4 курс / Медицина катастроф / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза

Если речь идет о реабилитации больного в раннем восстановительном или в восстановительном периоде (КРГ-2), то основные мероприятия должны быть направлены на дальнейшее расширение двигательного режима с широким применением методом и средств кинезотеропии. На этом этапе реабилитации большое значение приобретает такой метод реабилитации, как эрготерапия, предполагающий тренировку мелкой моторики, тренировку навыков самообслуживания.

Не менее важным является использование психотерапевтического нейропсихологического воздействия с применением приемов успокоения и др. Следует помнить, что те или иные изменения психической деятельности являются постоянной составляющей частью ЧМТ, особенно тяжелой. Поэтому, психотерапии принадлежит очень высокая роль в повышении уровня социальной адаптации этих больных.

Больным должны назначаться соответствующие физиотерапевтические процедуры, способствующие улучшению общего состояния больного и снижению дезадаптирующих последствий травмы, проводятся мероприятия по преодолению речевых, зрительных, когнитивных и других нарушений.

Важным реабилитационным мероприятием является обучение больного навыкам самообслуживания (одевание, питание, уборка постели, использование телефона и др.).

Медикаментозное лечение является неотъемлемой частью реабилитации. Однако, мы сознательно ведем речь о нем только после упоминания других активирующих воздействий, так как в промежуточном и, особенно, в отдаленном периоде ЧМТ медикаментозное лечение должно быть фоновым, поддерживающим на фоне активного применения кинезотерапии, физиотерапии, психотерапии и др. Безусловно, в тех случаях, когда последствия ЧМТ проявляются дезадаптирующими синдромами, требующими комплексного постоянного медикаментозного лечения (эпилептический синдром, гипертензионный синдром), оно выступает как основной метод реабилитации больного.

При составлении программы реабилитации необходимо кроме чисто медицинских вопросов решать и так называемые экспертные. Ведь спустя 2-3 месяца после травмы врач-реабилитолог независимо от места нахождения больного на реабилитации, должен определить: сможет ли больной вернуться к труду, если сможет, то в какой профессии (в своей или в какой-либо другой), в полном объеме или с ограни-

чениями? Кроме того, врач-реабилитолог должен определиться с дальнейшей тактикой ведения больного. Если имеются тяжелые последствия травмы, состояние больного остается без существенных изменений, то в этот период (т.е. спустя 2-3 месяца после травмы) необходимо больного представить на ВКК, затем на МРЭК для решения вопроса об определении инвалидности. В случае, когда восстановление идет хорошо имеется целесообразность проведения реабилитации больного в периоде ВН не только до 4 месяцев, но (с разрешения МРЭК) и свыше этого срока с целью как восстановления здоровья пострадавшего, так и предупреждения инвалидности или снижения ее тяжести.

Если же речь идет о реабилитации больных в фазе инвалидности (КРГ-3), то в зависимости от РП пострадавшего ему составляется программа реабилитации, которая реализуется в стационарном республиканском отделении, в кабинете (отделении) реабилитации амбулатор- но-поликлинического учреждения либо на дому, в домашних условиях. При этом на первый план выходят мероприятия, направленные на повышение социально-бытовой активности человека, решение его профессиональных вопросов, обеспечение его техническими средствами реабилитации, адаптация ближайшей архитектурной инфраструктуры под его нужды и возможности. Назначаются также и мероприятия физического, психотерапевтического воздействия, необходимое поддерживающее медикаментозное лечение.

Ниже мы представляем три типовые программы реабилитации больных с ЧМТ в зависимости от тяжести имеющихся последствий травмы:

–программа реабилитации больных с выраженным или резко выраженными последствиями ЧМТ, соответствующими ФК-3, ФК-4 (т.е. у больных имеются выраженные или резко выраженные нарушения, приводящие к значительным ограничениям жизнедеятельности или даже полной утрате какой-либо способности);

–программа реабилитации больных с умеренными последствиями ЧМТ, соответствующими ФК-2 (когда у больных имеются умеренные нарушения, приводящие к умеренным ограничениям жизнедеятельности. Например, умеренный гемипарез, умеренная смешанная или сенсорная афазия и т.д.);

–программа реабилитации больных с легкими последствиями ЧМТ, соответствующими ФК-1 когда у больных имеются легкие нарушения, приводятся к легким ограничениям передвижения, ориента-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ции, общения и т.д. например, легкий гемипарез, легкие (умеренный) вестибулярные нарушения, легкая сенсорная (умеренная сенсорная) адаптация и т.д.

15.3.5.1. Программа реабилитации больных с выраженными или резко выраженными последствиями ЧМТ (ФК-3, ФК-4)

Цель реабилитации: дальнейшее восстановление и компенсация нарушенных функций. Снижение тяжести инвалидизирующих последствий ЧМТ.

Задачи реабилитации:

1.Стабилизация течения посттравматической энцефалопатии.

2.Уменьшение степени выраженности посттравматических нарушений (двигательных, речевых, координаторных и др.) и ограничений жизнедеятельности (передвижение, ориентация и др.).

3.Адаптация к повседневным бытовым физическим нагрузкам, максимальное повышение возможности самообслуживания больного.

4.Выработка заместительных компенсаций и приспособление к дефекту при дефицитарных синдромах.

5.Устранение и максимальное уменьшение эмоциональнопсихологических расстройств.

Программа реабилитации:

1.Коррекция эмоционально-психологических расстройств: психодиагностика, нейтропсихотерапия, психотерапия-успокоение, эмоциональная поддержка, разъяснение, рациональная психотерапия (убеждение), суггестивная (внушение), групповая психотерапия.

2.Лечение положением (физиологические укладки) с целью профилактики нарастания мышечного тонуса, предупреждения развития контрактур.

3.Кинезотерапия, направленная на расширение двигательной активности (восстановление двигательной активности лежа, обучение самостоятельному сидению, вставанию, ходьбе, тренировка равновесия, координации, дыхательная гимнастика).

4.ЛФК (групповые и индивидуальные занятия, включения общеукрепляющую, вестибуляторную и координаторную гимнастику).

5.Медикаментозная терапия, направленная на нормализацию мозгового и системного кровообращения, улучшение метаболизма

ткани мозга, купирование ликвородинамических нарушений, предупреждение спаек оболочек головного мозга, коррекцию психопатологических проявлений.

6. Аппаратная физиотерапия:

с целью стимулирования рассасывания рубцово-спаечных процессов-электрофорез (ЭФЗ) магния, эуфилина, хлорида кальция, иодида калия, лидазы, аминалона и др.;

при психической дисфункции (неврозоподобном, психопатоподобном, депрессивно-ипохондрическом синдромах) – импульсные токи по методике электросна, ЭФЗ натрия оксибутирата по методике электросна;

при повышении мышечного тонуса – местные тепловые процедуры;

при болях – ДДТ, дарсонвализация, ультразвук и др.;

при вегетативно-сосудистых проявлениях – ЭФЗ новокаина, брома, по глазнично-затылочной методике;

при астенических, гипоталамических проявлениях – эндоназальный ЭФЗ витамина В1, кальция, новокаина.

7. Эрготерапия (тренировка чувствительности, тонкой мотори-

ки, моторики орофасциальной области, тренировка перемещения, навыков самообслуживания).

8.Массаж воротниковой зоны, паретичных конечностей.

9.Механотерапия с использованием блоковых и маятниковых тренажеров.

10.Электростимуляция мышц (по показаниям).

11.Нейрохирургическое вмешательство (пластика, шунтирующие операции при гидроцефалиии др.)

12.Логопедическая помощь (по показаниям).

13.Подбор вспомогательных средств и адаптация к ним (крес- ло-коляска, шины, средства для ходьбы).

14.Социально-бытовая реабилитация в специальных бытовых комнатах, направленная на восстановление бытовых навыков, координации, равновесия, точности движений.

15.Школа больного и родственников.

16.При удовлетворительном восстановлении - экспертиза трудоспособности, профессиональной пригодности, в необходимых слу- чаях-профподбор.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Критерии эффективности

1.Расширение объема произвольных движений или их элементов в парализованных конечностях.

2.Увеличение объема движений в суставах парализованных конечностей.

3.Увеличение силы мышц.

4.Способность к самостоятельному состоянию.

5.Способность к самостоятельному сидению.

6.Расширение навыков ходьбы: самостоятельно с опорой.

7.Расширение навыков ходьбы: самостоятельно без опоры.

8.Совершенствование навыков самообслуживания.

15.3.5.2.Программа реабилитации больных

сумеренно-выраженными последствиями ЧМТ (ФК-2)

Цель реабилитации: предупреждение инвалидности больных с последствиями ЧМТ.

Задачи реабилитации:

1.Достижение полного регресса неврологических и эмоцио- нально-волевых нарушений.

2.Тренировка сердечно-сосудистой системы.

3.Повышение толерантности к общим физическим нагрузкам.

4.Полное восстановление социальнобытовой активности и по возможности-трудоспособности.

Программа реабилитации:

1.Коррекция эмоционально-психологических расстройств психодиагностика, нейропсихотерапия, психотерапия – успокоение, эмоциональная поддержка, разъяснение, психотерапия (убеждение, (суггессивная (внушение) терапия, групповая психотерапия, аутогенная тренировка.

2.Лечебная физкультура (групповые и индивидуальные занятия) с целью восстановления двигательной активности.

3.Механотерапия с использованием блоковых и маятниковых тренажеров.

4.Эрготерапия (тренировка мелкой моторики, навыков самообслуживания, тонкой чувствительности).

5.Аппаратная физиотерапия (по показаниям).

6.Бальнеолечение (йодобромные, хвойные, сульфидные, жемчужные, кислородные ванны – по показаниям).

7.Массаж воротниковой зоны, паретичных конечностей.

8.Функциональная электростимуляция.

9.Трудотерапия с целью общеукрепляющего и психотерапевтического воздействия.

10.Дозированная ходьба, терренкур.

11.Логопедическая помощь (по показаниям).

12.Школа больного и родственников.

13.Медикаментозное лечение (препараты повышающие метаболизм в тканях головного мозга, активаторы окислительно - восстановительных процессов, вазоактивные препараты и препараты, улучшающие реологию крови и др.).

Критерии эффективности:

1.Увеличение силы мышц на 1-2 балла;

2.Уменьшение (ликвидация) спастичности в парализованных конечностях;

3.Совершенствование объема движений в суставах паретичных конечностей;

4.Полная ликвидация (максимальное уменьшение) ограничений жизнедеятельности;

5.Возвращение к труду в полном объеме или с ограничением.

15.3.5.3. Программа реабилитации больных с легкими последствиями ЧМТ (ФК-1)

Цель реабилитации: предупреждение инвалидизации больных с последствиями ЧМТ.

Задачи реабилитации:

1.Достижение полного регресса неврологических и эмоцио- нально-волевых нарушений;

2.Тренировка сердечно-сосудистой системы;

3.Повышение толерантности к физическим нагрузкам;

4.Полное восстановление социально-бытовой активности и трудоспособности.

Программа реабилитации:

1.Последующая коррекция эмоционально-психологических расстройств: психотерапияуспокоение, эмоциональная поддержка, разъяснение, рациональная психотерапия (убеждение), суггестивная (внушение), групповая психотерапия.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.Лечебная физическая культура (индивидуальные и групповые занятия), направленная на активацию дыхательной и сердечнососудистой системы.

3.Массаж шейно-воротниковой зоны, гидромассаж.

4.Устранение, имеющегося двигательного дефекта (при его наличии) механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров.

5.Терренкур, дозированная ходьба.

6.Аппаратная физиотерапия с целью воздействия на устранение имеющегося дефекта как следствия ЧМТ (по показаниям).

7.Бальнеолечение с общеукрепляющей целью.

8.Медикаментозное лечение (неотропы, адаптогены, витамины, седативные и др.)

9.Логопедическая помощь (по показаниям).

10.Школа больного и родственников.

11.Экспертиза профпригодности, профподбор (при необходи-

мости).

Критерии эффективности:

1.Полное восстановление трудоспособности;

2.Полная ликвидация ограничений жизнедеятельности или их сохранение на уровне не выше ФК-1.

15.4. Протоколы медицинской реабилитации больных, перенесших черепно-мозговую травму

Ниже мы представляем протоколы медицинской реабилитации больных, перенесших ЧМТ согласно инструкций по применению, утвержденных Минздравом Республики Беларусь в 2005г. «Протоколы ранней медицинской реабилитации» и «Протоколы медицинской реабилитации больных и инвалидов в стационарных и амбулаторнополиклинических отделениях медицинской реабилитации»» [27, 28].

В первую инструкцию вошел «Протокол ранней медицинской реабилитации больных, перенесших ЧМТ», в котором освещены мероприятия обязательной и дополнительной реабилитационноэкспертной диагностики. В ней представлен перечень мероприятий медицинской реабилитации, их продолжительность и время проведения, а также представлены основные критерии эффективности медицинской реабилитации, на которые должен ориентироваться врачреабилитолог в своей работе. Данный протокол предназначен для реализации в остром периоде травмы головного мозга и раннем вос-

становительном периоде, т.е. в первые три месяца после ЧМТ. Именно в этот период следует ожидать максимального восстановления нарушенных функций, именно в этот период необходима психологическая поддержка пациента. Поэтому, протокол представляет собой довольно насыщенный перечень мероприятий, включающих самые разнообразные методы медицинской реабилитации.

Во вторую инструкцию вошел «Протокол медицинской реабилитации больных и инвалидов в отдаленном периоде ЧМТ», который по существу представлен не одним, а пятью протоколами в зависимости от выраженности последствий травмы головного мозга: первый протокол предназначен для стационарной реабилитации больных и инвалидов с выраженными двигательными нарушениями соответствующими ФК-3 и ФК-4; второй – для стационарной реабилитации больных и инвалидов с умеренными двигательными нарушениями, соответствующими ФК-2; третий – для реабилитации в амбулаторнополиклинических условиях больных и инвалидов с выраженными двигательными нарушениями, соответствующими ФК-3, ФК-4; четвертый – для реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях больных и инвалидов с умеренными двигательными нарушениями, соответствующими ФК-2, пятый – для реабилитации в амбулаторнополиклинических условиях больных с легкими двигательными нарушениями, соответствующими ФК-1.

Структурное построение этих протоколов аналогично вышеописанному, а наполнение предлагает реализацию протоколов в стационарных и амбулаторных условиях спустя длительное время после травмы: восстановительный период (от 3 до 6 месяцев после травмы) и поздний восстановительный (от 6 до 12 месяцев после травмы). Протоколы могут реализовываться и в более поздние сроки, так как они предполагают назначение адекватных мероприятий, направленных на устранение дефекта, уменьшение организаций жизнедеятельности, повышение психологической реадаптации человека, выполнение им заданий в домашних условиях на так называемом «домашнем этапе реабилитации».

По состоянию на сегодняшний день, возможно, необходимо уже вносить коррективы в эти протоколы, однако в целом они могут использоваться в работе врачей-неврологов, реабилитологов при проведении мероприятий медицинской реабилитации больных, перенесших травму головного мозга.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/