4 курс / Медицина катастроф / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза
.pdf280 Экспертиза инвалидности у лиц, перенесших травму головного мозга
Для него характерны постоянные и пароксизмально усиливающиеся головные боли при изменении метеорологических условий, значительном нервно-психическом и физическом напряжении, при работах, связанных с вынужденным положением головы, длительным напряжением зрения (сборка, браковка мелких изделий чертежноконструкторские работы и др.). Гипертензивный синдром, как правило, сочетается с вегетативно-сосудистыми, вестибулярными расстройствами, астенизацией личности и др. На краниограмме обнаруживают различной степени выраженное явления внутричерепной гипертензии. Часто выявляются патологитические изменения на глазном дне в виде спазма, сужения артерий, расширения, полнокровия вен, иногда перипапиллярнго отека сосудов сетчатки. Выраженная сенсорная возбудимость, фигурирующая в жалобах большинства больных, находит подтверждение при экспериментальном психологическом исследовании, которое выявляет одновременно и нарушение динамики длительной деятельности, свидетельствующее об астенизации этих больных [11].
Диагностика гипертензионного синдрома включает анализ частоты, характера, продолжительности гипертензионных кризов: тип течения заболевания; сочетание с другими дезадаптирующими синдромами; наличие осложнений со стороны органа зрения. В качестве инструментальных методов экспертной диагностики используются краниография, эхоэнцефалографня (ЭхоЭГ), компьютерная томография (КТ) головного мозга (при которых оценивается степень гидроцефальногипертензионных проявлений); офтальмологическое исследование. Диагностические критерии при оценке степени выраженности гипертензионногосиндрома представленыв таблице12.9.
Больным с гипертензионным синдромом противопоказаны работы, связанные со значительным нервно-психическим, значительным и постоянным умеренным физическим напряжением, требующие длительной концентрации внимания, протекающие в неблагоприятных метеорологических условиях, при воздействии шума, вибрации, в контакте с токсическими веществами. Если трудовое устройство связано со снижением квалификации, больным устанавливается III группа инвалидности. При выраженном гипертензивном синдроме и частых кризах больные являются нетрудоспособными - инвалидами II группы. Лица интеллектуального труда нередко могут быть трудоуст-
Глава XII |
281 |
роены по заключению ВКК (освобождение от дополнительных нагрузок, командировок и т. д.).
Таблица12.9
Характеристикастепени выраженности нарушений при гипертензионным синдроме
Вид и степень |
Характеристика нарушений |
нарушений |
|
|
|
ФК-1 |
Наличие "гипертензионных" жалоб, возможныредкие (4-5 раз |
легкий гипертен- |
в год) легкие гипертензионные кризы (не всегда сопровож- |
зионный синдром |
дающиеся рвотой, умеренная вегетативная симптоматика во |
|
время криза). Ремитирующий тип течения, легкие гипертен- |
|
зионные изменения (поданнымКТисостояниюглазногодна). |
ФК-2 |
Средней частоты (1-2 раза в месяц) умеренно выраженные ги- |
умеренный гипер- |
пертензионные кризы (сопровождающиеся тошнотой, рвотой), |
тензионный син- |
сочетающиеся с вестибулярными расстройствами (во время |
дром |
кризаив межприступныйпериод).Умеренныегипертензионно- |
|
гидроцефальные изменения (по данным ЭхоЭГ, КТ), наличие |
|
измененийдисков зрительныхнервов(приофтальмоскопии). |
ФК-3 |
Частые (3-4 и более раз в месяц) тяжелые гипертензионные |
выраженный |
кризы, ремитирующий или прогредиентный тип течения. Гру- |
гипертензионный |
бые нарушения функций зрения, вестибулярно-мозжечковые |
синдром |
расстройства. Выраженные гипертензионно-гидроцефальные |
|
изменения (по данным ЭхоЭГ, КТ), выраженные изменения |
|
при офтальмоскопии (застойные диски зрительных нервов |
|
вторичная постзастойная атрофия, измененияполейзрения). |
12.1.3.5. Посттравматический эпилептический синдром
Эпилептический синдром в большинстве случаев возникает в первые два года после тяжелых травм: обширных ушибов мозга, особенно сопровождающихся внутричерепными (субарахноидальными и др.) кровоизлияниями.
Припадки, отмечающиеся в первые дни после травмы, в большинстве случаев не повторяются, в то время как появившиеся в более поздние сроки рецидивируют и прогрессируют. Структура эпилептического синдрома в периоде последствий ЧМТ зависит от многих причин: характера и вида травмы, осложнений, преморбидных, конституциональных особенностей личности, эндогенных вредностей и др. В клинической картине эпилептического синдрома на первый план выступают генерализованные, большие, тоникоклонические припадки. Наряду с общими судорожными припадками
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
282 Экспертиза инвалидности у лиц, перенесших травму головного мозга
могут возникать джексоновские приступы, малые припадки (абсансы), психические эквиваленты.
Экспертная диагностика эпилептического синдрома основывается на анализе клинической картины заболевания, при этом характер и частота припадков должны быть подтверждены медицинскими наблюдениями. Для подтверждения эпиприпадков и их дифференциации возможно использование ЭЭГ. Применение при ЭЭГ различных нагрузок способствует уточнению функционального состояния головного мозга (особенно в тех случаях, когда на ЭЭГпокоя пароксизмальной активности не выявляется). В случае выявления на ЭЭГ эпилептической активности (в виде высокоамплитудных пароксизмов в ритме спайк-волна, генерализованных высокоамплитудных пароксизмов в дельта- и тета-ритмах, генерализованных высокоамплитудных острых волн, спайков и пиков, выраженных обычно в виде групповых разрядов) функциональные погрузки не рекомендуются. Вместе с тем, необходимо помнить, что ЭЭГ не всегда может оказаться информативной.
При экспертной оценке степени выраженности нарушений необходимо учитывать не только частоту и характер припадков, но и течение процесса (регредиентный, медленно прогредиентный), наличие изменений личности (по посттравматическому астеноорганическому или эпилептическому типу). Диагностические критерии степени выраженности эпилептического синдрома представлены в таблице 12.10.
Таблица 12.10
Характеристика степени выраженности нарушений при эпилептическом синдроме
Вид и степень |
Характеристика нарушений |
нарушений |
|
|
|
ФК-1 |
Редкие генерализованные (1 раз в месяц и реже) приступы; рег- |
легкие |
редиентный тип течения; отсутствие изменений личности (оп- |
нарушения |
ределяемое при экспериментально-психологическом исследо- |
|
вании). В большинстве случаев отсутствие пароксизмальной |
|
активности при ЭЭГ покоя, в 50% случаев появление паро- |
|
ксизмальной активности при нагрузочных пробах. |
|
|
ФК-2 |
Средней частоты (2-4 раза в месяц) приступы, редкие психи- |
умеренно- |
ческие эквиваленты; медленнопрогредиентный или стацио- |
выраженные |
нарный тип течения; легкие изменения личности по по- |
нарушения |
сттравматическому астеническому типу. Наличие пароксиз- |
|
мальной активности (в 50% случаев) при ЭЭГ покоя, уси- |
|
ливающейся (илипоявляющейся)принагрузочныхпробах. |
|
|
|
|
Глава XII |
283 |
|
Продолжение таблицы 12.10 |
Вид и степень |
Характеристика нарушений |
ФК-3 |
Частые большие (свыше 4 в месяц) или очень частые малые при- |
значительно |
падки, медленно прогредиентный тип течения; умеренные изме- |
выраженные |
нения личности по посттравматическому астеноорганическому |
нарушения |
типу. Наличие пароксизмальной активности (в большинстве слу- |
|
чаев)приЭЭГпокоя. |
|
|
ФК-4 |
Частые припадки или эпилептические статусы, выраженные и |
резко |
частые психические эквивалентны, быстропрогредиентный тип |
выраженные |
течения; выраженные изменения личности по посттравматиче- |
нарушения |
скому астеноорганическому и эпилептоидному типу (вплоть до |
|
слабоумия). |
|
|
12.1.3.6. Посттравматические вегетативные нарушения
Вегетативные нарушения являются одним из распространенных синдромов последствий ЧМТ (частота вегетативных нарушений варьирует от 29 до 62%), что определяется высокой частотой поражения при ЧМТ различных звеньев лимбической системы, включающей в себя и надсегментарные вегетативные образования. Основными проявлениями данного синдрома являются вегетовисцеральные пароксизмы смешанного,режесимпатоадреналовоголибовагоинсулярноготипа.
Экспертная диагностика вегетативных нарушений базируется на клинико-инструментальном подходе, сущность которого составляет функциональное динамическое исследование вегетативного тонуса, вегетативной реактивности,вегетативногообеспечениядеятельности.
Исследование вегетативного тонуса проводится на основании жалоб, данных анамнеза, результатов объективного осмотра, расчета специальных вегетативных показателей (индекс Кердо, минутный объем крови и др.).
Исследование вегетативной реактивности проводится с использованием фармакологических, физических и других методов. Однако наиболее важным компонентом является определение вегетативного обеспечения деятельности (используется моделирование физической деятельности – велоэргометрия, дозированная ходьба; умственноэмоциональной деятельности: информационная проба). Диагностические критерии при оценке степени выраженности вегетативных нарушенийпредставленыв таблице12.11.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
284 Экспертиза инвалидности у лиц, перенесших травму головного мозга
Таблица12.11
Характеристика степени выраженности вегетативныхнарушений
Вид истепень |
Характеристиканарушений |
нарушений |
|
|
|
ФК-0 |
Наличие редких (1-2 в месяц) или средней частоты (1-2 в |
незначитель- |
неделю) легких вегетативных кризов. Отсутствие изменений по |
ные |
данныминформационнойпробы. |
вегетативные |
|
нарушения |
|
|
|
ФК-1 |
Наличие частых (2-3 в день) легких, редких (1 в неделю) или сред- |
легкие |
ней частоты (1-2 в неделю) умеренных, редких (1-3 в месяц) вы- |
вегетативные |
раженных вегетативных кризов. Легкие кризы характеризуются |
нарушения |
моносистемным проявлением с заинтересованностью сердечно- |
|
сосудистой системы; продолжительность до 10 мин., кризы прохо- |
|
дят самостоятельно; в межприступный период больные жалоб не |
|
предъявляют. При проведении информационной пробы имеет ме- |
|
сто нерезко выраженная гипертензивная реакция (систолическое и |
|
диастолическое АД не превышает 15 мм.рт.ст., а ЧСС 15-17 уда- |
|
ров в минуту); адекватная реакция артериального давления и час- |
|
тоты сердечных сокращений в процессе тестирования. Восстанов- |
|
ление АД на первой минуте отдыха. Коэффициент информаци- |
|
онной переработки более 50%. Отсутствие жалоб во время тести- |
|
рования. |
ФК-2 |
Наличие частых (3 и более в неделю) умеренно выраженных, сред- |
умеренные |
ней частоты (4-8 в месяц) выраженных вегетативных кризов. Уме- |
вегетативные |
ренные вегетативные кризы характеризуются полисистемными про- |
нарушения |
явлениями с вовлечением сердечно-сосудистой и дыхательной, ре- |
|
же других систем, продолжительность криза от 10 до 40 мин., ку- |
|
пируются таблетированными препаратами, в межприступный пери- |
|
од имеют место субъективные полисистемные проявления. При |
|
проведении информационной пробы имеет место умеренно вы- |
|
раженная гипертензивная реакция или дистоническая по гипотони- |
|
ческому типу, колебания АД 15-20 мм.рт.ст., возвращение АД к |
|
норме на 2-3 минуте отдыха. Коэффициент информационной пере- |
|
работки 40-50%. Отдельные жалобывовремяипослетестирования. |
ФК-3 |
Наличие частых выраженных (2 и более в неделю) вегетативных |
выраженные |
кризов, характеризующихся полисистемностью проявлений, про- |
вегетативные |
должительностью более 40 мин., приступы купируются препара- |
нарушения |
тами в инъекционной форме, в межприступный период имеют ме- |
|
сто объективные полисистемные проявления. При проведении |
|
информационной пробы имеет место выраженная гипертензив- |
|
ная или дистоническая реакция, колебания АД более 20мм.рт.ст. |
|
Подъем давления максимален на первой минуте, сохраняется на |
|
протяжении всей нагрузки и длительно после ее окончания. Ко- |
|
эффициент информационной переработки менее 40%. Разнооб- |
|
разные многочисленные жалобы во время и после тестирования. |
Глава XII |
285 |
12.1.3.7. Травматический паркинсонизм
Травматический паркинсонизм также может быть проявлени-
ем последствий травмы головного мозга, что нередко приводит к инвалидности больного.
При умеренно выраженном синдроме паркинсонизма (незначительная общая скованность, замедленность движений, гипомимия, повышение пластического тонуса и др.) больные не могут выполнять работы, связанные с быстрыми, предписанными темпами, требующие тонких и точных движений, связанные со значительным нервнопсихическим и физическим напряжением. Такие больные не могут работать в условиях высокой температуры, в ночную смену.
Им недоступен труд на станке, работа водителя транспорта и др. Когда трудовое устройство связано со снижением квалификации, устанавливается III группа инвалидности.
При выраженном синдроме паркинсонизма становится недоступным любой труд и устанавливается II группа инвалидности.
В отдельных случаях может возникнуть необходимость в определении I группы инвалидности.
Выделение ряда описанных выше синдромов является в известной мере условным, так как у многих больных с последствиями че- репно-мозговой травмы констатируется сочетание ряда описанных и не описанных здесь синдромов, которые встречаются значительно реже, могут иметь место нарушения функций, осложненные соматическими заболеваниями (гипертоническая, язвенная болезнь, атеросклероз, облитерирующий эндартериит и др.) или органическими заболеваниями центральной нервной системы (энцефалит, рассеянный склероз, опухоль мозга и т. п.). Это обязательно должно быть учтено при вынесении экспертного решения.
12.2.Характеристика критериев жизнедеятельности
ипараметры их оценки
Характеристика последствий болезни в практике врачареабилитолога и врача-эксперта требует количественной оценки, необходимой не только при определении нарушений, но и при определении ограничений жизнедеятельности.
Поэтому, оценка степени выраженности ограничений жизнедеятельности также может производиться в функциональных классах. ФК 0 – характеризует нормальное состояние параметра, ФК1 – легкое его нарушение (до 25%), ФК2 – умеренно-среднее (от 25% до 50%),
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
286 Экспертиза инвалидности у лиц, перенесших травму головного мозга
ФК3 – значительное (от 51% до 75%), ФК4 – резко выраженное и полное нарушение данного параметра (от 76% до 100%) [4, 13, 15, 16].
Ограничения жизнедеятельности оцениваются по каждому критерию в отдельности, учитывая возможность компенсации с помощью лекарственных средств, технических или иных вспомогательных средств, а также степень взаимного отягощения нарушенных функций организма в рамках одной из категорий.
Способность к самообслуживанию – способность самостоя-
тельно справляться с основными физиологическими потребностями, выполнять повседневную бытовую деятельность и сохранять навыки личной гигиены, обеспечивающая эффективное независимое (в соответствии с возрастными особенностями) существование в окружающей среде.
Самообслуживание включает самостоятельное удовлетворение самых насущных повседневных потребностей, так называемых нерегулируемых потребностей (физиологических отправлений, личной гигиены, одевания и приема пищи) и осуществление более широкого круга повседневных бытовых потребностей (покупки в магазине, приготовление пищи, уборка помещения, заправка постели, стирка (малая и крупная), поддержание должной температуры помещения, пользование замками, выключателями, кранами, различными домашними приборами, телефоном и др.) В отличие от первых – это регулируемые потребности, в отношении которых помощь посторонних может быть спланирована и оказываться реже одного раза в сутки или эпизодически. В экспертной практике самообслуживание рассматривалось в узком значении этого понятия и учитывало только нерегулируемые потребности, нарушение которых служило единственным критерием определения 1 группы инвалидности. В практике реабилитации и при рассмотрении социальной недостаточности из-за ограничения физической независимости – самообслуживание понимается в широком значении –как условие физической независимости организма.
Для реализации способности к самообслуживанию и физической независимости требуется интегрированная деятельность практически всех органов и систем и сохранение других сторон жизнедеятельности. Поэтому нарушения самообслуживания возникают при заболеваниях разных органов и систем. Чаще они проявляются в далеко зашедших стадиях болезни и позднее, чем ограничения других сторон жизнедеятельности. Раньше самообслуживание ограничивается при нарушении способности действовать руками, владеть телом, передви-
Глава XII |
287 |
гаться и адекватно себя вести. Самообслуживание может быть частично компенсировано за счет вспомогательных средств.
Параметры оценки:
нуждаемость в дополнительной помощи и уходе; временные интервалы, через которые возникает нуждаемость в
посторонней помощи; возможность коррекции нарушенных способностей, в том числе
с помощью лекарственных средств и (или) технических или иных вспомогательных средств;
соответствие возрастным нормам развития навыков самообслуживания;
ФК 1 – легкое нарушение способности к самообслуживанию, сохранение способности к самостоятельной реализации повседневных потребностей при нуждаемости в эпизодической (не чаще 1 раза в месяц) помощи других лиц в осуществлении некоторых бытовых потребностей, а у детей – отставание развития основных навыков самообслуживания не более чем на один возрастной период по сравнению со здоровыми сверстниками;
ФК 2 – умеренно выраженное нарушение способности к самообслуживанию, сохранение способности к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении их объема с использованием при необходимости технических и иных вспомогательных средств или эпизодической помощи посторонних лиц; нуждаемость в периодической (не чаще 1 раза в неделю) помощи других лиц в осуществлении некоторых бытовых потребностей при самостоятельной реализации других повседневных потребностей, а у детей – отставание развития основных навыков самообслуживания более чем на 1 возрастной период по сравнению со здоровыми сверстниками;
ФК 3 – выраженное нарушение способности к самообслуживанию, сохранение способности к самостоятельной реализации нерегулируемых насущных потребностей при нуждаемости в постоянной посторонней помощи других лиц (применение сложных технических и иных вспомогательных средств не позволяет в полном объеме выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки, в том числе возрастные);
ФК 4 – резко выраженное нарушение способности к самообслуживанию, резкое выраженное ограничение самообслуживания из-за резко выраженного нарушения психических (зрительных, статодинамических) функций или ограничение самообслуживания из-за сочета-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
288 Экспертиза инвалидности у лиц, перенесших травму головного мозга
ния выраженных нарушений функций органов и систем, создающих синдром взаимного отягощения, приводящие к резко выраженной или полной потере личной независимости и нуждаемости в уходе (бытовом и (или) специальном медицинском).
Способность к самостоятельному передвижению – способ-
ность эффективно самостоятельно передвигаться (ползать, ходить, бегать, преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела, удерживать позу, пользоваться личным и общественным транспортом) в своем окружении в рамках выполняемой бытовой или ведущей возрастной деятельности, обеспечивая возможность быстро и адекватно модифицировать свои действия.
Способность к передвижению определяется состоянием и интегрированной деятельностью многих органов и систем: костно- мышечно-суставной, нервной, кардио-респираторной, зрения, слуха, вестибулярного аппарата и др. Однако, в первую очередь, нарушения передвижения возникают при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и систем его жизнеобеспечения (нервной, кровоснабжения), поражение которых сказывается на способности к передвижению тогда, когда другие критерии жизнедеятельности, в том числе трудоспособность, могут еще не нарушаться. Снижение зрения, дыхательная и сердечная недостаточность вызывают нарушения передвижения по достижении значительной их выраженности, когда одновременно и в большей степени нарушаются другие способности организма, особенно трудоспособность.
Параметры оценки:
-расстояние, характер и темп передвижения;
-возможность самостоятельно пользоваться транспортом;
-возможность и эффективность использования технических и иных вспомогательных средств для компенсации нарушений передвижения и развития адекватного (у детей в соответствии с возрастом) уровня двигательной активности;
-возможность самостоятельного выполнения основных двигательных навыков и их развития с учетом качественных и количественных возрастных норм;
ФК 1 – легкое нарушение способности к передвижению, периодически возникающее умеренное или постоянное легкое нарушение статодинамической функции при сохранении способности к самостоятельному передвижению при изменении механики передвижения, более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокра-
Глава XII |
289 |
щении расстояния с использованием при необходимости технических и иных вспомогательных средств;
ФК 2 – умеренно выраженное нарушение способности к передвижению, ограничение возможности передвижения районом проживания (у детей с учетом возрастных возможностей) с явным изменением походки, медленным темпом ходьбы, необходимостью использования технических и иных вспомогательных средств вне дома; неполная коррекция лекарственными средствами деятельности систем, обеспечивающих передвижение; использование общественного транспорта затруднено, но возможно без помощи других лиц;
ФК 3 – выраженное нарушение способности к передвижению, ограничение передвижения в пределах ближайшей к жилью территории с посторонней помощью или с помощью сложных технических и иных вспомогательных средств передвижения (у детей с учетом возрастных возможностей), использование общественного транспорта резко затруднено без помощи других лиц;
ФК 4 – резко выраженное нарушение способности к передвижению, полная утрата самостоятельного передвижения или возможность передвижения только в пределах жилья при помощи других лиц или сложных технических и иных вспомогательных средств.
Способность к ориентации – способность самостоятельно воспринимать и анализировать окружающую действительность (место, пространство, время, личность).
Основными системами ориентации являются центральная нервная система, зрение и слух.
Для реализации ориентации необходимо интегрированное функционирование нескольких систем:
-зрения, слуха, осязания, обоняния (систем ориентации), речи, чтения, письма (систем коммуникации)
-центральной и периферической нервной системы для передачи, анализа информации и выработки ответной реакции на ее изменение, адекватной психической деятельности.
Расстройства ориентации на уровне анализаторов иногда могут быть полностью или частично компенсированы за счет медикотехнических средств (очки, линзы, слуховые аппараты, электрические устройства и др.) либо за счет компенсации одного анализатора другим (глухой компенсирует свой недостаток зрением, слепой - слухом
иосязанием и т.д.). Компенсация нарушений психической деятельности может достигаться медикаментозными средствами (нейролептики
идр.).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/