкил-2-ацетил-sn-

глицерил-3-фосфорилхолин). В сосудах и около них выделяется эндотелием, макрофагами и тучными клетками. Еще более значительно его образование клетками крови.

Это мощный активатор адгезии и агрегации тромбоцитов, он способствует экспрессии кровяными пластинками поверхностных прокоагулянтов и проагрегантов, но, по-видимому, сам не

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Возможны и другие причины вазопатий:

Системный иммунопатологический васкулит микрососудов вызывает понижение антигеморрагической резистентности их стенок за счёт действия протеолитических ферментов, активируемых при воспалении, вызванном:

•Депозитами иммунных комплексов,[245]

•Прямой цитотоксической реакцией против компонентов сосудистой стенки,

•Клеточно-опосредованной цитотоксичностью и гранулематозными процессами. Ферменты разрушают тромбогенные белки сосуда и повышают его порозность. Более подробную характеристику этих иммунопатологических механизмов можно найти в разделе «Аллергия».

Примерами иммунопатологических васкулитов могут служить:

•Болезнь Шёнляйн-Геноха (преобладает иммунокомплексный процесс, который вызван IgA, возможно, со свойствами ревматоидных факторов, в результате провокации экзогенными антигенами, среди которых отмечают некоторые штаммы стрептококка и пищевые антигены).!Депозиты иммунных комплексов содержат пропердин и другие факторы комплемента. Поражаются микрососуды кожи, желудочно-кишечного тракта, суставов и, почти у 15% наиболее тяжелых больных — сосуды почечных клубочков, что ведёт к гломерулонефриту. Болезнь характерна для лиц с аллергическими реакциями (см. ниже раздел «Иммунный ответ, аллергия, аутоиммунитет).

•Васкулиты при системных аутоиммунных заболеваниях с неорганоспецифическими аутоантителами (особенно, при системной красной волчанке и ревматоидном артрите, реже при склеродермии и синдроме Шёгрена). Геморрагический синдром при этих поражениях может отличаться от классической вазопатии, так как вклад в его развитие вносят не только иммунные комплексы с участием несосудистых антигенов, но и аутоантитела к факторам коагуляции (например к фосфолипидам из состава тромбопластина

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

атеросклероза (см. также раздел «...Молекулы клеточной адгезии»).

Третья важная причина вазопатий — инфекционый васкулит. Геморрагическим синдромом сопровождаются инфекции эндотелиотропными возбудителями — грипп, корь, риккетсиозы, в частности, возвратный тиф и пятнистая лихорадка Скалистых гор. Прямое поражение сосудистой стенки вызывают некоторые грибы (при гистоплазмозе, аспергиллёзе, мукор-микозе).

Вазопатия может возникнуть и без васкулита или коллагенопатии. В этом случае причиной недостаточности функций сосудистого звена гемостаза может выступать амилоидоз (пораженные сосуды не могут эффективно спазмировать) или врождённая структурная аномалия сосудистой стенки.

Примером является болезнь Рендю-Ослера-Вебера, аутосомно- доминантная наследственная системная геморрагическая телеангиактазия. Поражаются капилляры кожи и слизистых оболочек, возникают множественные аневризмы. Имеются прогрессирующие с возрастом проявления вазопатии. Своеобразными чертами болезни являются гиперсеротонинемия и отчётливое сцепление с нулевой группой крови.

При первичных вазопатиях тесты, отражающие функции тромбоцитов и системы фибрина нормальны (см. табл. 9). Наблюдаются петехии и экхимозы при так называемых эндотелиальных пробах — дозированном механическом воздействии на кожные сосуды с последующим подсчётом числа индуцированных микрокровоизлияний (пробы жгута, щипка, молоточка и ф д.). Наиболее стандартизированной по своим параметрам воздействия является эндотелиальная баночная проба В. А.. Вальдмана (1935).

Следует отметить, что регенерация сосудов контролируется тромбоцитарными факторами роста (см. ниже в этом разделе и в главе «Патофизиология воспаления», раздел «Патогенез пролиферации и воссоздания структуры ткани»). Поэтому, если имеются существенные хронические тромбоцитопении — функция сосудистого звена гемостаза тоже становится недостаточной, так как репарация сосудов нарушается, их клетки медленно

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

который имеет смешанное происхождение депонируется и синтезируется в эндотелии, откуда освобождается норадреналином, кроме того может возникать в печени и мегакариоцитах). Комплекс белков C-S на поверхности эндотелия или тромба лизирует активные Va и VIIIa факторы и ингибирует коагуляцию (рис. 59).

Рис. 59. Антитромботические белки и их функции.

Гепарин и хондроитинсульфаты (гепаран-сульфат и дерматансульфат) вырабатываются околокапиллярными тучными клетками. Они связывают неферментативный белок антитромбин III, также формируемый, в значительной степени, в эндотелии, а комплекс этих факторов проявляет высокую тромбинсвязывающую активность — в 2000 раз более сильную, чем каждый из его компонентов, по отдельности. Это позволяет быстро улавливать и устранять из плазмы тромбин, а также факторы коагуляции XII — IX, отделившиеся от поверхности сосуда или тромба, на которых идёт тромбогенез, поддерживая тем самым локальность процесса тромбообразования. Особенно богаты гепаринпродуцирующими клетками перикапиллярные зоны в печени и лёгких, где велик риск тромбоэмболии. Гепарин активирует на поверхности эндотелия

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В патологии нередко наблюдаются проявления тромбофилетического синдрома и гиперкоагуляции из-за недостаточно эффективной работы связанных с сосудистой стенкой антигемостатических механизмов. Примеров геморрагических состояний из- за избыточной функции описанных механизмов гораздо меньше. Одним из них может служить усиление продукции простациклина при уремии, способствующее геморрагическому синдрому при хронической почечной недостаточности.

По-видимому, избыточная тромбогенная активность обладала на определённых этапах эволюции предков человека определённой адаптивной ценностью, поскольку наследственные тромбофилетические состояния очень распространены и обусловлены аутосомно-доминантными мутациями. В несколько облегчённом виде, они проявляются даже у гетерозигот. Проявления различных тромбофилетических [249] состояний формируют клиническую картину тромбоэмболической болезни.

Одно из самых частых тромбофилетических состояний у человека заключается во флеботромбозе глубоких вен нижних конечностей. Установлено, что не менее 50% носителей этого заболевания имеют так называемую точковую лейденскую мутацию гена V фактора коагуляции — замену гуанина на аденин, а следовательно, глицина на аргинин в 506 положении. Это делает акцелерин таких индивидов нечувствительным к инактивации комплексом «тромбомодулин-белок С». В результате сильно снижается способность сосудистой стенки ограничивать фибринообразование. Это особенно проявляется в венах нижних конечностей, где мала выработка простациклина и действует фактор замедления кровотока. Большие тромбы, образуемые в венах ног и тазового сплетения при флеботромбозе, могут быть у половины пораженных абсолютно бессимптомны, лишь иногда проявляясь в виде положительного симптома Гомана — боли в ногах при дорзальной флексии стоп. Коварство этого заболевания в том, что такие рыхлые краевые тромбы, схожие со сгустками, исключительно часто становятся источником тромбоэмболов, ответственных за эмболию лёгочной артерии и другие осложнения. Полагают, что лейденский ген присутствует почти у 5% популяции, превращая флеботромбоз в серьёзнейшую проблему

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/