6 курс / Неонатология / Пороки_развития_и_наследственные_заболевания_нервной_системы_у_детей

поверхности; клиновидные участки разной протяженности; неспецифические по форме конгломеративные фокусы измененной интенсивности МР-сигнала. Особый интерес представляют лентовидные трансцеребральные фрагменты, так как их форма и расположение наталкивают на мысль, не являются ли они «остановившейся во времени» миграционной дорожкой.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о широким спектре изменений головного мозга при ТС, поддающихся диагностической визуализации при КТ и МРТ. Этот спектр не ограничивается субэпендимальными узлами и кортикальными туберсами, считавшимися до недавнего времени единственными специфическими нейрорадиологическими маркерами ТС, а включает комплекс структурных изменений, в том числе СГО, очаги ФКД, изменения белого вещества по типу узловых и ленточных нейронных гетеротопий. Полученные данные подтверждают формирующееся в настоящее время мнение о природе ТС как о системной многоуровневой дизнейроонтогенетической патологии.

Обследование глазного дна выявляет характерные новообразования, напоминающие тутовую ягоду серовато-желтоватого цвета, часто располагающиеся на диске зрительного нерва или в виде отдельных очажков по периферии глазного дна. В

некоторых случаях туберозный склероз проявляется только специфическими офтальмологическими изменениями.

Рентгенологически в костях пальцев рук и ног определяются периостальные утолщения и центральные полости остеопороза. Описаны изменения в большеберцовой и малоберцовой костях. При рентгенографии черепа определяются множественные петрификаты небольших размеров, которые чаще всего локализуются в области III и боковых желудочков, но могут располагаться и в корковом веществе мозга, в мозжечке .

При мозжечковой локализации петрификатов на рентгенограмме могут быть двухконтурные тени, по ходу извилин мозжечка, напоминающие таковые при болезни Штурге–Вебера, однако они встречаются крайне редко.

221

изменений на ЭЭГ: генерализованную высокоамплитудную медленноволновую активность; генерализованную высокамплитудную медленноволновую активность;

генерализованную низкоамплитудную медленноволновую активность;

асимметричную, иногда достигающую степени унилатеральной, гипсаритмию;

наличие постоянного фокуса эпилептической активности на фоне дезорганизации корковой ритмики; наличие генерализованных вспышек пикволн; фрагментарное сохранение базального ритма.

Мультифокальная эпилептическая активность отличается наличием нескольких фокусов эпилептической активности в различных отделах коры. Доминирование диффузной медленно-волновой активности у пациентов с инфантильными спазмами с возрастом замещается фокальными изменениями, отражая трансформацию инфантильных спазмов в парциальную эпилепсию.

Фокальные изменения представлены в виде комплексов пик-волна, фокального замедления ритма.

Анализ особенностей ЭЭГ у пациентов с ТС позволяет выделить следующие закономерности:

кортикальные туберсы с размерами, превышающими 30мм в диаметре, высоко коррелируют с фокальными эпилептическими изменениями не зависит от природы этих изменений, т.е неясно, являются ли они участками ФКД, типичными туберсами или участками нейрональных гетеротопий;

характер изменений на ЭЭГ не зависит от локализации, размеров или топографии туберсов, а определяется типом эпилептических припадков в каждом конкретном случае;

количество фокальных эпилептических очагов на ЭЭГ может увеличиваться с возрастом, что связано с постепенным замещением доминирующих у детей раннего возраста диффузных медленноволновых паттернов на фокальные.

Новорожденным с подозрением на туберозный склероз проводятся УЗИ почек и эхо-

кардиография.

223

хирургичекого лечения эпилепсии.

Консервативная терапия вкючает широкий спектр противоэпилептических препаратов, выбор которых определяется типом эпилептических приступов,

эпилептическим синдромом, выявляемым у каждого конкретного пациента, а также индивидуальной переносимостью противоэпилептических средств. Наличие грубых структурных изменений при ТС, извращение нормальной структуры коры, а также резистентный характер эпилептических приступов у большинства пациентов с ТС диктуют необходимость соблюдения условий терапии субтоксическими дозами противоэпилептических препаратов.

При туберозном склерозе лечение преимущественно носит симптоматический характер. Подбор антиконвульсантов проводится с учетом характера судорожных приступов. Правильно подобранная терапия позволяет избежать возникновения осложнений, характерных при эпилепсии. Для доказательства неэффективности препарата длительность его применения в максимально переносимой дозе

(максимальная доза препарата, которую переносит больной без появления побочных эффектов) должна быть равна 5–6 межприступным интервалам. Как правило, больные с туберозным склерозом из-за резистентности приступов к проводимой терапии вынуждены принимать два противосудорожных препарата.

Согласно международным критериям, резистентной называется эпилепсия, при которой неэффективны:

последовательная монотерапия двумя антиконвульсантами первого выбора

(карбамазепин, вальпроат натрия) в максимально переносимах дозах;

комбинация двух антиконвульсантов первого выбора в максимально переносимых дозах;

антиконвульсанты нового поколения (ламотриджин, вигабатрин, тиагабин) с

широким спектром действия, которые обладают, в отличие от карбамазепинов и вальпроатов, иным механизмом действия.

Лечение поражений головного мозга

225

Препаратами первого выбора для лечения парциальных эпилептических пароксизмов являются базовые антиконвульсанты — вальпроаты (конвулекс пролонгированного действия, депакин хроно) и карбамазепин (тегретол, финлепсин и их ретардированные формы).

Препараты вальпроевой кислоты усиливают ГАМКергическое ингибирование и уменьшают пароксизмальные разряды нейронов (блокада Na+- и Ca+-каналов Т-типа).

Способ применения — пероральный (таблетки, таблетки пролонгированного действия,

капли, сироп). Применяются в дозе 15–40 мг/кг в сутки. Кратность приема — 1–3 раза в день в зависимости от формы выпуска. При комбинации с вальпроатами увеличивается концентрация в крови ламотриджина, карбамазепина, фенобарбитала,

фенитоина, фелбамата, этосуксимида, в связи с чем их доза должна быть уменьшена.

Основные побочные эффекты: идиосинкразия — панкреатит, печеночная недостаточность; дозозависимые — сонливость, тошнота, рвота, атаксия, тремор,

облысение; хронические — прибавка в весе, тромбоцитопения, нарушения менструального цикла, поликистоз яичников.

Карбамазепины уменьшают пароксизмальные разряды нейронов (блокада Na+-каналов Т-типа) и ослабляют влияние возбуждающих аминокислот — глутамата), индуцируют микросомальные ферменты печени, ускоряя тем самым собственный метаболизм

(аутоиндукция). Способ применения — пероральный (таблетки, таблетки пролонгированного действия). Применяются в дозе 15–30 мг/кг в сутки. При комбинации с вальпроатами их концентрация в крови снижается. Основные побочные эффекты: идиосинкразия — лейкопения, тромбоцитопения, сыпь,

гиперчувствительность с развитием гепатотоксичности; дозозависимые — сонливость,

головная боль, головокружение, диплопия, нистагм, тошнота, рвота, запоры;

хронические — гипонатриемия, недостаточность фолиевой кислоты. Карбамазепины,

применяемые для лечения эпилепсии у больных с туберозным склерозом и рабдомиомой сердца, могут обусловливать поперечный атриовентрикулярный блок.

В случае отсутствия эффекта от монотерапии, возможно сочетание вальпроатов и карбамазепина с ламотриджином (ламикталом). Ламотриджин уменьшает

227

Фармакокинетический профиль топирамата характеризуется быстрой и практически полной абсорбцией, не зависящей от приема пищи; линейной кинетикой, что позволяет предсказать изменения концентрации препарата в плазме крови с изменением дозы препарата или режима его введения (постоянная концентрация препарата достигается через 4 дня). Топирамат не обладает аутоиндукцией и активными метаболитами, мало связывается с белками плазмы, что ограничивает его взаимодействие с другими препаратами, выводится в основном почками, обладает длительным периодом полувыведения — 19–23 ч, при сочетании с препаратами-

индукторами белков плазмы — 12–15 ч. В сочетании с топираматом концентрация препаратов вальпроевой кислоты в плазме крови снижается минимально (11%),

концентрация карбамазепина и его метаболитов остается прежней, тогда как концентрация фенитоина может возрастать. В свою очередь, карбамазепин и фенитоин несколько снижают концентрацию топирамата в крови.

У больных с патологией почек доза препарата должна быть уменьшена, у

новорожденных и детей требуются более высокие дозы препарата на килограмм веса в связи с большей скоростью выведения. Способ применения — пероральный.

Кратность приема — 2 раза в день, независимо от приема пищи. Доза препарата — 1–

20 мг/кг в сутки (средняя терапевтическая доза — 6–10 мг/кг в сутки). Доза титруется медленно — еженедельно увеличивается на 25 мг до достижения терапевтического эффекта. Топамакс обладает благоприятным профилем безопасности у пациентов различных возрастных групп. Побочные эффекты оцениваются как легкие и умеренные и носят преходящий характер; наблюдаются они в начале курса терапии,

на этапе титрования. Основные побочные действия — сонливость, нарушение концентрации внимания, памяти, головная боль, парестезии. При длительной терапии возможно снижение массы тела, связанное с ухудшением аппетита.

Леветирацетам (кеппра) применяется как в монотерапии, так и в комбинации с другими противосудорожными препаратами для лечения парциальных и генерализованных форм эпилепсий .

Леветирацетам по химической структуре подобен пирацетаму. Точный механизм

229