2. Кровотечения из пищевода

Причины:

- варикозно-расширенные вены пищевода;

- эрозивные и язвенные изменения пищевода;

- разрыв слизистой оболочки пищевода (синдром Маллори-Вейсса) – наблюдается при сильной рвоте (появление свежей крови при повторной рвоте позволяет предположить эту патологию).

Патогенез. Существуют две основные гипотезы причины развития кровотечений в области гастроэзофагеального перехода:

1. Эрозивные изменения варикозных узлов под воздействием кислого гастроэзофагеального рефлюкса. Если эрозии становятся достаточно глубокими, наступает разрыв.

2. Спонтанный разрыв варикозных узлов вследствие чрезмерного напряжения стенки узла, степень повышения портального давления рассматривается как одна из причин разрыва варикозно-расширенных вен пищевода.

Наибольший риск кровотечения приходится на первый год после обнаружения варикозно-расширенных вен пищевода. Частота развития кровотечений коррелирует со следующими эндоскопическими признаками:

- большой размер вариксов;

- наличие «красных знаков» (красные рубцы, вишнево-красные пятна, кровяные кисты);

- наличие желудочных вариксов.

3. Тяжелый цирроз печени (класс С) по классификации Child-Pugh (таблица 18).

Таблица 18

Оценка степени тяжести цирроза по Child-Pugh.

Показатель	Баллы
	1	2	3
Асцит	Нет	Небольшой	Значительный
Энцефалопатия	Нет	I-II ст.	III-IV ст.
Билирубин (мг/дл)	<2,0	2-3	>3,0
Альбумин (мг/л)	>3,5	2,8-3,5	<2,8
Протромбиновый индекс (%)	>70	50-70	<50
Общее количество баллов	Класс
5-6	А
7-9	В
10-15	С

Клинические проявления.

Кровавая рвота тёмно-вишневого цвета – объёмная, может быстро привести к летальному исходу.

Другой вариант кровотечения – повторные эпизоды небольшой по объёму кровопотери, продолжающиеся несколько дней или даже недель.

Симптомы шока – в разной степени выраженности, в зависимости от объёма потерянной крови.

Ухудшение функции печени, нарастание желтухи, асцита, печеночной энцефалопатии и развитие почечной недостаточности.

Диагностика.

Основным методом диагностики локальной причины кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта является эзофагогастродуоденоскопия.

Для контроля эффективности лечения – показатели уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов, ПТИ, глюкозы крови, мочевины, креатинина, электролитов, печеночных проб, при необходимости – газовый состав крови.

Лечение.

Стабилизация гемодинамики (оптимально через катетер в периферической или центральной вене) кристаллоидные и коллоидные растворы, поддерживая гемоглобин на уровне 100 г/л и систолическое АД на минимально допустимых цифрах, избегая трансфузий больших объёмов, т.к. возможно усиление кровотечения.

В лечении коагулопатии используется свежезамороженная плазма и витамин К.

Больным с высоким риском развития инфекционных осложнений проводится антибиотикотерапия.

У больных с циррозом печени ограничить приём белка менее 40 г/сутки, в лечение добавить лактулозу внутрь по 30-50 мл сиропа 2-3 раза в сутки или ректально 300 мл сиропа в 700 мл воды.

Для остановки кровотечения и для предотвращения рецидивов применяются синтетические аналоги соматостатина – октреотид внутривенно капельно непрерывно 1-10 мкг/кг/сутки (не более 1500 мкг/сутки) в течение 48 часов, далее возможно подкожное введение в тех же суточных дозах каждые 8 часов в течение 5-7 дней.

При продолжающемся кровотечении (эрозивно-язвенном или при разрыве слизистой) показано местное лечение – эндоскопическая остановка кровотечения (склеротерапия, лигирование вен, баллонная тампонада зондом Блэкмора). Использование эндоскопических методов гемостаза при диффузных поражениях слизистой оболочки желудка малоэффективно.

Антисекреторные препараты вводят внутривенно (ранитидин 1-1,5 мг/кг каждые 8 часов, фамотидин 1-2 мг/кг каждые 12 часов, омепразол 20-40 мг через 12 часов) в течение 2-10 дней с последующим переходом на пероральный приём в лечебной дозе.

Для предотвращения поздних рецидивов кровотечения используются неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол), в дозах, снижающих частоту пульса в покое на 25 % либо до 55 ударов в минуту (при исходно низком пульсе).

При стабилизации состояния – решение вопроса о хирургической коррекции давления в системе портальной вены (при портальной гипертензии) или оперативное лечение варикозных вен пищевода (чрезвенозное внутрипечёночное портокавальное шунтирование – TIPS, эндоскопическая склерозирующая терапия), пересадки печени.