6 курс / Неонатология / Пороки_развития_и_наследственные_заболевания_нервной_системы_у_детей

Три основных положения Стоккрада

-один и тот же тератоген при воздействии на разных стадиях развития может вызывать различные аномалии;

-одна и та же аномалия может быть следствием действия разных тератогенов;

-тип аномалии зависит от стадии развития

Изменения наследственных структур: Одной из главных причин пороков развития являются мутации. В организме они происходят постоянно (спонтанные мутации) под воздействием естественного фона радиации и процессов тканевого метаболизма. При дополнительном воздействии на организм мутагенов происходят индуцированные мутации. По данным Г.И. Лазюка и Ю.И. Усовой (1983), мутации вызывают 18,2 %

полроков; 53% пороков имеют мультифакториальное происхождение, при которых основное значение также имеют мутации.

Под "перезреванием" половых клеток понимают комплекс изменений в яйцеклетках и сперматозоидах, произошедших от момента их полного созревания до образования зиготы. Они наблюдаются в основном при увеличении времени от эякуляции до слияния спермия с яйцеклеткой и связаны преимущественно с изменением рН среды в половых путях, снижением подвижности сперматозоидов, с нарушением проходимости труб. Следствием "перезревания", по-видимому, является нерасхождение хромосом, что в дальнейшем проявляется геномными мутациями.

Среди эндокринных заболеваний, вызывающих пороки развития, главную роль играет сахарный диабет.

У женщин с диабетом, беременность наступает крайне редко — диабет, вызывает нарушение в работе половых желез. Если же беременность и возникала, то она в половине случаев раньше или позже приводила к гибели плода и матери.

При сахарном диабете беременных существует два типа нарушений у потомства,

зависящих от того, на каком этапе развития — зародышевом (до 12 недель) или плодном (после 12-й недели) — пострадает развивающийся ребенок.

21

В зародышевом этапе развития беременность в половине случаев раньше или позже приводила к гибели плода и даже в некоторых случаях матери.

Патология, возникшая в плодный период, проявляется в значительном увеличении роста — до 60 сантиметров — и веса новорожденного — от четырех до шести с половиной килограммов. Происходит это главным образом вследствие отложения жира в подкожной клетчатке, отечности тканей, гипертрофии внутренних органов — печени, сердца, селезенки. Роды в этом случае обычно осложнены. Такие дети физически ослабленны и за ними требуется длительное наблюдение педиатра. У

матерей, больных диабетом, дети с врожденными аномалиями развития рождаются в несколько раз чаще, чем у здоровых. При этом характерным для тератогенного действия диабета является множественность аномалий: комплексы пороков костно-

мышечнои системы, сердца и сосудов, центральной нервной системы.

Зависимость состояния ребенка от возраста родителей. У женщин старше 35 лет и мужчин старше 40 лет значительно увеличивается риск рождения ребенка с хромосомными болезнями, обусловленными числовыми изменениями хромосом. У

отцов с возрастом повышается риск рождения ребенка с пороками, обусловленными вновь возникшими доминантными мутациями.

Физические факторы могут оказывать тератогенное, мутагенное и канцерогенное воздействие.

Ионизирующая радиация

Облучение (или рентген зуба, рентген конечности при травме и т.п.), выполненные в первые дни после оплодотворения до момента имплантации зародыша в стенку матки,

приведет к его гибели. Уродств не будет, зародыш погибнет, и женщина может даже не заметить прервавшейся беременности.

Однако уже после имплантации ионизирующая радиация индуцирует самые различные аномалии развития. Частота, тяжесть и характер их зависят не только от

22

дозы излучения, но и от стадии эмбриогенеза, на которой зародыш подвергся облучению.

На всех стадиях эмбриогенеза центральная нервная система особенно чувствительна к облучению, и последствиями этого являются микроцефалия, гидроцефалия, общая задержка развития и отставание умственного развития ребенка, нарушение миелинизации, катаракта, недостаточность эндокринной и иммунной систем.

Возможны уродства скелета и половых органов.

Тератогенный эффект может наступить при воздействии ряда ионизирующих излучений и зависит от вида и энергии радиоизотопов, длительности их воздействия

(острое облучение опаснее хронического) и суммарной дозы, а также от срока беременности (чем меньше, тем больше радиочувствительность плода) и

индивидуальной чувствительности.

Механическое воздействие и тератогенез

Обычно аномалии этого типа возникают из-за нарушений развития амниона,

например, сращений или образования перетяжек.

Длительное и достаточно сильное давление на матку, особенно если оно сочетается с малым количеством околоплодных вод, может вызвать, например, нарушения нормального кровоснабжения зародыша и, как следствие, задержку развития,

снижение роста и массы плода. Не исключены, и некоторые деформации скелета.

В специальной литературе можно иногда встретить статьи, обсуждающие тератогенное значение физической травмы во время беременности. Например, в 1987

году в американском журнале была опубликована статья, в которой значительные нарушения строения плода (вплоть до удвоения некоторых органов и появления зачатка третьей конечности) связываются с побоями, регулярно наносимыми женщине в первые недели беременности.

Химические факторы могут оказывать тератогенное, мутагенное и канцерогенное воздействие.

23

Среди химических мутагенов есть лекарства, пищевые добавки, пестициды,

промышленные соединения. Около 10% активных химических соединений показывают мутагенную активность.

Среди веществ промышленного производства, представляющих определенную опасность для беременных, указывают на пары бензина, фенолы и их производные,

диметилдиоксан, хлоропрен, стирол, формальдегид, монометилформамид,

сероуглерод, нитросоединения фурана, соединения марганца, кадмия, ртути, свинца,

мышьяка, фтора, сурьма и др

Лекарственные препараты могут вызывать эмбриотоксическое, эмбриолетальное,

тератогенное и фетотоксическое действия.

Исследование тератогенного действия химических веществ, в том числе и медикаментов, особенно интенсивно проводятся. Из огромного количества медикаментов, тератогенный эффект которых доказан в эксперименте, на человека тератогенно действуют лишь определённые противосудорожные препараты

(фенитоин, фенобарбитал), антикоагулянты (варфарин), противоопухолевые алкилирующие средства (эмбихин, миелосан, эндоксан) и антимитотические

(колхицин ) средства, антиметаболиты (аминопротерин) и многие другие.

На основании рекомендаций FDA выделяют следующие категории лекарственных средств в зависимости от их тератогенности.

1. Категория A. На основании контролируемых испытаний установлено, что лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода как в

I триместре, так и в поздние сроки беременности. Пример— хлорид калия.

2. Категория B. Экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные средства, входящие в эту группу, в I триместре беременности. Пример— инсулин.

24

3. Категория C. У животных выявлено тератогенное действие препарата,

контролируемых испытаний не проводилось, либо действие препарата не изучено.

Пример— изониазид.

4.Категория D. Назначение препаратов, входящих в эту группу, сопряжено с некоторым риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие. Пример— диазепам.

5.Категория X. В связи с доказанным тератогенным действием (у животных и у человека) препараты, входящие в эту группу, противопоказаны беременным и в период, предшествующий наступлению беременности. Риск, связанный с приемом препарата, значительно превышает пользу от его применения. Пример —

изотретиноин.

Влияние алкоголя на плод

Особого внимания заслуживает внутриутробное повреждение плода в результате хронического употребления алкоголя в течение беременности. У женщин, хронически употребляющих спиртные напитки, дети в 34,5% случаев рождаются недоношенными,

в 19% - физически ослабленными, в 3% случаев - с выраженными пороками развития.

Позже был описан синдром алкогольных эмбриофетопатий. Для него характерны врожденная гипоплазия и постнатальный дефицит роста и массы тела, общая задержка физического и психического развития, микроцефалия, короткие и узкие глазные щели,

узкий скошенный лоб, эпикант, узкая красная кайма верхней губы, гипоплазия нижней челюсти. Он часто сопровождается гиперрефлексией, тремором, изменчивым мышечным тонусом, реже - спонтанными клоническими судорогами, опистотонусом,

слабостью сосательного рефлекса. Кроме того, могут развиваться пороки сердца,

почек, половых органов, конечностей. Установлено, что в первые годы жизни у таких детей сохраняется отставание в психомоторном, прежде всего речевом, развитии,

часто сочетающееся с гипервозбудимостью и двигательной расторможенностью.

Специфической особенностью интеллектуальных нарушений у этих детей служит наличие нерезко выраженной интеллектуальной недостаточности и эмоционально-

25

личностной незрелости. Имеют место также отдельные признаки "лобной психики",

что проявляется малой критичностью, эйфорией, импульсивностью, слабой регуляцией произвольной деятельности.

Влияние наркотиков на плод

У беременных женщин употребляющих наркотики резко возрастает вероятность рождения ребенка с расщеплением твердого нёба: зависимость между употреблением опиатов и возникновением волчьей пасти очень четкая. Часто наблюдаются самопроизвольные аборты, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста и внутриутробная гибель плода, преждевременная отслойка плаценты, дефекты развития конечностей, аномалии мочевыводящих путей, перинатальный инсульт головного мозга.

При употреблении кокаина и других видов наркотиков у беременной возникают неврологические осложнения; судороги, разрывы сосудов головного мозга,

послеродовая аневризма сосудов головного мозга; сердечно-сосудистые осложнения:

инфаркт миокарда, гипертензия, аритмии, внезапная смерть; инфекционные: при в/в

введении у беременных повышен риск развития бактериального эндокардита, ВИЧ-

инфекции. Кроме того, кокаин вызывает перенапряжение мышц, а оно у беременной женщины приводит к отслоению плаценты от матки, в итоге же — преждевременные и значительно осложненные роды.

Барбитураты. К веществам типа барбитуратов относится, например, широко употребляемое в наши дни успокоительное средство диазепам (он же седуксен,

реланиум, сибазон). Диазепам может вызвать недоразвитие у зародыша диафрагмы или желчного пузыря.

Влияние никотина на плод

26

В табачном дыме содержится примерно три тысячи компонентов: канцерогены,

угарный газ, синильная кислота, сероводород, метиловый спирт, радиоактивный

изотоп полония...

Курение беременной женщины вызывает: спазм маточных сосудов с замедлением маточно-плацентарного кровотока, продолжающийся 20-30 минут после одной выкуренной сигареты; подавление дыхательных движений плода; появление в крови плода никотина и других токсических веществ, что приводит к задержке роста, массы тела и рождению ребенка с ее дефицитом; отмечается развитие легочной патологии,

как у новорожденного, так и у детей более старшего возраста; увеличивается риск перинатальной смертности и синдрома внезапной смерти в неонатальном периоде.

В литературе уже выделяют "табачный синдром плода" .По статистики: у женщин даже курящих умеренно (от 1 до 9 сигарет в день), смерть новорожденных на 20,8%

выше, чем у женщин, которые не курят. И эта цифра увеличивается до 25,9%, если женщина курит свыше 10 сигарет в день. А это значит, что выкуривание полпачки сигарет в день ведет к рождению мертвого ребенка в каждом четвертом случае.

Никотин выделяется с молоком матери.

Непосредственно гипоксия крайне редко является причиной пороков. Гипоксия может лишь индуцировать развитие пороков мультифакториального происхождения,

например гидроцефалию. По-видимому, чаще пороки вызывают местное нарушение кровообращения, связанное с окклюзией сосудов.

Неполноценное питание как тератогенный фактор действует при дефиците микроэлементов, особенно цинка, что обычно наблюдается в случаях хронических энтероколитов, безмясной диеты, приема больших доз салицилатов. Это может индуцировать пороки развития преимущественно ЦНС - главным образом гидроцефалию, микрофтальмию или анафтальмию, иногда - искривления позвоночника, расщелины неба, пороки сердца, грыжи.

Влияние на плод заболеваний матери

27

Коревая краснуха—врожденной катарактой (помутнение хрусталика глаза),

микроцефалией, глухонемотой, пороками сердца. Более тщательные наблюдения выявили, что поражения глаз (катаракта, ретинит, иногда глаукома) у ребенка иногда возникают при инфицировании матери и на третьем месяце беременности, а ушей

(глухота) — даже на четвертом. Комплекс пороков, входящих в синдром коревой краснухи, далеко не всегда одинаков и во многом зависит от срока беременности, на котором мать перенесла инфекцию.

Цитомегаловирусная инфекция. Для взрослых людей инфицирование протекает практически бессимптомно, но если цитомегаловирус проникает в плод (а обычно это происходит на 3—4-м месяце эмбриогенеза), то в большинстве случаев это приводит либо к гибели плода, либо к возникновению врожденных пороков, уродств и (или)

целого набора заболеваний — от отставания плода в развитии, гипотрофия,

микроцефалия, перивентрикулярных мозговых кальцификатов, хориоретинита,

гепатоспленомегалии, гипербилирубинемии, петехиальной сыпи и тромбоцитопения.

Герпетическая инфекция.

При заболевании матери в I триместре беременности вирус, проникая к плоду гематогенным путём, ведет к спонтанному аборту или формированию пороков развития (микроцефалия, микроофтальмия, кальцификаты в ткани мозга).

Герпетическая инфекция в более поздние сроки беременности ведет к мeртворождению, а при заражении непосредственно перед родами или во время рождения у детей наблюдается генерализованная или локальные формы инфекции.

Грипп и респираторная вирусная инфекция.

При внутриутробном инфицировании, особенно на ранних стадиях развития, часто происходит досрочное прерывание беременности, имеют место высокая перинатальная смертность, врожденные пороки развития плода (гипоспадия, аномалия клитора, заячья губа и др.).

28

Что касается микроскопических водорослей и грибов, то клиническая тератология никакими достоверными данными об их способности вызывать врожденные аномалии не располагает.

Из протозойных инвазий определенное значение в возникновении пороков имеет лишь токсоплазмоз. Пораженный при этом эмбрион обычно погибает, а у плода могут развиться вторичная микроили гидроцефалия, микрофтальмия. Ее следует заподозрить у любого больного ребенка с небольшими размерами тела, не соответствующими гестацион-ному возрасту, т. е. с отставанием развития и микро-

или гидроцефалией, нарушением зрения, катарактой и/или глаукомой, увеличенными размерами печени и селезенки.

Влияние на плод заболеваний матери неинфекционные заболевания матери и

патология у плода.

Заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца , гипо- и гипертония). При тяжелых формах патологий сердечно-сосудистой системы у матери могут рождаться недоношенные или ослабленные дети. Часто особенностью таких детей становятся изменения со стороны центральной нервной системы, и они могут сохраняться довольно долго: дети с большим опозданием начинают держать голову, сидеть,

ходить; позднее у них могут возникать, например, речевые дефекты. Важнейшим повреждающим фактором здесь являются нарушения кровообращения у матери, что неизбежно ведет к кислородному голоданию плода, выраженному в той или иной степени.

Среди других заболеваний, неблагоприятно влияющих на эмбриональное развитие и соответственно здоровье ребенка, следует назвать и нарушение функций щитовидной железы, малокровие (анемию), тиреотоксикоз и другие токсикозы беременных,

иммунологическую несовместимость матери и плода, приводящую к гемолитической болезни новорожденных. Но еще раз заметим, что тератогенной активностью эти заболевания матери, судя по всему, не обладают.

29