6 курс / Неонатология / Неонатология_Н_П_Шабалов_7_е_издание_Том_2_2020

образование в брюшной полости, олигоили анурия, любые патологические показатели, обнаруженные при анализах мочи.

Двусторонняя агенезия почек (частота 1:30 000) часто сочетается с гипоплазией легких и лицом Потер (широкая переносица, эпикант, «нос попугая», мягкие, без хрящевой основы, низко посаженные уши без завитков и трагуса, западающий подбородок), другими пороками развития (позвоночника и др.).

Односторонняя агенезия почки (частота 1:500-800) часто вообще не распознается, так как вторая почка полностью обеспечивает нормальную функцию.

Гипопластическая дисплазия почек выявляется чаще во втором десятилетии жизни ребенка.

Кистозная дисплазия может быть диагностирована в период новорожденно-сти. Аутосомно-рецессивно наследуемая детская форма (ген - на хромосоме 6р21.1-р12) встречается с частотой 1:40 000, аутосомно-доминантно наследуемая взрослая форма - с частотой 1:100 000 (ген - на хромосоме 16р13.3-р13.12), гетерозиготные носители - 1:20010 000. При детском поликистозе перинатального типа дилатировано 90% канальцев и характерно маловодие (олигоги-дроамнион) у матери, с рождения выявляется олигурия, пальпируются увеличенные бугристые почки, отмечается увеличение размеров живота, нередко дыхательные расстройства из-за гипоплазии легких. Иногда поликистоз почек сочетается с поликистозом печени, однако в период новорожденности эта по-ликистозная болезнь проявляется редко. ОПН развивается обычно вскоре после рождения. При неонатальном варианте дилатировано 60% канальцев и ХПН развивается в конце периода новорожденности. Прогноз без трансплантации почки - неблагоприятный.

Описаны формы поликистозного фиброза печени, поджелудочной железы и метаплазии хрящей (Ivemark-синдром), полидактилией, гипогонадизмом, дегенерацией сетчатки, тучностью и задержкой умственного развития (Bardet-Bieldt-синдром) и др.

Клиническое течение поликистоза взрослого типа более благоприятно.

Prune-belly-синдром (синдром «сливового живота») - одноили двустороннее отсутствие мышц передней брюшной стенки - встречается с частотой 1:40 000. Наследование - аутосомно-доминантное. Γен локализован на хромосоме 8q. Строение почек и их функции могут быть как нормальными, так и сильно поврежденными (дисплазия почек, уретерогидронефроз, расширение и извитость мочеточников, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, низкая фильтрационная способность почек и др.). Другие проявления: ямка перед козелком ушей, расщелина нёба, атрезия слезных каналов.

Олигомеганефрония - сниженное количество нефронов в почках (вместо 1 млн - 100 и менее нефронов в почке, но гипертрофированных). Как правило,

дети имеют низкую массу при рождении. Чаще болеют мальчики (3:1). Клинически проявляется в первые месяцы жизни лихорадкой, рвотой, дегидратацией. В моче - умеренная протеинурия, микрогематурия. К концу года появляются тубулярные дисфункции. При развитии гипертензии начинает прогрессировать почечная недостаточность.

22.2. ГЛОМЕРУЛОПАТИИ И РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИИ КАНАЛЬЦЕВ У НОВОРОЖДЕННЫХ

B.S. Кaplan (1998) приводит следующую группировку гломерулопатий (табл. 22.2).

Таблица 22.2. Гломерулопатии и расстройства функции канальцев у новорожденных

(Kaplan B.S., 1998)

синдромом финского типа выявила NPHS1 мутацию генов, кодирующих подоцитарные белки. Мальчики и девочки поражаются с одинаковой частотой. У матери во время беременности часто отмечаются большая отечная плацента (более 25% массы плода), токсикоз во второй половине беременности, преждевременные роды. Плацента может составлять 40% и более массы ребенка при рождении. В семьях в анамнезе могут быть смерти в перинатальном периоде.

Клиническая картина. Дети часто недоношенные или у них наблюдается ЗВУР. Отеки при рождении имеются у 26%, в течение 1-й недели - у 52% детей, и у 100% - в первые 2 мес жизни. Характерен асцит. Протеинурия высокоселективная - альбуминурия (хотя нередко в моче есть также IgG, транс-феррин и другие белки); при рождении ее выявляют у 19% больных, в течение 1-го месяца жизни - у 71% и до 2-месячного возраста - у 100% (Huttunen N.P., 1976). Протеинурия - тяжелая и может доходить до 2 г/м2 и более в сутки. Отмечается микрогематурия, может быть глюкозурия, генерализованная ами-ноацидурия. Альбумин сыворотки крови - менее 10 г/л, гиперхолестерине-мия. Возможно развитие клинической картины гипотиреоидизма; уровень тироксина низкий, а ТТГ - нормальный. Почки при УЗИ симметрично увеличены.

Антенатальную диагностику врожденного нефротического синдрома финского типа проводят на основании определения α-фетопротеина в амниотической

жидкости и сыворотке крови беременной - повышение уровня α-фетопротеина в околоплодных водах в III триместре и у матери в плазме является показанием к генетической антенатальной диагностике с помощью методов молекулярной генетики. Диагноз пытаются подтвердить биопсией, но характерных изменений нет. Наиболее часто с 3-6 мес жизни выявляют микрокистозную дилатацию канальцев. Если в биоптате находят диффузный мезангиальный склероз или мезангиопролиферативный гломерулонефрит, то клинически это может совпадать с финским типом гломерулонефрита, и у этих детей иногда наблюдается ремиссия в возрасте 1-2 лет и выздоровление.

Дифференциальную диагностику следует проводить с диффузным мезенги-альным склерозом - аутосомно-рецессивным стероид-резистентным нефро-тическим синдромом (вызван дефектом подоцина), синдромами Дениса-Дра-ша (сочетание с псевдогермафродитизмом), Galloway-Mowat и Пирсона.

Лечение только поддерживающее. При массивных отеках внутривенно вводят альбумин, при гипотиреоидизме назначают L-тироксин. При азотемии показан диализ. Больные с финским типом нефротического синдрома не реагируют на кортикостероиды и цитостатики. B первый год медленно прогрессируют уремия, гипертензия, рецидивируют инфекции. Единственный высокоэффективный метод лечения - трансплантация почки, но ее осуществляют, когда вес ребенка достигнет 10 кг. Предпринимают попытки улучшить выживаемость до трансплантации почки на фоне диализа одноили двусторонней нефрэктомией в сочетании или без с назначением комбинации капропри-ла и индометацина.

Синдром Пирсона характеризуется сочетанием врожденного нефротического синдрома и аномалий органа зрения (узкие не реагирующие на свет и атропин зрачки, аномалии хрусталика, атрофия цилиарных мышц, изменения роговицы и сетчатки). B течение периода новорожденности или в возрасте первых месяцев жизни развивается терминальная почечная недостаточность. B 2004 г. M. Zenker и соавт. обнаружили у таких больных гомозиготные мутации на хромосоме 3р21 гена LAMB2, приводящие к полному отсутствию одного из основных компонентов базальных мембран - ламина (отсутствовал β2-ламин). Описаны больные с генетическим дефектом в том же гене, но с более легким течением нефротического синдрома и появлением почечной недостаточности на втором году жизни и позже.

- ибупрофен, аминогликозиды, амфотерицин В, ванкомицин, рифамипицин, цефалоспорины I поколения, са-луретики, ацикловир; особенно при сочетанной терапии ими), реже - миогло-бин-гемаглобинурии, как следствие вирусного поражения. Важным фактором для развития интерстициального нефрита может быть наличие предшествующей

функциональной неполноценности почки или элементов дисплазии в почечной ткани.

Причиной интерстициального нефрита могут быть также врожденный сифилис, токсоплазмоз. Обычно повреждения почек при этом менее выражены, чем повреждения других органов, но анализы мочи показывают стойкую микрогематурию.

Наиболее часто интерстициальный нефрит возникает на фоне СДР: гипоксия вызывает нарушение почечного кровообращения, повышение проницаемости почечных сосудов и интерстициальный отек.

Морфологически для интерстициального нефрита характерны некрозы сосочков и признаки гипоксии коркового вещества почек и нефрокальциноз - мозгового. Клеточная инфильтрация интерстиция лейкоцитами может носить фокальный или диффузный характер. B клубочках наблюдается минимальная или умеренно выраженная мезангиальная пролиферация. При интерстициаль-ном нефрите вирусного генеза выявляется геморрагический некроз паренхимы вокруг сосудов, периваскулярный отек, лимфоидная инфильтрация, наряду с выраженной дистрофией эпителия проксимальных канальцев нефрокальциноз.

Интерстициальный нефрит у новорожденных часто не диагностируют, ибо его клинические проявления нередко «теряются» на фоне тяжелого течения патологического процесса, приведшего к нему. B большинстве случаев прекращение воздействия повреждающих факторов приводит к ликвидации абак-териального воспаления в почечной ткани.

Клиническая картина интерстициального нефрита мало манифестна. На фоне клинических признаков гипоксии появляется изолированный мочевой синдром в виде гематурии, умеренной протеинурии (0,033-0,99?), гипостенурии, преимущественно мононуклеарной лейкоцитурии. Могут быть скрытые отеки, о чем свидетельствует чрезмерная прибавка массы тела.

Диагностика. При УЗИ обнаруживают увеличение размеров почек. Исследование функционального состояния почек часто позволяет выявить тубуляр-ные нарушения. Снижены секреторная и экскреторная функции канальцев: осмотическая плотность мочи - в пределах 50-100 мосм/л, титруемая кислотность снижена, уменьшена экскреция аммиака, нередко повышено выведение натрия и калия. При тяжелом течении быстро наступает анурия с последующим развитием типичной картины ОПН.

Лечение интерстициального нефрита должно предусматривать воздействие на этиологический фактор с целью прекращения его влияния на почечную ткань и мероприятия по уменьшению степени повреждения почек и улучшению их функции. Назначают внутрь антиоксиданты, антиагреганты и анти-склерозирующие препараты. B остром периоде заболевания иногда в качестве противовоспалительного средства и с целью предупреждения склероза возможно назначение преднизолона в дозе 0,5 мг/кг в сутки.

При отсутствии реакции на диуретики применение их должно быть ограничено. Не рекомендуется с целью стимуляции диуреза увеличивать разовые дозы салуретиков выше 2 мг/кг, так как при этом возможно их токсическое воздействие, усугубляющее тубулярные расстройства.

22.4. ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

фибринолитической системы. Причиной тромбоза сосудов почек может быть катетеризация пупочных и центральных сосудов у новорожденных.

Тромбоз почечных артерий в основном связан с осложнением катетеризации пупочных артерий и нередко сочетается с тромбозом аорты. Он часто протекает асимптомно, но может приводить к гипертензии, почечной и сердечной недостаточности. Почки могут быть несколько увеличены. УЗИ (без допплерогра-фии) не всегда выявляет нарушение почечного кровотока, анализ мочи может показывать микрогематурию. Лечение гипертензии проводят различными гипотензивными препаратами, но не каптоприлом, который способствует про-грессированию почечной недостаточности у детей с тромбозом за счет гипотен-зии, снижения почечного кровотока, острого некроза канальцев. Единого мнения об использовании низкомолекулярного гепарина (фраксипарин - 90 ЕД/кг 1-2 раза в сутки) и фибринолитических препаратов нет. Возможно и использование урокиназы или стрептокиназы (тактика и дозы представлены в главе 18).

Гипертензия персистирует в течение 1-2 лет, восстанавливается функция почек к 6 годам.

Тромбоз почечных вен (чаще левой почки) у новорожденных развивается как следствие тяжелой перинатальной гипоксии, значительной дегидратации, введения гиперосмолярных растворов в сосуды пуповины. Предрасполагают к тромбозу сахарный диабет у матери, осложненные роды, быстрая убыль массы тела, септицемия. Частота обнаружения тромбозов почечных вен у умерших новорожденных - 1:40-300 (Arneil C.C. et al., 1973). Клинически при двустороннем тромбозе выявляют внезапное появление с двух сторон живота плотных масс, гематурию, тромбоцитопению, ацидоз, олигурию или анурию, азотемию. Позднее может возникать гипертензия. При этом у некоторых детей симптоматика может быть неотчетливой, и лишь в дальнейшем возникшая гипертензия приводит к обнаружению тромбоза почечной вены.

Лечение симптоматическое, поддерживающее, направленное на коррекцию выявленных аномалий жидкостного, электролитного и кислотно-основного баланса. Необходимо избегать гиперосмолярных растворов, нефроток-сических медикаментов. Диуретики имеют ограниченную ценность из-за

возможности гемоконцентрации. Последнюю корригируют инфузионной терапией или при помощи перитонеального диализа. Лечение тромбозов представлено в главе 18.

22.6. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Нормальное артериальное давление у новорожденных, измеренное осцил-лометрическим методом, представлено в табл. 22.3-22.5.

Таблица 22.3. Артериальное давление у здоровых доношенных новорожденных (Tulassay

T. et al., 1998)

Согласно данным T. Tulassay и соавт. (1998) у здоровых доношенных детей систолическое АД увеличивается на 1-2 мм рт.ст. каждый день в течение 1-й недели жизни и далее на 1-2 мм рт.ст. еженедельно в течение первых 6 нед жизни, а потом остается стабильным до конца 1-го года жизни.

Частота артериальной гипертензии в ОИТН - 0,8-1,3% (Janjua H.S., Ba-tisky D.L., 2012).

Наиболее частыми причинами артериальной гипертензии у новорожденных являются: тромбоз почечных артерий или их ветвей у детей с катетеризацией пупочных артерий, коарктация аорты, изолированные стенозы и гипоплазии почечной артерии, кистозные дисплазии и гипоплазии почек, гиперальдостеронизм. Существенно повышена частота артериальных гипертензий у детей с БЛД (особенно леченных дексаметазоном).

Таблица 22.6. Классификация тяжести гипертензий у грудных детей

Критерии диагностики, тяжести артериальной гипертензии представлены в табл. 22.6.

Клиническая картина. Примерно у 1/3 новорожденных гипертензия протекает бессимптомно. Клинические проявления гипертензии - признаки дисфункции: сердечнососудистой системы (сократительная сердечная недостаточность, изменения пульса, кардиомегалия, гепатомегалия, вазомоторная нестабильность), дыхания (тахипноэ, цианоз), ЦНС (тремор, судороги, летаргия, кома, приступы апноэ, опистотонус, асимметрия рефлексов, парез n. facialis, отек мозга, внутричерепные кровоизлияния, у 50% - гипертензивная ретинопатия), почек (дегидратация, олигурия или анурия, увеличение почек, повышенные потери натрия). Кроме того, могут быть растяжение живота, отеки, задержка прибавок массы тела и роста.

Лечение направлено на выявление и по возможности устранение причины гипертензии. Медикаментозная терапия представлена в табл. 22.7.

Таблица 22.7. Препараты для лечения неонатальной гипертензии (Tulassay T. et al., 1998; с изменениями)