4 курс / Медицина катастроф / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза

зок, по ведению дневника самоконтроля, приемам релаксации, правильной оценке конкретных изменений в своем состоянии.

Основополагающая роль пациента в достижении учебной цели основана на следующем:

●необходимости регулярного посещения врача в амбулаторных условиях. Систематические посещения врача необходимы для своевременного выявления изменений в функциональном - состоянии организма путем проведения дополнительного инструментального обследования и применения адекватных программ реабилитации;

●строгом выполнении рекомендаций врача относительно приема медикаментозного лечения;

●активном следовании рекомендациям врача в отношении поведения, образа жизни, трудовой деятельности.

Ниже приводится примерная программа медицинской реабилитации в остром периоде травмы головного мозга, которая, как правило, реализуется не в специализированном реабилитационном, а в нейрохирургическом или неврологическом отделении стационара.

Программа медицинской реабилитации в остром периоде ЧМТ

Цель – стабилизация жизненно важных функций, предупреждение и/или минимизация развития неврологического, психического дефицита в самых различных сочетаниях и формах взаимодействия. Достижение стабилизации и регресса последствий травмы головного мозга.

Задачи:

1.Создание максимально благоприятных условий для течения реститу- ционно-регенеративных процессов в головном мозге.

2.Профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, достижение улучшения функции дыхания и стабилизация гемодинамики.

3.Профилактика вторичных контрактур паретичных конечностей.

Программа реабилитации:

1.Адекватная медикаментозная терапия (антигипоксанты, антикоагулянты, антиконвульсанты, аминокислоты, ноотропы, дегидратант, витамины В, С, дегидратамты и др.).

2.Исключение яркого света, шума, резких звуков с целью создания лечебно-охранительного режима.

3.Контроль функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, предупреждение осложнений со стороны данных систем.

4.Предупреждение нарастания ВЧД.

5.Профилактика образования пролежней.

6.Профилактика тромбоза вен.

7.Устранение урологических проблем.

8.Профилактика нарастания мышечного тонуса (лечение положением с корригирующими укладками), изготовление лангет для кисти.

9.Обеспечение общей стабилизации состояния больного физическими методами реабилитации:

9.1.Кинезотерапия: восстановление двигательной активности лежа, сидя, стоя; тренировка навыков самостоятельной ходьбы, равновесия (сидя, стоя, динамического), координации.

9.2.Массаж по дифференцированным методикам.

9.3.Гидрокинезотерапия.

9.4.Электростимуляция ослабленных мышцантагонистов (по показаниям).

9.5.Физиотерапевтические процедуры (по показаниям).

9.6.Дозированная механотерапия.

10.Компенсаторная когнитивная нейрореабилитация.

11.Реориентация пациента в месте и времени.

12.Индивидуальная психотерапия.

13.Логопедическая помощь (по показаниям).

14.Школа больного и родственников. Терпеливая и осторожная корректировка поведения больного со стороны членов семьи и других окружающих.

Критерии эффективности:

1.Стабилизация состояния пострадавшего.

2.При легкой ЧМТ – предупреждение инвалидизирующих последствий травмы, возвращение к труду в своей профессии в полном объеме.

3.При среднетяжелой ЧМТ – минимизация ограничений жизнедеятельности как следствие ЧМТ, профилактика (минимизация) осложнений травмы, соблюдение этапности и преемственности в реабилитационном процессе.

4.При тяжелой ЧМТ – достижение максимального снижении инвалидизирующих последствий и осложнений вызванных травмой головного мозга, соблюдение этапности и преемственности в реабилитационном процессе.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

15.3. Реабилитация в промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы

Промежуточный период травмы головного мозга предполагает полное или частичное восстановление нарушенных функций или их устойчивую компенсацию. В данный период происходит рассасывание и организация повреждений и дальнейшее развертывание ком- пенсаторно-приспособительных процессов. Длится этот период в зависимости от тяжести травмы от 2 до 6 месяцев. У экспертовреабилитологов данный период соответствует раннему восстановительному (до 3 месяцев) и восстановительному (от 3 до 6 месяцев) периоду.

Воснове отдаленного периода лежит завершение или существование местных и дистантных дегенеративно-деструктивных и регене- ративно-репаративных процессов. Происходит клиническое уравновешивание обусловленных травмой головного мозга патогенетических сдвигов, в других случаях имеет место клиническое проявление запущенных травмой спаечных, рубцовых, атрофических, гемо - и ликвороциркуляторных, вегетовисцеральных, аутоиммунных и других процессов. Этот период длится до 2 лет, при прогредиентном течении его продолжительность не ограничена. У экспертов - реабилитологов данный период соответствует позднему восстановительному периоду (от 6 до 12 месяцев) периоду последствий (от 1 до 3 лет) и периоду отдаленных последствий травмы головного мозга (свыше 3 лет).

Безусловно, программа реабилитации должна строится с учетом состояния больного, но должна реализовываться при любой тяжести травмы. В остром периоде травмы реабилитация направлена на восстановление деятельности временно инактивированных нервных элементов и на компенсацию и перестройку их с включением в деятельность новых функций. В промежуточном и отдаленном периодах травмы головного мозга программа реабилитации может меняться также, как меняется ее цель, задачи и критерии эффективности результата реабилитации в целом.

Впромежуточном периоде ЧМТ на первый план начинают выступать клинические проявления последствий ЧМТ в виде тех или иных синдромов, может иметь место декомпенсациия или обострение ранее имевших место у пострадавшего различных заболеваний. При этом проявления неврологического, психического дефицита, синдромы вегетативных дизрегуляций, другие (гипертензионный, вестибуля-

торный, эпилептический и др.) синдромы могут иметь различную степень выраженности и приводить соответственно к разным по тяжести ограничениям жизнедеятельности: передвижения, самообслуживания, ориентации, участия в трудовой деятельности и др. Поэтому, весьма важной является правильная и одинаковая трактовка тех или иных нарушений, возникшая у больного как следствие перенесенной травмы головного мозга.

Впрактической деятельности врачей реабилитологов и экспертов встречаются трудности в объективной оценке выраженности двигательных нарушений, что нередко приводит к ошибкам при решении вопросов об эффективности реабилитационных мероприятий,

атакже при установлении инвалидности. Вызывает затруднения оценка степени ограничений жизнедеятельности у больных с двигательными нарушениями, от которой зависит нуждаемость больных в разных видах реабилитационной и социальной помощи, как и индивидуальный подход к их рациональному устройству.

Ниже мы приводим количественную характеристику степени выраженности пареза как непосредственной способности к передвижению и самообслуживанию (уходу за собой), там как центральный гемипарез (паралич) весьма существенно влияет на повседневную деятельность человека и является одной из основных причин инвалидности больных с ЧМТ (приводится согласно инструкции по применению Л.С. Гиткиной, В.Б. Смычка, Т.Д. Рябцевой «Количественная оценка двигательных нарушений и ограничений жизнедеятельности у больных после мозгового инсульта, черепно-мозговой травмы») [17].

15.3.1.Количественная характеристика степени выраженности пареза

Вкомплекс клинических показателей, характеризующих степень нарушения двигательной функции входят: объем активных движений в суставах, степень снижения мышечной силы, изменение тонуса мышц.

Объем активных движений в суставах конечностей измеряется с помощью угломера в градусах. Для точности и воспроизводимости измерения амплитуды движений в суставах следует придерживаться следующих принципов:

1)использование стандартного, универсального угломера;

2)применение стандартных исходных позиций для каждого

сустава;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

личественные данные, но динамометров в неврологических кабинетах и стационарах, кроме научных подразделений, нет.

Таблица 15.3

Шестибалльная шкала оценки мышечной силы

(по L. McPeak, 1996; M. Вейсс, 1986)

Исследование мышечного тонуса осуществляют путем пальпации мышцы (оценка ее механикоэластических свойств) и на основании рефлекторной сократимости мышц. Пальпация проводится путем повторных сжиманий пальцами врача мышцы или же давлением рукой па брюшко мышцы сверху. При оценке способом пассивного движения разгибания и сгибания в суставе.

Степень спастичности определяют по модифицированной шкале спастичности Ашфорт (табл. 15.4) [43, 59, 61]. Однако, спастичность проявляется спустя 1-2 мес. от начала инсульта, поэтому эта шкала должна использоваться к концу раннего и в позднем восстановительном периоде.

При экспертной оценке степени выраженности гемипареза необходимо учитывать отдельно степень сохранности функции руки, принимающей основное участие во всех трудовых операциях и в самообслуживании, и состояние функции ноги, определяющей возможность передвижения.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кроме основных критериев, характеризующих двигательную функцию, объем движений, мышечный тонус, мышечную силу, имеются критерии, характерные для функции руки.

К ним относятся: возможность противопоставления дистальной фаланги большого пальца основанию остальных, сгибание пальцев в кулаки и основная функция кисти - схватывание и удержание предметов.

Таблица 15.4

При легком парезе руки – при противопоставлении большого пальца основная фаланга большого пальца достигает основания всех остальных пальцев, наблюдается полное сгибание пальцев в кулак, основная функция кисти – схватывание и удержание предметов не нарушена.

При умеренно выраженном парезе – дистальная фаланга большого пальца достигает основание четвертого пальца, дистальные фаланги отстают от ладони на расстоянии 1,5 ± 0,5 см (измеряется расстояние сантиметровой лентой от концевых фаланг до ладони). Доступно удержание предметов, затруднено схватывание мелких предметов.

При выраженном парезе – дистальная фаланга большого пальца достигает основания третьего пальца, дистальные фаланги отстают от ладони на расстоянии 4,0+0,5 см, при этом возможно схватывание крупных предметов без длительного и прочного их удержания.

При резко выраженном парезе руки – дистальная фаланга большого пальца достигает основания второго пальца, дистальные фаланги отстают от ладони на расстоянии 5-8 см, невозможен схват и удер-

жание как крупных, так и мелких предметов. При плегии – движения

вруке отсутствуют.

Втаблице 15.5 представлены обобщенные количественные критерии, характеризующие нарушения функции верхней конечности, а в таблице 15.6. критерии, характеризующие нарушения нижней конечности. Помимо показателей объема движений в крупных суставах ноги в градусах, мышечной силы и мышечного тонуса, описанные выше, характерным для паретичной ноги являются изменения походки.

Полученные при ЭНМГ исследовании данные показали, что при легком и умеренном парезах амплитуда миограммы покоя варьирует от 20 до 40 мкВ, а при резко выраженном снижении силы и повышении мышечного тонуса – может превышать 100 мкВ.

При определении степени выраженности пареза часто возникают трудности при оценке легких двигательных нарушений (пирамид ной недостаточности, реже легкого пареза), при которых объем активных и пассивных движений, мышечная сила и тонус практически не отличаются от нормы. В этих случаях следует использовать пробы для выявления симптомов, свидетельствующих о наличии пирамидной недостаточности. Для верхней конечности используются следующие пробы.

Барре верхний симптом. Методика вызывания: для выявления верхнего симптома Барре больному, находящемуся в вертикальной положении, предлагают вытянуть руки, повернуть ладони вниз. Паретичная конечность быстрее опускается. В модифицированной пробе больной вытягивает руки вперед, ладони внутрь - на пораженной стороне кисть пронируется. рука постепенно опускается.

Вендеровича симптом характеризуется ослаблением силы приводящих мышц IV-V пальцев кисти. При значительной выраженности симптома V палец постоянно отведен. Методика вызывания: больной приводит пальцы и их прижимает друг к другу. Врач сжимает первые межфланговые суставы IV и V пальцев больного и затем растягивает их. В норме это удается осуществить, прилагая определенное усилие.

Легкое отведение V пальца или V и IV пальцев свидетельствует о симптоме Вендеровича, что отмечается при поражении пирамидного пути.

Русецкого симптом (проба) характеризуется неполным разгибанием кисти при незначительных парезах в конечности. Методика вызывания: обследуемый сидит с вытянутыми перед собой верхними конечностями, расположенными на одинаковом уровне, и по команде

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

разгибает кисти. На стороне пирамидной недостаточности угол между предплечьем и кистью будет большим, чем на здоровой конечности.

Гирлиха симптом. Методика вызывания: в вертикальном положении у больного руки прижаты к туловищу, согнуты в локтевых суставах, супинированы. На пораженной стороне отмечается ограничение супинации.

Тест пронации руки. Методика: в вертикальном положении руки вытянуты вперед, ладони повернуты вверх. На стороне пирамидной недостаточности отмечается пронация, легкое сгибание в локтевом суставе, опускание (кисть приближается к телу не ладонной поверхностью, а тыльной).

Кроме вышеуказанных проб отмечаются следующие двигательные феномены:

Пронационный феномен Бабинского – при пассивной супинации обеих опущенных рук паретичная принимает пронационное положение как только исследующий отнимает свою руку.

При сгибании предплечья увеличивается пронационная тенденция и больная рука приближается к плечу тылом кисти.

При пассивном сгибании предплечья на больной стороне удается получить более острый угол, чем на здоровой.

При опускании больным пассивно согнутого предплечья - на больной стороне оно происходит медленнее и рывками.

При пассивном разгибании пальцев сгибается больной палец, в то время как в норме он разгибается.

При ходьбе ослаблено синергичное маятникообразное качание руки на больной стороне.

Для диагностики пирамидной недостаточности в нижней конечности используются следующие пробы:

Барре (пирамидной недостаточности, Мингаццини-Барре)

нижний симптом. Методика вызывания: для выявления симптома Барре больному, лежащему на животе, предлагают согнуть нижние конечности в коленных суставах под прямым углом. В таком положении пораженная конечность вскоре опускается или начинает толчкообразно колебаться. Мингаццини рекомендует следующую методику: больной лежит на спине, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом и не прикасаются друг к другу, глаза закрыты. С целью обнаружения более легкой степени пареза можно увеличить статическую нагрузку, меняя углы в тазобедренных и коленных суставах, или использовать динамическую нагрузку,

предлагая больному попеременно сгибать и разгибать конечности в коленных суставах. Паретическая конечность будет отставать от здоровой при подъеме вверх и быстрее опускаться при движении вниз.

Проба Русецкого-Андреевой. Методика вызывания: больной лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных суставах под углом в девяносто градусов, в коленных суставах под углом в сто тридцать пять градусов. Отмечается более быстрое опускание паретичной ноги.

Тест качания ног. Методика: больной сидит на краю стола, свободно свесив ноги; ноги поднимают до уровня стола и внезапно опускают, у здорового качания ноги происходит в строго продольном направлении, паретичная конечность описывает движение по эллипсу.

Как известно, для оценки результатов проведенной реабилитации используют изменения ФК нарушенных функций или способностей (ограничений жизнедеятельности), но во многих случаях, особенно у больных с выраженным и резко выраженным парезом, динамика состояния незначительная, без изменения ФК, но с уменьшением степени выраженности нарушений или способностей внутри ФК, например: уменьшается спастика, или увеличивается сила в конечностях или объем движений в суставах. Оценка таких небольших сдвигов для оценки комплексной функции или способности - затруднена. Целесообразно оценивать отдельные составляющие комплексной функции. Так, оценивая изменение двигательной функции, следует в отдельности определить силу, рассчитав на сколько баллов она увеличилась, исходя из нормы - 5 баллов, объем движений в градусах (см. табл. 15.5), мышечный тонус - в баллах, исходя из модифицированной шкалы спастичности Ашфорт (табл. 15.4). Кроме определения степени нарушенных функций. Необходимо оценивать в какой мере расстройство функции (дефект) влияет на состояние жизнедеятельности и степень нарушения каждого из критериев жизнедеятельности в отдельности, поскольку разные дефекты отражаются на разных сторонах жизнедеятельности, а нарушение даже одной из них вызывает социальную недостаточность.

15.3.2.Количественная характеристика способности

кпередвижению

Передвижение – способность эффективно передвигаться в своем окружении: (ходить, бегать, преодолевать препятствия, пользоваться личным и общественным транспортом и т.д.). Ограничение передвижения может быть компенсировано за счет использования

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/