4 курс / Медицина катастроф / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза

При нарастании тяжести травмы α-активность исчезает, на ЭЭГ преобладают медленные волны. ЭЭГ-исследование дает определенную информацию при подозрении на внутричерепные гематомы.

В периоде последствий и отдаленных последствий черепномозговой травмы изменения ЭЭГ могут носить диффузный генерализованный характер, в других случаях (при наличии хронической субдуральной гематомы, контузии головного мозга) – имеют место локальные изменения, часто в сочетании с диффузными [9].

Как уже указывалось выше ЭЭГ играет важную роль в диагностике эпилепсии. Если некие пароксизмальные изменения поведения напоминают эпилептический припадок, но полной уверенности в этом нет, выявление ЭЭГ-признаков эпилептической активности (пароксизмальной ритмической активности) во время такого приступа не оставляет сомнений в диагнозе эпилепсии. Таким образом, ЭЭГ позволяет четко дифференцировать эпилептические приступы от пароксизмов другой этиологии. Особенно важное диагностическое значение имеет выявление в межприступном периоде патологической эпилептиформной активности, включающей пиковые разряды.

Таким образом, основные вопросы, на которые может дать ответ электроэнцефалография, следующие: 1) констатация наличия поражения мозга; 2) динамика состояния мозга; 3) характер патологических изменений активности (главным образом эпилептиформные проявления); 4) локализация поражения [3].

7.2.2. Вызванные потенциалы мозга

Вызванные потенциалы представляют собой электрическую реакцию нервной системы на раздражение. Регистрация вызванных потенциалов (ВП) производится с помощью специализированных цифровых усредняющих устройств, так как в большинстве случаев амплитуда ВП меньше чем амплитуда текущей спонтанной электрической активности исследуемой области нервной системы. Метод ВП применяется для регистрации электрических ответов мозга на экзогенные события (например зрительный или слуховой стимул) или эндогенные события (например, принятия решения [4].

В клинической практике используют зрительные, соматосен-

сорные и слуховые вызванные потенциалы.

Зрительные ВП позволяют обследовать больных, не способных к сознательному активному сотрудничеству: больные с нарушениями соз-

зон коры и остистых отростков VI-VII шейных позвонков и I-II поясничных позвонков. С помощью данного метода можно получать данные о состоянии пирамидного пути при мозговом инсульте, дегенеративных заболеваниях нервной системы, рассеянном склерозе, травматических поражениях мозга.

7.2.6.Эхоэнцефалография

Эхоэнцефалография представляет собой метод обнаружения структурных внутричерепных нарушений с помощью ультразвуковых сигналов, отраженных на границах сред, различающихся физическими свойствами (разным акустическим сопротивлением).

Один из основных показателей при ЭхоЭГ – расстояние до срединных структур мозга, которое определяется по положению отражаемого сигнала (так называемое «М-эхо») на экране осциллоскопа. В норме смещение срединных структур мозга (соответственно и М- эхо) не превышает 2 мм. Направление и величина смещения определяется методами ультразвуковой локации, позволяющими измерить расстояние от височных костей до срединных структур с обеих сторон головы (рис. 7.5).

Если срединные структуры расположены строго по средней линии, расстояние до них от височных костей справа и слева будет одинаковым. Смещение их более чем на 3-4 мм в любую сторону от середины линии указывает на патологический, чаще объемный, процесс в одном из полушарий большого мозга [7].

Как правило, при СГМ ЭхоЭГ существенных отклонений не выявляет. Если имеет место очаговый ушиб полушарий головного мозга, то вследствие отека мозговой ткани у больного обнаруживается смещение М-эхо в здоровую сторону. Значительное смещение срединных структур могут вызвать супратенториальные гематомы. ЭхоЭГ может использоваться и в условиях скорой помощи для уточнения диагноза при экстренном обследовании больного и определении рациональной тактики ведения пострадавшего.

7.3. Инструментальные и инструментально-лабораторные методы

В эту группу мы отнесли два метода, наиболее часто используемые при диагностике тяжести перенесенной ЧМТ: нейроофтальмологическое исследование и поясничную пункцию с исследованиемЦСЖ.

7.3.1. Нейроофтальмологическое исследование

Даже в случаях ЛЧМТ иногда удается обнаружить изменения на глазном дне, указывающие на расстройства крово - ликворообращения и повышение внутричерепного давления. В отдаленном же периоде ЧМТ тем более частой патологией как следствие перенесенной травмы головного мозга являются изменения сосудов глазного дна – ангиопатия сосудов сетчатки, деколорация сосков, атрофия зрительных нервов, изменение полей зрения, гемианопсия, регионарная ретинальная сосудистая гипертензия и др.

Поэтому, часто для обследования больного, перенесшего ЧМТ используется офтальмоскопия, которая особенно важна в диагностике поражений сетчатки и диска зрительного нерва, а также при подозрении у пациента внутричерепной гипертензии.

Кроме того, при проведении нейроофтальмологического исследования важным является оценка остроты зрения, оценка цветового зрения (при поражении зрительного нерва может быть диспропорционально нарушено цветовое зрение, особенно восприятие зеленого

икрасного цветов). Часто имеют место нарушения полей зрения (рис. 7.7.), поэтому большое значение имеют оценка полей зрения, размера

иразницы зрачков, их реакции на свет, объема движения глазных яблок, выявление нистагма и др.

7.3.2. Поясничная пункция с исследованием цереброспинальной жидкости

Одним из важных методов исследования, который применяется у больных, перенесших ЧМТ является так называемая поясничная (люмбальная) пункция, которую можно проводить с различными целями: для получения СМЖ и последующего ее анализа, определения ВЧД и проходимости субарахноидальных пространств, с лечебной целью (для понижения ВЧД путем извлечения определенной части ЦСЖ или для введения лечебных препаратов).

Таким образом, показания к проведению люмбальной пункции можно определить следующие:

1.Диагностические (определение цвета ликвора, определение его прозрачности и состава, изменение ликворного давления).

2.Лечебные (временное снижение ликворного давления, эвакуация определенного количества ликвора при некоторых заболеваниях и послеоперационных состояниях, введение в субарахноидальное пространство лекарственных средств).

При выполнении люмбальной пункции больного следует уложить на бок (с максимально согнутыми ногами в коленях и тазобедренных суставах, голова приведена подбородком к груди) или выполнять пункцию из положения сидя (рис.7.8).

Рис. 7.8. Положение больного при люмбальной пункции: а – в горизонтальном; б – в сидячем положении

Большинство заболеваний нервной системы, а также перенесенная ЧМТ сопровождается изменениями цереброваскулярной жидкости, циркуляция которой представлена на рисунке 7.9.

дней). Исчезновение эритроцитов из спинномозговой жидкости происходит в сроки от 3-4 до 10-20 дней.

Аналогичным образом (в зависимости от тяжести травмы) констатируется и наличие белка в спинномозговой жидкости. При легкой

исредней тяжести ЧМТ содержание белка в пределах 0,36-0,8 г/л, чаще повышается не в первые часы, а на 2-е сутки после травмы, постепенно довольно быстро (на 10- 14-е сутки) снижаясь до нормальных цифр. При тяжелой ЧМТ, особенно с массивным субарахноидальным кровоизлиянием, содержание белка достигает от 3 до 30 г/л

ивыше и остается повышенным до 4-6 нед и более.

Определенное значение имеет и клеточный состав спинномозговой жидкости. Высокий плеоцитоз (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы) наблюдается в 80% случаев у больных с тяжелой ЧМТ, осложненной САК. Изменения состава спинномозговой жидкости должны учитываться при определении сроков временной нетрудоспособности и назначении больным соответствующего лечебноохранительного режима [9].

ЛИТЕРАТУРА

1.Алкексеенко, Ю.В. Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы / Ю.В. Алексеенко, Р.Н. Протас. – Витебск, 1995. – 80с.

2.Белова, А.Н. Нейрореабилитация /А.Н. Белова. – М., 2002. – 736с.

3.Болезни нервной системы / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. –

М., 2001. – 744с.

4.Гусев, Е.И. Неврология и нейрохирургия / Е.И. Гусев, А.Н. Конова-

лов, Г.С. Бурд. – М., 2000. – 656с.

5.Гусев, Е.И. Нервные болезни / Е.И. Гусев, В.Е. Гречко, Г.С. Бурд. –

М., 1988. – 640 с.

6.Диагностика нервных болезней / Под. ред. Г.А. Акимова, М.

М. Одинака. – СПб., 2001. – 664с.

7.Кондаков, Е.Н. Черепно-мозговая травма / Е.Н. Кондаков, В.В. Кри-

вицкий. – СПб., 2002. – 271с.

8.Клиническая неврология / Под. ред. О.С. Левина. – М., 2004. – 520с.

9.Руководство по врачебно-трудовой экспертизе / Под. ред. Ю.Д. Ар-

батской – М., 1981. – Т.2. – 560с.

Глава VIII

НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ БОЛЬНЫХ,

ПЕРЕНЕСШИХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ

8.1.Сопоставление клинико-нейровизуализационных данных

вразные периоды черепно-мозговой травмы

Впрактической деятельности врачей медико-реабилитационных экспертных комиссий встречаются трудности в объективизации степени выраженности ЧМТ, функциональных нарушений, возникших после нее, особенно психопатологических расстройств, гипертензионного, вестибулярного, вегетативно-сосудистого синдромов, что нередко приводит к экспертным ошибкам при оценке степени выраженности ограничения жизнедеятельности и обосновании трудовых рекомендаций [3]. Особенно это сложно в отдаленном периоде травмы, спустя несколько лет, когда присоединяются сопутствующие заболевания либо возрастные изменения [4, 7, 17, 22, 43].

Использование в неврологической практике методов нейровизуализации головного мозга способствует повышению качества диагностики последствий ЧМТ, позволяет осуществить динамическое наблюдение за развитием патологического процесса, дифференцировать серое и белое вещество головного мозга, ликворное пространство, количественно оценить макроморфологические изменения мозговой ткани

иизбежать множества диагностических ошибок, что особенно важно при проведении медико-социальной экспертизы [6, 8, 11, 12, 14].

Обладая информацией о локализации и размерах посттравматических изменений головного мозга, стадии их развития, можно оценить стойкость имеющихся нарушений, возможности и механизмы их обратного развития, что играет немаловажную роль при составлении индивидуальной программы реабилитации пострадавших. А своевременно и качественно проведенные реабилитационные мероприятия способствуют сокращению длительности временной нетрудоспособности и уменьшению тяжести инвалидности [35, 36, 37].

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/