115

котором доминирует доктор, в более широкий и демократичный коллектив управления терапией.

Обучение традиционных целителей

Существует большое разнообразие традиционных целителей. Некоторые из них проходят широкое обучение в ходе ученичества, а другие имеют очень небольшую подготовку. Появляются и необученные шарлатаны, особенно в быстро растущих городских районах, где социальный контроль выражен меньше. Например, в Танзании существует большое разнообразие целителей при отсутствии какой-либо значимой стандартизации процесса их найма и обучения, который варьирует от ученичества до тех, кто считает, что они получили дар целительства после переживания видений (Heggenhougen & Gilson, 1998). Традиционные знахари-травники, практикующие использование лечебных трав в духовном контексте, обычно проходят через интенсивный шестиили семилетний период ученичества с целью тщательного овладения знаниями отравах, их определении, показаниях, побочных эффектах и т.д. В отличие от них целители, полностью основывающиеся в своей практике на религии, часто начинают практиковать после некоего духовного призыва без какой-либо специальной подготовки.

Преимущества и недостатки традиционного целительства в области психического здоровья

Ряд авторов отмечают потенциальную психологическую эффективность традиционного целительства (например, Edgerton, 1980; Harding, 1975). Традиционное целительство полностью ориентировано на сообщества, осуществляется в социальном контексте и характеризуется прочными функциями социальной поддержки. Известно, что наличие сети социальной поддержки имеет как профилактический, так и терапевтический эффект.

Традиционные целители могут использовать свои знания общинной жизни и культурных особенностей в своей практике и осознают ценность умения выслушивать и содействовать решению проблем. Традиционное целительство придает значение семейному консультированию, семейным предписаниям, семейному выбору лечения, семейной диагностике и семейным профилактическим мерам - то, что обычно отсутствует

всовременной медицинской практике (Asuni, 1979).

Сдругой стороны, не может быть сомнения в том, что традиционные целители могут нанести вред своим пациентам различными способами. Есть примеры, когда пациентов приковывали и били, препятствовали приему ортодоксальных лекарственных средств, которые могли бы им помочь, давали травяные препараты, имеющие такие же фармакологические свойства, как и ортодоксальные лекарственные средства, применяемые пациентами, что приводило к передозировкам; давали вредные дозы травяных препаратов. Более того, по мере утраты знаний о травах в деревнях и на городских рынках, где они продаются, травяные рецепты могут оказаться неточными.

Вопросы сотрудничества

Несмотря на трудности, возникающие по причине разнообразия практики традиционного целительства и различий в концептуальных основах, растущую поддержку получает идея установления большей профессиональной подотчетности и обучения традиционных целителей и мнение, что службы здравоохранения в развивающихся странах могут работать более эффективно, объединяя народные и современные подходы к лечению. Поэтому имеет смысл рассмотреть и оценить методы сотрудничества между этими двумя системами (Harding, 1975; Green, 1983; Richeport, 1984; Kilonzo & Simmons, 1998; Lambo, 1964; Airhihenbuwa & Harrison, 1993; Bodeker, 2001), но равным образом важно учесть и трудности (Heggenhougen & Gilson, 1997; Каауа & Leshabari, 2002).

Весьма вероятно, что отношение диалога, сотрудничества и совместной помощи могут быть более легко установлены с травниками, чем с религиозными целителями. Тем не менее, духовные лидеры и религиозные целители играют важную роль в реализации

116

стратегии в области психического здоровья и могут играть значительную роль в преодолении стигмы, в содействии большей интеграции лиц с психическими проблемами и в укреплении психического здоровья сообществ, особенно в переходные периоды и периоды травмирующих событий.

Позитивные связи и взаимное уважение между медицинскими специалистами и духовными лидерами способствуют обмену пациентами, усиливают социальную поддержку и расширяют возможности привлечения внимания к вопросам психического здоровья и снижению дискриминации. Ben-Tovim (1985) описывает методы объединения помощи по западной модели с желанием пациентов и их семей продолжить использование традиционных методов лечения там, где это возможно.

Пациенты, которые сначала обращаются к традиционным целителям, в основном обращаются в специализированные психиатрические службы гораздо позднее, чем те, кто сначала обращается в первичное медицинское звено. Проект ВОЗ «Пути получения помощи» с использованием большого числа площадок в Нигерии показывает, что попытки включить традиционных целителей в общую систему оказания медицинской помощи должны предполагать развитие у них навыков направления в специализированные службы тех тяжелобольных пациентов, которым они не могут помочь (GurejeetaL, 1995). Были предприняты меры по разработке диагностических алгоритмов для традиционных целителей с тем, чтобы они направляли все случаи психозов и органической эпилепсии в специализированные службы (Saeed et aU 2000).

Любое одновременное обращение к традиционным целителям и к западным медицинским системам должно быть открытым с пониманием всех последствий. Например, риск передозировки может возникнуть, если пациентам назначают и западные антипсихотические препараты, и фармакологически активные травяные средства. Это явление достаточно часто встречается в психиатрических больницах в малообеспеченных странах, где родственники могут принести с собой пациенту традиционное лекарство, о чем персонал узнает лишь только тогда, когда у пациента возникают побочные эффекты при приеме западного препарата.

Выводы для первичного звена

Некоторые авторы утверждают, что сама концепция первичной помощи подразумевает признание традиционной или неформальной медицины, с помощью которой община заботится о здоровье своих членов.

«Стратегия первичной медико-санитарной помощи требует принятия традиционной системы, понимания ее методов, улучшения качества ее работы и обеспечения соответствующих связей с формальными системами» (Vargas, 1979).

На конференции в Алма-Ате ВОЗ приняла следующую рекомендацию в отношении традиционных целителей и повитух:

«Они часто представляют собой часть местного сообщества, культуры и традиции и продолжают занимать высокое социальное положение во многих местах, оказывая значительное влияние на местную практику охраны здоровья. При поддержке официальной системы охраны здоровья эти народные целители могут стать важным звеном также при организации работы по улучшению здоровья сообщества» (WHO, 1978).

После этого последовало несколько заявлений в ВОЗ-АФРО, касающихся этого вопроса. В 1984 г. документ AFR/RC24/R5/1984 призвал государства подготовить законодательство о поддержке традиционной медицины, за которым последовали заявления в Намибии в 1999 году и 2000 году.

Однако, чтобы традиционные народные целители стали частью системы оказания первичной психиатрической помощи, необходимо решить трудную задачу определения процесса и параметров сотрудничества с официальными службами (Каауа & Leshabari; 2002). К ним относятся этические вопросы, профессиональное обучение и аккредитация, концептуальные основы болезней, причинные модели и лечение.

Kilonzo & Simmons (1998) указывают, что в Танзании традиционные целители

117

демонстрируют желание принять участие в официальных учебных программах, выказывая особый интерес к подходу танзанийских психиатров к психиатрической работе по месту жительства и желание поделиться своими знаниями, умениями и навыками по лечению психически больных людей. В 1995 году традиционные целители сформировали профессиональную ассоциацию, одной из целей которой согласно ее Конституции является содействие сотрудничеству между врачами, обученными по западной модели, и традиционными целителями и расширение связей между этими двумя секторами в рамках встреч и семинаров.

Выводы для обучения

Несомненную важность представляет собой работа по улучшению обучения традиционных целителей вопросам диагностики психических заболеваний с тем, чтобы они могли направлять серьезно больных пациентов в официальную систему, если народных методы лечения не помогают. Кроме того, в некоторых странах ведется изучение возможностей включения знаний из народной медицины в западные медицинские или оздоровительные программы обучения (Kamla Tsey, 1997).

Представляется возможным оценить степень соучастия народных целителей в оказании помощи совместно с ортодоксальными специалистами с тем, чтобы, например, пациент с шизофренией, проживающий в сельской местности далеко от клиники, мог регулярно наблюдаться у народного целителя между посещениями клиники. Народных целителей можно снабдить рекомендациями по выявлению ранних симптомов рецидива и по оперативному направлению пациента в клинику.

Более того, так как пункты первичной помощи в малообеспеченных странах могут обслуживать население численностью до 10 тысяч человек, среди которых 1000 человек будут иметь депрессию или тревожные состояния в определенный момент времени (по консервативным оценкам), традиционные целители могут играть значимую роль в оценке и лечении этих непсихотических расстройств. При этом они могут быть снабжены рекомендациями по направлению тех пациентов, чье состояние превышает определенные пороговые уровни тяжести, хроничности и недееспособности.

Выводы для научно-исследовательской работы

Было бы полезно провести более широкие исследования уровня заболеваемости среди тех, кто обращается к традиционным целителям в отношении эффективности и побочных эффектов традиционных лекарственных средств и подходов, а также по достигаемым медицинским, социальным и экономическим результатам. Это дало бы возможность оценить системы здравоохранения, в которых народные целители открыто, используются для оказания помощи лицам с психическими расстройствами. Необходим международный информационный ресурс, который обеспечил бы методическое руководство клиническими испытаниями методов народной медицины и фармакопеи народных средств. Необходимо отдавать приоритет международным усилиям по сохранению, культивированию и устойчивому производству лекарственных растений и соответствующей среды для них. В приоритеты также следует включить безопасность лечебных трав. Необходимо усиливать потенциал международных исследований в этой области, например, по выработке рекомендаций по безопасности, подготовке ученых, народных целителей и тех, кто торгует лекарственными травами.

Стратегия ВОЗ-АФРО по народной медицине была переиздана под кодом APR/ RC50/R3. Она призывает страны-члены этой организации проводить исследования растений, содействовать их использованию, документировать практику и эффективность и выделять ресурсы на расширение научных исследований. До сих пор приоритетными заболеваниями для научных исследований были ВИЧ/ СПИД и малярия, а также вопросы репродуктивного здоровья и гигиены половых контактов. В Малайзии принята широкая программа научных исследований народных средств, а в 1999 году был создан постоянный Комитет по народной или дополнительной медицине и Технический комитет, который разрабатывает национальную фармакопею и международный информационный

118

ресурс по народной медицине. С учетом высокой обращаемости лиц с психическими расстройствами к народным целителям следует признать, что вопросы психического здоровья и психических заболеваний являются важными темами для их включения в указанную программу научных исследований.

Все научные исследования должны руководствоваться этическими принципами, но область народной медицины имеет печальную историю пренебрежения и эксплуатации обладателей традиционных знаний. Мнение, что народные средства являются сырьем для разработки официальных лекарственных средств, не представляется этически верным. Оно должно уступить место целостной стратегии научных исследований, нацеленных на обеспечение максимальных выгод местным сообществам, и мнению, которое будет уважительно относиться к народным целителям и их интеллектуальному капиталу и в максимальной степени привлекать заинтересованные сообщества. (Bodeker et al., 2001).

Клинические испытания лекарственных трав должны проводиться с полным соблюдением Хельсинской декларации (World Medical Association, 1966). Все протоколы должны полностью соответствовать стандартам ВОЗ (WHO, 1991). Должны уважаться права на интеллектуальную собственность в отношении знаний народной медицины, и должны быть выработаны модели справедливого распределения выгод между держателями традиционных знаний и теми, кто осуществляет разработку фармакологических составов (Dutfield, 1999). Исследовательские базы данных должны принадлежать тем сообществам, где они были выработаны.

Религиозные группы и церкви

Как уже указывалось выше, многие народные целители включают религиозные элементы в свою практику целительства в той или иной мере. В данном разделе рассматривается вклад религиозных групп и церквей в оказание помощи и поддержки лицам с психическими заболеваниями. В некоторых странах религиозные храмы могут использоваться в качестве больниц для лице психическими заболеваниями. Все основные религии, и особенно ислам, играли и продолжают играть важную роль в оказании помощи лицам с психическими заболеваниями. В данном разделе в качестве примера используется христианство.

Вхристианской религии одна из самых драматичных историй о способности Иисуса

кисцелению людей касается психически тяжело больного человека (Лука 8 т. 26-36). Хотя христиане, как и представители других религий, часто боятся психических болезней, у них есть история оказания помощи таким людям. Средневековые монастыри предлагали пищу, одежду и лечебные травы психически больным людям. Больницы Бетлем Ройал и Тьюк Хоспитал в Великобритании имеют христианские корни. Приходские священники оказывали поддержку, давали рекомендации родственникам и могли быть доверенными лицами и духовниками для страдающих психическими заболеваниями.

Внастоящее время церкви предлагают практическую помощь и содействуют поддержке и пониманию тех, кто имеет психические болезни. В 1999 году в Великобритании был издан буклет Управления медицинского просвещения («Укрепление психического здоровья: роль религиозных общин - еврейская и христианская перспективы») на основе исследовательской работы группы христиан и евреев, поддерживаемой британской общественной организацией «Национальное общество по шизофрении», где рассматриваются вопросы оказания элементарной помощи священнослужителями их прихожанам.

Rose (1996) установил, что лица с проблемами психического здоровья считают церковные группы наиболее полезными и сопереживающими после близких друзей, ставя их выше своей собственной семьи. Copsey (1997) установил, что религиозные общины играют важную роль, а медицинские и социальные службы часто упускают из вида духовные потребности. Слишком часто на обсуждение религиозных убеждений и потребностей при составлении планов лечения и ухода накладывается запрет. Религиозные убеждения или практика иногда рассматриваются как симптомы

119

психического заболевания.

Священники в психиатрических службах играют важную роль в оказании помощи персоналу в понимании духовных потребностей человека и религиозной практики. Особенно полезными они могут быть в разграничении религиозных обрядов, идей и психопатологических симптомов. Священники, связанные с местными группами верующих, могут адаптировать свои службы и молебны с учетом потребностей страдающих. Как и их коллеги - приходские священники, они совершают таинства и выполняют некоторые обряды, такие как крещение или соборование. Таинство примирения (или исповедования) может оказаться особенно полезным для католиков или членов англиканской церкви, привнося успокоение, поддержку и избавление от чувства вины. Больничные священники являются источником советов для приходских священнослужителей по вопросам оказания поддержки лицам с психическими заболеваниями.

Вера сама по себе может быть источником утешения и поддержки, особенно при вере в любящего Бога, который всегда с тобой и готов выслушать, что бы ни случилось. Было показано, что молитва и медитация благотворно сказываются на психическом здоровье и могут помочь успокоить возбужденного человека, хотя они не всегда пригодны при острых симптомах или в отношении чрезвычайно возбужденных лиц. Чтение Писаний может быть источником помощи и поддержки и даже стать проводником здорового образа жизни. Принадлежность к религиозной общине означает принятие и понимание важности более глубоких чувств и желаний. Для страждущих может оказаться полезным серьезное восприятие сомнений и готовность выслушать.

Хотя религиозный авторитет должен использоваться осторожно и разумно, священники, пасторы, раввины и имамы могут помочь убедить своих членов принять лечение.

Церкви и религиозные группы предлагают широкий спектр видов помощи и услуг. В Великобритании «Ассоциация пасторской помощи в психиатрии» обучает местных христиан-волонтеров оказанию помощи лицам с психическими проблемами. Некоторые религиозные монашеские ордены имеют дома круглосуточного пребывания и всегда готовы выделить время оказать помощь и поддержку. Местные церкви и синагоги могут содержать пункты первичной помощи, клубы или даже специализированные службы дневного пребывания для лиц с проблемами психического здоровья. Психологическая поддержка, пасторские визиты, каникулы для попечителей и родственников, гостеприимство к страждущим и нетерапевтическое выслушивание - все это может быть предложено под эгидой церкви в различной степени в разных районах. Попечители и родственники также нуждаются в практической и психологической поддержке и в том, чтобы кто-нибудь выслушал их проблемы терпеливо. Симпатизирующие товарищи по вере могут найти время на это, равно как и друг, который понимает проблемы семьи и обстоятельства, не будучи при этом специалистом. Церковное членство дает возможность общения и выхода в общество, а также участия в жизни общины. Оно может помочь людям в установлении отношений или обеспечить принадлежность к более широкому местному сообществу или даже использование его ресурсов для получения помощи или проведения свободного времени.

Священнослужители видят, что людей с психическими проблемами часто тянет к церкви, на религиозные службы или для получения индивидуальной помощи. Если такая помощь предоставляется безвозмездно в свете оказания помощи испытывающему проблемы человеку, являющимся возлюбленным дитя Бога, она может принести успокоение и уверенность, но она не должна использоваться в качестве инструмента давления для обеспечения религиозной преданности. Во многих приходах весьма терпеливо относятся к странному поведению и жестам, которые не могут принести вреда никому. Если они сталкиваются с насилием или испытывают страх за безопасность детей, или их спокойствие постоянно нарушается криками или бранью, тогда они стараются