2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / ВИЧ СПИД И ДЕТИ 2007
.pdfки. Порядок планирования и проведения профилактических прививок устанавливается приказом руководителя медицинского учреждения с четким определением ответственных и функциональных обязанностей медицинских работников, участвующих в планировании и проведении прививок.
3.Для проведения профилактических прививок на территории Российской Федерации используют вакцины, зарегистрированные в Российской Федерации и имеющие сертификат Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов – ГИСК им. Л.А. Тарасевича.
4.Транспортировка, хранение и использование вакцин осуществляется с соблюдением требований «холодовой цепи».
5.Для обеспечения своевременного проведения профилактических прививок медицинская сестра в устной или письменной форме приглашает в медицинское учреждение лиц, подлежащих прививкам (родителей детей или лиц, их заменяющих), в день, определенный для проведения прививки; в детском учреждении – предварительно информирует родителей детей, подлежащих профилактической прививке.
6.Перед проведением профилактической прививки проводится медицинский осмотр для исключения острого заболевания, обязательная термометрия. В медицинской документации производится соответствующая запись врача (фельдшера) о проведении прививки.
7.Профилактические прививки осуществляются в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к их проведению согласно инструкции, прилагаемой к вакцинному препарату.
8.Профилактические прививки должны проводиться в прививочных кабинетах поликлиник, детских дошкольных образовательных учреждений (специальных образовательных учреждениях), здравпунктах предприятий при строгом соблюдении санитарно-гигиенических
требований. В определенных ситуациях органы управления здравоохранением могут принять решение о проведении прививок на дому или по месту работы.
9.Помещение, где проводятся профилактические прививки, должно включать: холодильник, шкаф для инструментария и медикаментов, биксы со стерильным материалом, пеленальный столик и/или медицинскую кушетку, столы для подготовки препаратов к применению, стол для хранения документации, емкость с дезинфицирующим раствором. В кабинете должны быть инструкции по применению всех препаратов, которые используют для проведения прививок.
10.Категорически запрещается проведение профилактических прививок в перевязочных.
220
11.Каждому прививаемому инъекцию делают отдельным шприцем и отдельной иглой (одноразовыми шприцами).
12.Прививки против туберкулеза и туберкулино-диагностика должны проводиться в отдельных помещениях, а при их отсутствии – на специально выделенном столе. Для размещения шприцев и игл, применяемых для БЦЖ-вакцины, и туберкулина используют отдельный шкаф. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. В день вакцинации БЦЖ все другие манипуляции ребенку не проводятся.
13.Профилактические прививки проводят медицинские работники, обученные правилам организации и техники проведения прививок,
атакже приемам неотложной помощи в случае развития постпрививочных реакций и осложнений.
14.Семинары для врачей и средних медицинских работников по теории иммунизации и технике проведения профилактических прививок с обязательной сертификацией должны проводиться территориальными органами управления здравоохранением не реже 1 раза в год.
15.После проведения профилактической прививки должно быть обеспечено медицинское наблюдение в течение срока, определенного инструкцией по применению соответствующего вакцинного препарата.
16.Запись о проведенной прививке делается в рабочем журнале прививочного кабинета, истории развития ребенка (ф. 112-у), карте профилактических прививок (ф-063-у), медицинской карте ребенка, посещающего дошкольное образовательное учреждение, общеобразовательное учреждение (ф. 026-у), в сертификате о профилактических прививках (ф. 156/у-93). При этом указываются необходимые сведения: вид препарата, доза, серия, контрольный номер. В случае использования импортного препарата вносится оригинальное наименование
препарата на русском языке. Внесенные в сертификат данные заверяются подписью врача и печатью медицинского учреждения или лица, занимающегося частной медицинской практикой.
17.В медицинских документах необходимо отметить характер и сроки общих и местных реакций, если они возникли.
18.При развитии необычной реакции или осложнения на введение вакцины необходимо незамедлительно поставить в известность руководителя медицинского учреждения или лицо, занимающееся частной практикой, и направить экстренное извещение (ф. 58) в территориальный центр госсанэпиднадзора.
19.Факт отказа от прививок с отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях такого отказа, оформля-
medwedi.ru 221
ется в упомянутых медицинских документах и подписывается как гражданином, так и медицинским работником.
Т а б л и ц а 17
Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок (из приказа МЗ РФ 18.12.97 № 375)
Вакцина |
Противопоказания |
Все вакцины |
Сильная реакция или осложнение на предыду- |
|
щую дозу* |
Все живые вакцины |
Иммунодефицитное состояние (первичное), |
|
иммуносупрессия, злокачественные новообразо- |
|
вания, беременность |
БЦЖ вакцина |
Вес ребенка менее 2000 г, келоидный рубец |
|
после предыдущей дозы |
ОПВ (оральная полиомиелитная |
Абсолютных противопоказаний нет |
вакцина) |
|
АКДС |
Прогрессирующие заболевания нервной систе- |
|
мы, афебрильные судороги в анамнезе (вместо |
|
АКДС вводят АДС) |
АДС, АДС-М |
Абсолютных противопоказаний нет |
ЖКВ (живая коревая вакцина), |
Тяжелые реакции на аминогликозиды |
ЖПВ (живая паротитная вакцина) Анафилактические реакции на яичный белок |
|
Вакцина против краснухи или |
|
тривакцина (корь, паротит, крас- |
– |
нуха) |
|
* Сильной реакцией является наличие температуры выше 40°С, в месте введения вакцины – отек, гиперемия более 8 см в диаметре, реакция анафилактического шока.
П р и м е ч а н и е. Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры.
|
Т а б л и ц а 18 |
Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок |
|
|
|
Состояние |
В анамнезе |
Перинатальная энцефалопатия |
Недоношенность |
Стабильные неврологические состояния |
Сепсис |
Увеличение тени тимуса |
Болезнь гиалиновых мембран |
Аллергия, астма, экзема |
Гемолитическая болезнь новорожденных |
Врожденные пороки |
Осложнения после вакцинации в семье |
Дисбактериоз |
Аллергия в семье |
Поддерживающая терапия |
Эпилепсия |
Стероиды местно применяющиеся |
Внезапная смерть в семье |
222
Т а б л и ц а 19
Календарь профилактических прививок (из приказа МЗ РФ 18.12.97 № 375)
Сроки начала про- |
|
|
ведения вакцина- |
Вакцины |
|
|
ции |
|
4-7 дней |
БЦЖ или БЦЖ-М |
|
3 |
мес. |
АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) |
4 |
мес. |
АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) |
5 |
мес. |
АКДС, оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) |
12-15 мес. |
Вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи* |
|
18 мес. |
АКДС, оральная полиомиелитная вакцина однократно |
|
24 мес. |
Оральная полиомиелитная вакцина однократно |
|
6 |
лет |
АДС-М, оральная полиомиелитная вакцина, вакцина против |
|
|
кори, эпидемического паротита, краснухи* |
7 |
лет |
БЦЖ** |
11 лет |
АД-М |
|
14 лет |
БЦЖ*** |
|
16-17 лет |
АДС-М |
|
Взрослые одно- |
АДС-М (АД-М) |
|
кратно каждые 10 |
|
|
лет |
|
*Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи проводится моновакцинами или тривакциной (корь, краснуха и эпидемический паротит) при условии осуществления производства отечественных препаратов или закупок зарубежных вакцин, зарегистрированных в установленном порядке.
**Ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулезом.
***Ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет.
Т а б л и ц а 20
Календарь прививок против вирусного гепатита В (из приказа МЗ РФ 18.12.97 № 375)
Вакцинация |
Схема вакцинации (возраст, мес.) |
|
|
1-я |
2-я |
1-я |
Новорожденные в первые 24 ч |
4-5-й |
|
жизни (перед прививкой БЦЖ) |
|
2-я |
1-й |
5-6-й |
3-я |
5-6-й |
12-13-й |
Профилактические прививки должны проводиться строго в сроки, установленные календарем профилактических прививок, совмещая указанные для каждого возраста вакцины. При его нарушении допускается одновременное проведение и других прививок отдельными
medwedi.ru 223
шприцами в разные участки тела, для проведения последующих прививок минимальный интервал составляет 4 нед.
Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями. Введение γ-глобулинов проводится в соответствии с инструкциями по их применению.
Вакцинопрофилактика гепатита В у детей
С учетом различий в распространенности данной инфекции и финансовых возможностей закупки вакцины рекомендуется поэтапное внедрение иммунопрофилактики гепатита В среди разных групп детей.
1.На всех территориях страны, независимо от уровня носительства HBsAg, вакцинации, прежде всего, подлежат:
1.1.Новорожденные, родившиеся у матерей-носителей вируса и больных гепатитом В в третьем триместре беременности. Вакцинацию таких детей проводят четырехкратно: первые три прививки с интервалом в 1 мес., при этом первое введение вакцины осуществляется сразу после рождения ребенка (в первые 24 ч жизни). Четвертое введение препарата проводят в возрасте 12 мес. совместно с противокоревой вакциной. Вакцинацию новорожденных БЦЖ вакциной проводят в установленные сроки на 4-7 день после родов. При необходимости введение оральной полиомиелитной вакцины при рождении разрешается совмещать с вакциной против гепатита В.
1.2.В регионах с распространенностью носительства HBsAg выше 5% необходимо вакцинировать не только новорожденных, родившихся
уматерей-носителей, но и всех новорожденных, так как риск их заражения на этих территориях в первые годы жизни достаточно велик. Вакцинацию новорожденных в этих регионах проводят трехкратно: 1-я прививка в роддоме, 2-я через месяц и 3-я вместе с 3-й АКДС и ОПВ в возрасте 6 мес. Дети, не вакцинированные в роддоме, могут быть вакцинированы в любом возрасте трехкратно с месячным интервалом между 1-й и 2-й прививкой, третья прививка проводится через 6 мес. после начала вакцинации. При этом возможна одномоментная вакцинация против гепатита В и других инфекций календаря профилактических прививок.
1.3.Дети, в семьях которых есть носитель HBsAg или больной хроническим ВГВ. Прививки им проводят трехкратно с интервалами в 1 и 6 мес. после первой. Рекомендуется сочетать введение вакцины против гепатита В с положенными по возрасту вакцинами календаря профилактических прививок.
224
1.4.Дети Домов ребенка и интернатов. Прививки им проводятся трехкратно с интервалом в 1 и 6 мес после 1-й вакцинации.
1.5.Дети, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе. Прививки проводятся четырехкратно по схеме: три первые прививки с месячным интервалом и последняя прививка через 6 мес.
2. Второй этап вакцинации предусматривает охват всех детей в рамках календаря прививок. Прививки проводятся трехкратно. При этом 1-ю дозу удобно сочетать с АКДС-2 и ОПВ-2 в возрасте 4,5 мес., 2-ю с АКДС-3 и ОПВ-3 в 6 мес. и 3-ю в 12 мес. (табл. 21).
Переход на сплошную вакцинацию детей первого года жизни не должен вести к прекращению первоочередной вакцинации новорожденных от матерей-носителей HBsAg и проживающих в высокоэндемичных зонах.
Т а б л и ц а 21
Схема вакцинации против гепатита В детей раннего возраста в рамках календаря профилактических прививок
Вакцинация про- |
Схема вакцинации |
||
тив гепатита В |
1-я |
2-я |
|
1-я |
Новорожденные перед привив- |
4-5-й месяц со 2-й АКДС и |
|
|
кой БЦЖ в первые 24 ч жизни |
полиомиелитной вакциной |
|
2-я |
|
5-6-й месяц с 3-й АКДС и по- |
|
|
|
лиомиелитной вакциной |
|
3-я |
5-6-й месяц жизни ребенка с 3- |
12-13 месяц с вакцинацией |
|
|
й АКДС и полиомиелитной |
против кори |
|
|
вакциной |
|
|
Ревакцинация |
5-7 лет |
||
против гепатита В |
|||
|
|
3. На третьем этапе, учитывая рост заболеваемости гепатитом В среди подростков, следует вакцинировать против гепатита В детей в возрасте 11 лет по схеме: две первые прививки с месячным интервалом и последняя прививка через 6 мес.
Вакцинопрофилактика гепатита В у взрослых
В первую очередь вакцинации подлежат контингенты, относящиеся к группам высокого риска заражения гепатитом В:
1. Медицинские работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных, в первую очередь хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, манипуляционные сестры, сотрудники отделений переливания крови и гемодиализа, работники лабораторий, лица, занятые в
medwedi.ru 225
производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови и т.д.
2.Студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений – их вакцинацию следует закончить до начала производственной практики.
3.Больные, получающие повторные гемотрансфузии или находящиеся на гемодиализе.
4.Семейное окружение больных хроническим ГВ и носителей HBsAg.
5.Наркоманы.
При достаточном количестве вакцины прививки против гепатита В можно проводить всем группам населения.
Схема иммунизации взрослых состоит из трех прививок: 1-я и 2-я с интервалом в 1 мес., 3-я через 6 мес. Ревакцинацию проводят через 7 лет.
Отбор для вакцинации. Среди подлежащих вакцинации групп населения будет некоторое число лиц – носителей антигена и лиц, имеющих антитела к вирусу гепатита В в результате перенесенной инфекции.
Эти две категории не нуждаются в вакцинации, однако она не наносит им вреда. Вакцинация не отягощает течение хронического гепатита В и носительства вируса. У лиц, перенесших гепатит В и имеющих антитела к данному вирусу, вакцинация может оказать лишь бустерный эффект. С учетом стоимости определения маркеров гепатита В и вакцины экономически оправдано проведение скрининга в группах высокого риска заражения.
Скрининг беременных на HBsAg вполне оправдан тяжестью заболевания рожденных у них детей и проводится в соответствии с имеющимися инструктивно-методическими документами (на 8-й и 32-й неделях беременности).
Сочетание с другими препаратами. Рекомбинантная дрожжевая вакцина сочетается с вакцинами календаря профилактических прививок (БЦЖ, АКДС, полиомиелитной, коревой, паротитной вакцинами). Сочетанная иммунизация вызывала образование антител к вирусу гепатита В, не влияя на иммуногенность других вакцин и не вызывая каких-либо побочных реакций. При необходимости интервал между 2- й и 3-й прививками против гепатита В может быть удлинен, чтобы сочетать последующую прививку с вакцинами календаря.
Побочные явления при применении вакцин против гепатита В редки. Может наблюдаться покраснение и болезненность в месте инъек-
226
ции. Редкие осложнения указаны в инструкциях по применению вакцин.
Противопоказания. Абсолютных противопоказаний нет. Вакцина не вводится при выраженной реакции на предыдущую дозу, лицам с гиперчувствительностью на ее компоненты (см. инструкцию к препарату), а также лицам с тяжелым лихорадочным заболеванием (вводится по выздоровлении). Нетяжелая инфекция не препятствует введению вакцины. Прививки беременным проводятся только в случае предполагаемого инфицирования вирусом ГВ.
Схемы введения и дозы. Курс вакцинации проводится по двум основным схемам.
Первая схема подразумевает вакцинацию с месячным интервалом (0-1-2 мес.) и дает более быстрое нарастание антител и рекомендуется для экстренной профилактики (новорожденных от матерей-носителей HBsAg) и в ургентных случаях возможного заражения вирусом В при проведении оперативного вмешательства и других парентеральных манипуляций и лабораторных исследований. При этой схеме проводится ревакцинация через 12-14 мес.
При второй схеме 1-ю и 2-ю инъекции делают с интервалом в 1 мес. и 3-ю через 6 мес. от начала прививок (0-1-6 мес.), иммунный ответ вырабатывается медленнее, но достигается более высокий титр антител.
В настоящее время предполагается, что длительность поствакцинального иммунитета составляет не менее 7 лет.
Техника введения. Вакцина против гепатита В, как всякая адсорбированная вакцина, вводится внутримышечно (кроме лиц со сниженной свертываемостью крови, которым она вводится подкожно). Новорожденным и грудным детям рекомендуется вводить ее в переднебоковую поверхность бедра, старшим детям и взрослым – в дельтовидную мышцу плеча. При сочетании с другими парентеральными вакцинами она вводится отдельным шприцем в другой участок.
Иммуногенность. Защитный уровень антител в крови 10 МЕ и выше достигается после полного курса иммунизации у 85-95% вакцинированных. После двух прививок антитела образуются лишь у 5060% вакцинированных. Детям и взрослым, находящимся на гемодиализе, рекомендуется введение двойной дозы вакцины четырехкратно: первые три прививки с интервалом в 1 мес., последняя – через 6 мес.
Хранение вакцины. Вакцины хранятся при температуре от +2 до +3°С. Срок хранения 30-36 мес. Вакцины нельзя замораживать.
medwedi.ru 227
Накопленный опыт свидетельствует, что проведение вакцинации приводит к снижению заболеваемости в 10-12 раз и носительства HBsAg в популяции с 9-12% до 1%.
8.4.Профилактика ВИЧ-инфекции
Профилактика ВИЧ-инфекции у новорожденных
Предтестовое консультирование обеспечивается подготовленным персоналом, чаще всего медицинской сестрой, реже социальным работником или психологом или врачом в специально выделенной комнате, возможно в семье, чаще в медицинском учреждении. Выделяются следующие наиболее важные положения, подлежащие обсуждению:
–представить себя и место своей работы;
–узнать об источниках информации и знаниях, о навязчивых мучающих вопросах;
–объяснить конфиденциальность политики обследования;
–необходимость обследования родителей, беременных и/или воспитателей на ВИЧ;
–пути передачи ВИЧ-инфекции, в том числе от матери к плоду и новорожденному;
–возможные результаты тестов, скрининга и их оценка;
–объясните разницу между ИФА и иммуноблотом, выявляющими антитела к ВИЧ;
–используйте таблицы, диаграммы, показывающие, как пассивно передаются антитела от матери к плоду;
–объясните трудности диагностики ВИЧ-инфекции у новорожденных детей;
–поясните, что негативный результат ИФА еще не есть отрицание ВИЧ-инфекции, равно как и ее положительный результат;
–приведите статистические данные о частоте заражения ВИЧ вертикальным путем;
–дайте людям надежду.
При обследовании детей-новорожденных от ВИЧ-позитивных матерей при первичном контакте с родителями объясните:
а)
– необходимость выделения ВИЧ вируса, ПЦР, антигена Р24 у новорожденных;
228
–чувствительность и оценка результатов выявления ВИЧ и его невыявление;
–серьезность ВИЧ-инфекции и необходимость повторения исследований;
б)
–необходимость изучения клеточного иммунитета (CD4 лимфоци-
тов);
–объясните взаимосвязь между ВИЧ и Т-лимфоцитами, риском развития оппортунистических инфекций;
–разъясните, что медикаменты могут предупредить развитие ВИЧ-инфекции.
Никогда не давайте ответов по телефону.
Всегда поясняйте, что раннее обследование и медикаментозная профилактика полезна и перспективна как для детей, так и взрослых. Всякий раз дайте шанс надежды.
Посттестовая консультация. Каждое посттестовое консульти-
рование должно быть дано тем же специалистом, которым было проведено предтестовое консультирование.
Положительный результат ИФА и иммуноблота
–объяснить значение положительного результата, его вариации в диагностике ВИЧ-инфекции у новорожденных;
–признавать, представлять, что любящие родители будут эмоционально реагировать на ответ в виде шока;
–дать возможность некоторое время прийти в себя после сообщения о результатах серологических реакций;
–объяснить, что антитела ребенка могут быть пассивно переданы матерью;
–настойчиво разъяснять, что результат этих реакций – это не ди-
агноз, не признание ВИЧ-инфекции у новорожденного. Пассивные материнские антитела могут выявляться по меньшей мере 15 мес. после рождения ребенка, а изредка даже до 24 мес.;
–расскажите, объясните доступно родителям, как важно повторно обследовать ребенка каждые 5-6 мес., вплоть до 1 года. Если положительные серологические реакции выявляются и персистируют более 15 мес. от рождения, это указывает, что ребенок ВИЧ-инфицирован;
–объясните, что ребенок должен тщательно систематически обследоваться. Родители должны фиксировать любой симптом, признак болезни;
medwedi.ru 229