4 курс / Медицина катастроф / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза
.pdf250 |
Глава X |
изотонического раствора в/м или 8 мг в 100 мл изотонического раствора NaCI в/в №10, максонидин 0,2-0,4мг/с – 2 месяца.
При посттравматической эпилепсии, частота которого колеб-
лется от 5 до 50%, т.к. ЧМТ представляет собой один из наиболее частых этиологических факторов эпилепсии у взрослых, широко используются противоэпилептические препараты. Препаратами первого ряда при простых и комплексных припадках с генерализацией и без нее считается антинервал (карбамазепин). Препарат блокирует потенциал зависимые натриевые каналы, вызывает торможение проведения нервных импульсов по чувствительным нервам и оказывает агонистическое действие на ГАМК-эргические рецепторы, тем самым оказывая обезболивающий эффект. Препарат может быть использован в качестве монотерапии в дозе 0,2-0,4 г (максимальная доза до 1400-1600 мг) или совместно с депакином-хроно 300-500мг (1200 мг/с). Одним из лучших противосудорожных препаратов считается лоразепам (0,07 мг/кг×2 р/с). Хороший эффект оказывают: дифенин 300 мг/с, габапентин 1800 мг/с, ламотриджин 50-100 мг, топамакс 25 мг/с и др. препараты вальпроевой кислоты (орфирил 150-300 мг, энкорат, вальпроат натрия 0,2-0,3 гр/с).
Гипертензионный синдром так же относится к одним из частых синдромов в позднем периоде ЧМТ. При нерезко выраженном синдроме можно ограничиваться применением диуретиков (диакарб 250 мг×3 р/с, фуросемид 40 мг 1-2 р/с), в тяжелых случаях, особенно при угрозе потери зрения показаны кортикостероиды внутрь (преднизолом 60-80 мг/с или дексазон 4-8 мг 1-2 р/с). При окклюзионной посттравматической гидроцефалии, как правило, с прогредиентным течением общемозговых и психоорганических синдромов показано нейрохирургическое вмешательство.
При нормотензивной гидроцефалии, проявляющейся, как пра-
вило, в раннем посттравматическом периоде и характеризующейся неуклонным прогредиентным течением показано оперативное вмешательство в форме вентрикулоперитонеального, вентрикулоатриального или люмбоперитонеального шунтирования.
В случае посттравматической атрофической гидроцефалии,
клинически напоминающей нормотензивную гидроцефалию, для предотвращения прогредиентности атрофического процесса головного мозга прибегают так же к шунтирующей операции, как и в предыдущей форме.
Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму |
251 |
Лечение посттравматического арахноидита, арахноэнцефалита или лептоменингита (пахименингита) зависит от патогенетиче-
ских механизмов, лежащих в их основе и их клинических проявлениях. Те формы, когда слипчивые изменения локализуются по ходу ликворных путей, сопровождаясь их частичной или полной окклюзией подлежат оперативному лечению. При отсутствии окклюзионного синдрома в качестве рассасывающих препаратов применяют лидазу (64 ед. в/м. №20 или в виде электрофореза по Бургинвону), пирогенал. Эффективность лечения пирогеналом зависит в определенной мере от степени выраженности пирогенного эффекта при курсовой терапии. При наличии у больного с посттравматическим церебральным арахноидитом спастических парезов применяют миорелаксанты (баклюфен 25 мг/с, сирдалуд 2-4 мг/с, дантролен от 25 мг до 100 мг×4 р/с, миоластан 50 мг×3 р/с, мидокалм 50-150 мг/с, толперизон 150 мг×2 р/с и др.). При поражении черепных нервов при базальной локализации процесса для восстановления их функции назначаются антихолинэстеразные препараты (нейромидин 1,5% – 1 мл п/к, или 0,02×3 р/с; галантамин
0,25%-1%-1 мл п/к или в/м и др.).
При конвекситальной локализации процесса с эпилептическим синдромом назначаются противоэпилептические препараты.
В числе церебрально-очаговых синдромов описан и посттравматический паркинсонизм. В его лечении применяют те же препараты, что и при болезни Паркинсона. Коррекция экстрапирамидных нарушений достигается сочетанием леводопасодержащих препаратов (мадопар, наком), дофаминовых агонистов (мирапекс, проноран) или амантадинов (мидантан, ПК-мерц). Следует сказать, что лечение следует начинать с назначения агонистов дофаминовых рецепторов и амантадинов, т.к. данные вещества обладают и антиоксидантным эффектом.
Помимо перечисленных выше нейрохирургических методов лечения и фармакотерапии в лечении посттравматических синдромов ЧМТ широко используются: кинезотерапия, различные виды физиотерапии, психологическая коррекция.
Совершенствование реабилитации больных с последствиями ЧМТ может быть достигнуто только при грамотном ведении больных, начиная с острого периода, при правильной оценке клинического прогноза с учетом патогенетических механизмов, лежащих в основе посттравматических синдромов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
252 |
Глава X |
ЛИТЕРАТУРА
1.Верещагин, Е.И. Интенсивная терапия тяжелой и сочетанной че- репно-мозговой травмы: руководство для врачей / Е.И. Верещагин, И.П. Верещагин. – Новосибирск, 2007. – 85с.
2.Зайтленок, В.Ю. Лимфаферез в комплексном лечении больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, осложнившейся полиорганной недостаточностью / В.Ю. Зайтленок, Н.В. Шаповалова // Вестник интенсивной терапии. – М., 2007. – № 1. – С. 24-29.
3.Изнак, А.Ф. Нейрофизиологические показатели пластичности ЦНС в динамике терапии последствий черепно-мозговой травмы у подростков / А.Ф. Изнак [и др.]// Физиология человека. – М., 2008. – №6. – С. 23-29.
4.Исхаков, О.С. Мониторинг внутричерепного давления в оценке клиники и прогноза результатов лечения тяжелой черепно-мозговой травмы у детей. / О.С. Исхаков // Вопросы современной педиатрии. – М.,2009. – № 4. – С. 148-149.
5.Каминский, П.П. Опыт применения фенотропила при лечении астенического синдрома и вегетативных нарушений в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы / П.П Каминский, В.В. Назаров. // Журнал неврол. и психиатр.им. С.С. Корсакова.– 2007. –№2.– С.61-63.
6.Ковальчук, В.В. Основные принципы реабилитации больных, перенесших инсульт / В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец // Медикосоциальная экспертиза и реабилитация. – М., 2007. – № 4. – С.17-20.
7.Крылов, В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей / В.В. Крылов, В.В. Лебедев. – М.: Медицина, 2000. – 568с.
8.Одинак, М.М. Современные аспекты диагностики и военноврачебной экспертизы при последствиях черепно-мозговой травмы / М.М. Одинак // Главврач. – М., 2006. – №10. – С. 41-48.
9.Ошоров, А.В. Использование гипервентиляции в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.В. Ошоров. – М., 2004. – С. 24.
10.Песчалкина, Н.Ю. Особенности течения легких и среднетяжелых черепно-мозговых травм у больных трудоспособного возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н. Ю. Песчалкина. – СПб., 2006, – С. 20.
11.Помников, В.Г. Комплексная классификация последствий черепномозговой травмы и возможности ее использования в практике медикосоциальной экспертизы и реабилитации / В.Г. Помников [и др.] // Меди- ко-социальная экспертиза и реабилитация. – М., 2008. – №3. – С. 48-50.
Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму |
253 |
12.Потапов, А.А. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы / А.А. Потапов [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – М., 2006. – № 1. – С. 3-8.
13.Сергеев, В.А. Сравнительное клиникопсихологическое исследование больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы, осложненные алкогольной зависимостью: автореф. дис. … д-ра мед. наук / В.А. Сергеев. – Челябинск, 2006. – С. 44.
14.Спасиченко, П.В. Лечебные возможности препарата лизинаэсцината в комплексной терапии черепно-мозговой травмы / П.В. Спасиченко // Здравоохранение. – 2008. – №5. – С. 34-37.
15.Филимонов, Б.А. Стандартный подход к лечению тяжелой череп- но-мозговой травмы в региональных лечебных учреждениях: автореф. дис. … канд. мед. наук / Б.А. Филимонов. – М., 2000. – 24с.
16.Ходченко, В.А. Противоастенические действия антиоксидантов и комбинаций лекарственных веществ на их основе при черепномозговой травме: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.А. Ходченко. – СПб., 2005. – 21с.
17.Царенко, С.В. Нейрореаниматология, интенсивная терапия череп- но-мозговой травмы / С.В. Царенко. – М.: Медицина, 2005. – 352с.
18.Царенко, С.В. Нейротравматология. Интенсивная терапия череп- но-мозговой травмы / С.В. Царенко. – М., 1998-2002. – Т. 1-3.
19.Царенко, С.В. Протоколы диагностики и лечения тяжелой черепномозговой травмы (проект) / С.В. Царенко, С.С. Петриков, В.В. Вахницкая //Анестезиология и реаниматология. – М.,2006. – №6. – С. 69-12.
20.Цыбуляк, Г.И. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений / Г.И. Цыбуляк – СПб., 1997. – №32.
21.Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. / Под ред. А.Н. Коновалова. – М., 1998-2002. – Т.1-3.
22.Чмелев, В.С. Экономические последствия тяжелого сочетанного черепно-мозгового травматизма и организация экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим в Московской области / В.С. Чмелев, А.Н. Гуров // Проблема управления здравоохранения. – М., 2007. – №3(34). – С. 51-57
23.Чураков, С.В. Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы комбинированной экстракорпоральной аутогемомагнитотерапией. / С.В. Чураков, В.В. Спас, А.Ф. Смеянова //Новые технологии в анестезии и интенсивной терапии – М., 2008. – С. 181-183.
24.Чурмяев, Ю.А. ДВС-синдрома у больных с тяжелой черепно-
мозговой травмой / Ю.А. Чурмяев [и др.] // Анестезиология и реанимация. – М., 2001. – №6. – С. 27-29.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
254 |
Глава X |
25. Шанько, Ю.Г. Использование милдроната в комплексной противоишемической терапии при черепно-мозговой травме. / Ю.Г. Шанько [и др.] // Здравоохранение. – 2007. – №5. – С. 48-51.
26.Bratton, S. Guidelines for the management of severe traumatic brain infury 3-rd edition. Brain trauma foundation / S. Bratton, M. Bullock, N. Carney [et al.] // S.Neurotrauma. – 2007. – №2. – P.1-3.
27.Bricolo, A. Clinical and EEQ effects of mechanical hyperventilation in
acute traumatic coma / A. Bricolo [et al.] // Eur. Neurol. – 1972. – Vol.8.
– P. 219-224.
28.Cold, E.G. Topics in neuroanaesthesia and neurointensive care / E.G. Cold., B.L. Dhal // Berlin – Helderberg – New York: SpringerYerlag. 2002. – 416p.
29.Corticosteroid randomization after significant head injury // Lancet. – 2005. – Vol.365. – P.1957-1959.
30.Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine // J.A.M. A. – 1192. – Vol.268.
31.Heulitt, M.J. Patient interactive ventilation / M.J. Heulitt // Internat. J. Intens. Care. – 2003. – Vol.10. – P. 101-108.
32.Kerr, M.E. Effect of endotracheal suctioning on cerebral oxygenation
in traumatic brain – injured patients / M.E. Kerr [et al.] // Crit.-Care Med.
– 1999. – Vol.27. – P. 2776-2781.
33.Maas A L.R. Current recommendations for neurotrauma. //Curr. Opin. Crit. Care. – 2000. – Vol.6. – P. 281-292.
34.Perry, R. Dementia with Lewy bodies, clinical, pathological and treatment issues / R. Perry, L. Mckeith., E. Perry. // Cambridge University. Press. – 1996. – P. 510.
35.Ronco, C. Rationale for the use of extracorporeal treatment for senses. / C. Ronco, V.D’Snstitin, R.Bellomo //Анестезиология и реаниматология.
– М., 2005. – №2. – С. 87-90.
Глава XI |
255 |
Глава XI
ВРЕМЕННАЯ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Практически всем больным, перенесшим травму головного мозга, требуется проведение необходимых мероприятий, способствующих восстановлению нарушенных функций, развития комплексных механизмов, предупреждению возникновения и развития осложнений, которые в дальнейшем могут привести к различной степени выраженности ограничений жизнедеятельности, в том числе и участия в трудовой деятельности. Во время лечения и реабилитации больного нужно правильно определить сроки ВН, которые в остром периоде травмы зависят от ее тяжести и, следовательно, тяжести состояния больного, а в период выздоровления – также и от имеющихся ограничений жизнедеятельности, от характера работы, условий труда больного.
Медико-социальная экспертиза и рациональное трудоустройство имеют большое значение при травматических повреждениях головного мозга и в отдаленный период после травмы.
Нарушения функций головного мозга развиваются различно в зависимости от его повреждения. Так, нарушения двигательного и зрительного анализаторов, эпилептические припадки, имеют место при проникающих ранениях черепа. После закрытой травмы черепа, проникающих ранений черепа чаще возникают вестибулярные нарушения, расстройства функции слухового анализатора.
Однако с позиций МСЭ следует обращать внимание в первую очередь на дифференциальную диагностику тяжести ЧМТ. Ведь зачастую имеют место недооценка тяжести больного, выставляется диагноз сотрясения мозга, в то время как имеет место более тяжелое повреждение. Тактика ведения больного, сроки госпитализации и длительность ВН в целом зависят от клинического диагноза, выставленного специалистом. В результате отсутствия единой врачебной тактики больным с сотрясением мозга часто не продлевается лечебноохранительный режим, они преждевременно выписываются из стационара и выходят на работу, что в последующем может привести к декомпенсации состояния больного, значительному удлинению сроков ВН, повторной госпитализации, а иногда и инвалидности.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
256 |
Временная нетрудоспособность при черепно-мозговой травме |
На отрицательное значение преждевременной выписки из стационара и выхода на работу больных, перенесших ЧМТ еще в первой половине XX века обращали внимание В.К.Хорошко (1937), А.В. Триумфов (1943), Н.Н. Бурденко (1950) [1]. В 1938 году В.В. Гориневская и Л. Магнер указывали, что сроки госпитализации больных с ЧМТ в большинстве случаев являются случайными, необоснованными, неприемлемыми [1]. Они утверждали, что погоня за койко-днями порой приводит наоборот к увеличению сроков ВН, а то и к инвалидности. Оптимальным является минимальный срок ВН необходимый для компенсации состояния при травмах различной тяжести, ранее которых выписка больных на работу нецелесообразна и далее противопоказана.
Анализ данных литературы [2-6] и результаты собственных исследований, основанных на изучении отдаленных последствий ЧМТ, позволяют нам рекомендовать следующие оптимальные (минимальные) сроки временной нетрудоспособности.
При сотрясении головного мозга сроки временной нетрудоспособности должны составлять – амбулаторно 7-12 дней или стационарно 7-8 дней (при сотрясении головного мозга с незначительными клиническими проявлениями) и 12-18 дней амбулаторно или 8-10 дней стационарно (при сотрясении головного мозга с более выраженными проявлениями). В дальнейшем больной в подавляющем большинстве случаев может приступить к работе в своей основной специальности. Имеются научные работы и методические рекомендации, в которых указывается, что после стационарного лечения листок нетрудоспособности должен продлеваться еще на 3-5 дней. Мы придерживаемся иного мнения, что, как правило, после стационарного лечения больной должен приступить к работе.
Если же в работе больного имеет место значительное физическое напряжение или другие факторы, под влиянием которых может ухудшаться здоровье работника как следствие перенесенного СГМ, то в течение некоторого периода времени (как правило, от 2 недель до 3 месяцев) больного следует оградить от этих условий, предоставив ему облегченные условия работы по решению ВКК.
Ушиб головного мозга характеризуется преобладанием очаговых симптомов поражения головного мозга в виде парезов, параличей, афатических расстройств, гемианопсии и др. в сочетании с общецеребральными расстройствами. Клинический и трудовой прогноз зависит от степени тяжести УГМ, локализации поражения, течения травматического процесса.
Глава XI |
257 |
По мнению большинства исследователей, очаги контузионного размягчения располагаются чаще на основании мозга и в области лобных долей, затем поражаются теменная, височная, затылочная области. Контузионные очаги бывают различной величины, единичными и множественными, располагающимися в различных отделах головного мозга, что обуславливает различную неврологическую симптоматику.
Клиническая картина, которая может иметь место у того или иного больного описана в главе II. В зависимости от тяжести УГМ, клинических проявлений, темпов и полноты восстановления больного, наличия сопутствующей патологии и других факторов определяются в каждом конкретном случае конкретные сроки ВН.
Оптимальными же сроками временной нетрудоспособности при ушибах головного мозга являются следующие:
Ушиб головного мозга легкой степени – травма с относительно благоприятным течением и обратимостью клинических проявлений в пределах около трех недель. Поэтому, оптимальные сроки ВН составят 10-14 дней стационарного лечения плюс 8-12 дней – амбулаторного. Итого оптимальные сроки ВН – 18-24 дня.
Ушиб головного мозга средней степени тяжести относится к среднетяжелой ЧМТ, у больных имеет место довольно длительная амнезия, четкая очаговая симптоматика в сочетании с глазодвигательными нарушениями, парезом конечностей, явлениями атаксии и др. Тем не менее, как правило, состояние больного постоянно улучшается, очаговая симптоматика сглаживается на протяжении 3-5 недель и сроки ВН составляют 14-20 дней стационарного лечения плюс 30-35 дней длится амбулаторное восстановительное лечение. Оптимальные сроки ВН – 45-60 дней. Безусловно, если имеет место значительно более тяжелая клиническая картина, то это обусловливает необходимость удлинения сроков стационарного лечения до 1-1 ½ мес., а общей продолжительности временной нетрудоспособности до 3-4 мес. В тех случаях, когда в течение 4 мес. не происходит полного восстановления трудоспособности больных и ликвидации других ограничений жизнедеятельности, но на ближайший период (1-2 мес.) клинический и трудовой прогноз несомненно благоприятный, МРЭК следует санкционировать продление листка нетрудоспособности более 4 мес. Иначе следует поступать в отношении тех больных, у которых уже на 2-3-м месяце лечения обнаруживаются признаки стойкой потери трудоспособности или выраженные ограничения других категорий жизнедеятельности. Их следует направлять на МРЭК в более ранние сроки (через 2-3 мес. от получения ЧМТ).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
258 |
Временная нетрудоспособность при черепно-мозговой травме |
Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется дли-
тельной потерей сознания (в течение суток, недель, месяцев), симптомами поражения подкорковых образований, диэнцефальных и мезэнцефалобульбарных отделов ствола с нарушением жизненно важных функций (дыхательная, сердечно-сосудистая и др.). Тяжелый УГМ в большинстве случаев сочетается с переломом основания или сочетанным переломом основания и свода костей черепа, внутричерепными кровотечениями, часто с одновременным поражением опор- но-двигательного аппарата, органов грудной, брюшной полости, что значительно утяжеляет клинический и трудовой прогноз. Поэтому, естественно, продолжительность стационарного лечения больных с тяжелым УГМ колеблется в очень широких пределах и определяется временем, необходимым для проведения целенаправленного консервативного или хирургического лечения. Клинический прогноз в раннем периоде тяжелого ушиба головного мозга всегда либо не ясный, либо неблагоприятный. Трудовой прогноз в течение длительного времени неблагоприятный.
Поэтому сроки ВН могут колебаться в значительных пределах. В случае хорошего восстановления ВН составляет 31-35 дней стационарно + 30-45 дней амбулаторно (оптимальные сроки ВН – 2-3 месяца). Если восстановление удовлетворительное, больного необходимо направить на МРЭК для разрешения продления листа нетрудоспособности свыше 4 месяцев до исчерпания РП. Ведь это дает основание считать, что увеличение продолжительности ВН более 4 мес. (если к этому сроку нет достаточной компенсации, но в ближайшие 1-2 мес. имеются веские основания рассчитывать на благоприятный клинический и трудовой прогноз) следует рассматривать как одно из важных звеньев в цепи мероприятий по медицинской и социально-трудовой реабилитации больных, перенесших ЧМТ, способствующих предупреждению инвалидности, профилактике более тяжелой инвалидности, связанного с этим экономического ущерба.
В случае отсутствия положительной динамики в течение первых 2-2,5 месяцев, больного следует направить на МРЭК для определения инвалидности, выдача листка нетрудоспособности до 4 месяцев в таких случаях нецелесообразна.
Диффузное аксональное повреждение мозга относится к тяже-
лой ЧМТ, больные либо погибают, либо остаются глубокими инвалидами. Поэтому, говорить о сроках временной нетрудоспособности в данном случае нецелесообразно.
Такие формы черепно-мозговой травмы как сдавление мозга и сдавление головы имеют ряд нюансов, не позволяющих говорить о ка-
Глава XI |
259 |
ких-либо конкретных сроках ВН. В каждом случае необходимо исходить из клинической картины, степени выраженности тех или иных нарушений, приводящих к ограничениям жизнедеятельности, динамики восстановления больного.
В целом оптимальные сроки временной нетрудоспособности при черепно-мозговой травме выглядят следующим образом (табл. 11.1).
Оптимальные сроки ВН используются в тех случаях, когда к моменту их окончания состояние больного полностью компенсируется и он может быть выписан к труду. Они являются ориентировочными (эталонными) и позволяют оценить благоприятное, затянувшееся или неблагоприятное течение ЧМТ, но не должны служить единственным критерием выписки на работу.
Фактически сроки ВН зависят не только от тяжести травмы, но и от первичности или повторности ЧМТ, характера и выраженности неврологического дезадаптирующего синдрома, его обратимости, реабилитационного потенциала, трудового прогноза, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста больных.
Таблица 11.1
Оптимальные (минимальные) сроки временной нетрудоспособности при черепно-мозговой травме
№ |
Наимено- |
|
Сроки ВН |
|
Пока- |
Приме- |
||
п/п |
вание забо- |
Амбу- |
Ста- |
После |
Опти- |
зания и |
чания |
|
|
левания |
латор- |
цио- |
стацио- |
мальные |
сроки |
|
|
|
|
ное |
нарное |
нара |
сроки ВН |
направ |
|
|
|
|
лече- |
лече- |
|
(всего) |
ления |
|
|
|
|
ние |
ние |
|
|
на |
|
|
|
|
|
|
|
|
МРЭК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
1. |
Сотрясения |
|
|
|
|
|
|
|
|
головного |
|
|
|
|
|
|
|
|
мозга: |
|
|
|
|
|
|
|
1.1. |
с незначи- |
7-12 |
или |
|
7-12 дн. |
- |
Трудо- |
|
|
тельными |
дн. |
7-8 дн. |
|
|
|
устрой- |
|
|
проявле- |
|
|
|
|
|
ство |
по |
|
ниями |
|
|
|
|
|
ВКК |
на |
|
|
|
|
|
|
|
2 неде- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ли |
при |
|
|
|
|
|
|
|
небла- |
|
|
|
|
|
|
|
|
гопри- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ятных |
|
|
|
|
|
|
|
|
услови- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ях труда |
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/