Получение доступа к средствам совершения самоубийства Контроль за доступом к средствам

совершения самоубийства, например, огнестрельному оружию, пестицидам, парацетамолу, хлорокину (делагилу).

Снижение воздействия растормаживающих провоцирующих факторов, таких как алкоголь.

Применение средств совершения самоубийства Быстрое вмешательство.

Качественная оценка и наблюдение за попытками умышленного самоувечья и самоубийства.

Первичное звено является жизненно важным элементом в любой стратегии профилактики суицидов, так как многие из тех, кто совершает самоубийство, обычно обращаются к медработникам первичного звена незадолго до его совершения, что представляет собой возможность проведения профилактической работы. Была продемонстрирована большая важность программ обучения персонала первичного звена вопросам оценки и ведения пациентов в случае депрессии или риска суицида (Rutz et al., 1989,1990,1995).

Убийства

Лица с психическими заболеваниями редко свершают убийство. Доля таких убийств может составлять примерно одну десятую всех убийств в стране, но эта оценка нуждается 0 уточнении с учетом местной ситуации. Неоправданным является формирование серьезной стратегии в области охраны здоровья только на основе цифр. Однако такие инциденты могут вызвать во многих странах непропорциональную реакцию, приводя к усилению стигмы. Отдельные инциденты сами по себе, конечно же представляют трагедию и, как и в случае самоубийств, влекут за собой обширнейшие последствия, выходящие за рамки жертвы и посягателя. Поэтому следует принять определенные меры в отношении этого вопроса как неотъемлемой части национальной стратегии в области психического здоровья.

Обзор расследований (аудита) убийств, совершенных психически больными людьми в Англии ([Parker & McCulloch, 1999), выявил, что совершение таких убийств характеризуется 12 факторами, которые ниже приводятся в убывающем в порядке

100

значимости:

1.Плохая работа психиатрических и других служб по снижению риска.

2.Плохая связь между специалистами.

3.Неадекватное - планирование помощи.

4. Неэффективное межведомственное взаимодействие.

5.Процедурные сбои.

6.Отсутствие пригодного жилья для пациентов.

7.Неадекватная обеспеченность системы психиатрической помощи.

8.Нерешенность проблемы злоупотребления наркотиками.

9.Несоблюдений режима лекарственной терапии.

10.Непривлечение семьи и попечителей.

11.Отсутствие эффективного реагирования на нужды лиц из групп меньшинств.

12.Пробелы в законодательстве о психическом здоровье.

Хотя некоторые из этих моментов отличаются в различных культурах, есть некоторые общие доля всех принципы, многие из которых обсуждаются в других разделах данной книги. Они могут составить основу стратегии снижения количества убийств со стороны психически больных людей:

1.Работу по снижению риска следует улучшать через обучение, оказание соответствующей поддержки и предоставления материалов специалистам.

2.Связь между отдельными лицами и ведомствами должна быть организована на основе принципов, изложенных в других разделах данной книги, но с обязательным учетом требования создания адекватной инфраструктуры связи, обучения и разработки совместных протоколов.

3.Планирование помощи должно быть системным и учитывать выявленные факторы риска.

4.Необходимы максимальные вложения средств в создание широкого спектра учреждений, а также в создание закрытых учреждений при наличии средств. Во всех странах необходимо активное управление системой с тем, чтобы соответствующие лица находились в соответствующей части системы в зависимости от степени рискаи потребностей.

5.Программы борьбы с наркоманией должны быть связаны со службами психического здоровья, и должны решаться проблемы злоупотребления наркотиками.

6.Должны быть доступны наиболее подходящие лекарственные средства (включая новые антипсихотические средства при наличии ресурсов). Необходимо обеспечивать пациентов информацией и обеспечить соблюдение ими режима лечения.

Физическое здоровье Вопрос преждевременной смертности в связи с психическими заболеваниями был

широко изучен в западных странах и в меньшей степени в странах с низким уровнем доходов. Детальный мета-анализ 152 исследований в англоязычной литературе по смертности среди лиц с психическими заболеваниями свидетельствуете крайне высокой степени риска преждевременной смерти (см. табл. 10.2.) от всех причин смертей: от всех естественных причин, таких как инфекционные заболевания, заболевания дыхательных путей, новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы и т.д., и от всех неестественных причин, включая самоубийства и другие насильственные причины (Harris

&Barraclough, 1998). Так как только одна пятая исследований, включенных в мета-анализ, были проведены в странах с низким уровнем доходов, необходимо провести больше исследований в этих регионах, и может оказаться, что общая преждевременная смертность лиц с психическими заболеваниями в странах с низким уровнем доходов будет даже выше.

В обзоре (Harris & Barraclough, 1998) в 8 статьях сообщается о преждевременной смертности в связи с психическими болезнями в целом во всех сферах лечебной работы среди населения общей численностью свыше 50 тысяч человек в 6 странах (см. табл. 10.2).

101

Объединение оценок этих исследований дало общую

Таблица 10.2

Повышенный риск преждевременной смерти (SMR) среди лиц с психическими расстройствами - все причины

*SMR - это стандартизованный показатель смертности = наблюдаемый уровень, поделенный на ожидаемое число смертей х 100.

Таблица 10.3

Повышенный риск преждевременной смерти (СПС) в различных диагностических группах от всех причин, естественных причин и неестественных причин

Таблица 10.4

102

Повышенный риск преждевременной смерти среди лиц с различными психическими расстройствами от избранных причин

оценку риска по причинам смерти в 2,2 раза выше ожидаемой цифры, и она составила 16% от всех избыточных смертей. Количество смертей от естественных причин в 2 раза превысило ожидаемый уровень, составив 84% избыточных смертей. Женщины подвержены значительно более высокому риску, чем мужчины по всем причинам смертей,

атакже по естественным причинам смертей.

Втабл. 10.3 показан повышенный риск преждевременной смерти среди лиц с различными категориями психических расстройств. Она также показывает, что повышенный риск преждевременной смерти обусловлен не только неестественными причинами; естественные причины также играют значительную роль. Это иллюстрируется

103

в табл. 10.4 через сравнение повышенного риска преждевременной смерти от избранных причин, в частности, суицида, инфекций, респираторных заболеваний, новообразований и заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Лица с расстройствами приема пищи и зависимости от наркотиков подвержены наиболее высокому риску ранней смерти от физической болезни. За ними следуют лица с шизофренией и тяжелыми депрессиями. В странах с низким уровнем доходов все остальные причины преждевременной смертности могут быть вытеснены смертью от инфекционных заболеваний. Например, в Занзибаре вероятность смерти в психиатрических больницах в год эпидемии холеры составляла примерно 50% по сравнению с 25% уровнем риска в другие годы (Jenkins, Mussa & Saidi, 1998).

Такая высокая смертность от инфекционных заболеваний частично обусловлена уязвимостью вследствие недоедания и плохих гигиенических условий, связанных с недостаточным водоснабжением.

Эти свидетельства значительно повышенной преждевременной смертности среди лиц с психическими заболеваниями от естественных причин означают, что: а) следует уделять серьезное внимание сохранению физического здоровья и оказанию медицинской помощи лицам с психическими заболеваниями; Ь) следует проводить целевую профилактическую работу, например, по обеспечению здорового образа жизни при шизофрении; и с) лица с психическими расстройствами должны обладать информацией по конкретными вопросам, таким, как физическая активность, курение, питание, адекватное жилье в странах с холодным климатом и безопасный секс.

ГЛАВА 11 Инвестиции в будущее

Ключевые тезисы:

•Необходима национальная стратегия по проведению научно-исследовательской работы и подготовки кадров для успешности общей политики в области психического здоровья.

•Правительствам и ведомствам необходимо также оказывать поддержку группам потребителей услуг и их родственников с тем, чтобы они могли принимать участие в планировании и реализации стратегии.

•При планировании развития услуг необходимо учитывать имеющиеся основные фонды и другое имущество (т.е. здания и оборудование).

Научно-исследовательская работа Всем странам следует сформировать устойчивую стратегию научно-

исследовательской работы и создать инфраструктуру, обеспечивающую доступ к научной доказательной базе других стран в поддержку своей политики и программы деятельности. Однако, глобальный форум по исследованиям в области здоровья (Global Forum for Health Research, 2000) обратил внимание на тот факт, что только 10% общих мировых ресурсов, выделяемых на исследования в области охраны здоровья, направляются на решение медицинских проблем, на которые приходится 90% общемирового бремени болезней.

Существует общая необходимость в проведении базовых научных исследований для изучения причин возникновения и механизмов психических расстройств, а также в более практически ориентированных исследованиях в области лечебных технологий, услуг, внедрения в практику, эффективности и применимости. Более обеспеченные страны стремятся вкладывать средства в обеспечение соответствующего баланса и диапазона исследований, направленных на удовлетворение их потребностей и обеспечение своего вклада в научный прогресс. Но ни одна страна не обладает достаточными ресурсами для удовлетворения всех своих потребностей в области научных исследований, и часто возникают споры, правильно ли расставлены приоритеты у более богатых стран в их портфеле научных исследований (например, National Alliance for the Mentally III, 2000).

Ясно, что более бедные страны не могут удовлетворить все свои потребности в

104

научных исследованиях. Например, биологические исследования являются весьма дорогостоящими и могут рассматриваться в качестве менее важного

приоритета странами с низким уровнем доходов, которые вынуждены рассчитывать в значительной мере на проведение таких исследований в других странах, для чего им необходимо иметь адекватный доступ к библиотечным ресурсам и Интернету. Однако, имеются критически важные вопросы, ответы на которые могут дать только местные исследования. Такие вопросы следует включать в соответствующие планы работы. Вопросы экономики психиатрии и эпидемиологии являются особенно важными для политики и планирования помощи (Jenkins, 2001b; Jenkins & Knapp, 1996).

Общие научно-исследовательские приоритеты должны быть определены с учетом вопросов долгосрочного значения для местных программ в области психического здоровья с перспективой на срок 10-15 лет. Следует выделять финансирование на исследование вопросов обеспечения психического здоровья не только в системе специализированной помощи, но и в первичном звене.

Необходимо уделять внимание подготовке исследователей как на этапе получения научной степени, так и после ее получения, а также формированию исследовательского потенциала в рамках повседневной работы медицинских служб и в рамках регулярных курсов повышения квалификации. Например, детальное масштабное эпидемиологическое исследование в Занзибаре было выполнено с привлечением будущих медсестер в рамках их программы базовой подготовки при минимальных затратах (Garssen et al., 1988).

Список актуальных вопросов научных исследований включает в себя:

•Движение за улучшение качества оказания психиатрической помощи.

•Значение координации и партнерства между здравоохранением, общественными организациями, социальной защитой и другими правительственными ведомствами, такими как полиция и тюрьмы, а также с альтернативной медициной или традиционными целителями там, где уместно, и с пациентами и их родственниками.

•Неравенство в уровне здоровья. Часто наблюдается неравенство в уровне здоровья между различными социально-экономическими группами, которое следует изучать, объяснять и устранять.

•Эффективно работающее первичное звено является центральным условием обеспечения высококачественной психиатрической службы, так как именно в первичном звене врачи сталкиваются с большинством лице психическими проблемами. Преемственность в работе первичного звена и специалистов снижает количество госпитализаций и улучшает результаты оказания психиатрической помощи. Необходимо изучать и обеспечить понимание вопросов структуры современных профессиональных кадров, их умений и навыков, организации службы, базовой подготовки и повышения квалификации, а также взаимодействия первичного звена и специализированной помощи для того, чтобы обеспечить их способность оперативно реагировать на изменяющиеся обстоятельства.

•Каковы потребности, цели, задачи и показатели качества общинной реабилитационной службы, и какова должна быть оптимальная конфигурация реабилитационной службы?

•Экономическая оценка мер профилактики, лечения и реабилитации. Существует большая потребность в оценке эффективности экономических затрат в странах с низким уровнем доходов (Shah & Jenkins, 2000).

Кроме того, в некоторых стран может выявиться ряд тем, пересекающихся с приоритетами в области обеспечения физического здоровья. Например, в решение задачи снижения смертности среди молодежи важный вклад могут сделать исследования в области профилактики умышленной аутоагрессии и суицидов, рискованных форм поведения, включая обусловленные алкоголем, а также понимание того, как вовлекать мужчин в принятие решений в отношении своего здоровья. В улучшении общего состояния здоровья матерей и младенцев особое значение имеют исследования в области