4 курс / Медицина катастроф / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза

функций, у которых наступила утрата профпригодности, но через реабилитацию имеется возможность ее восстановления в прежней или другой профессии, приобретение которой требует времени.

КРГ-3.2 – включает инвалидов со средним РП. Это больные, у которых после ЧМТ остались выраженные нарушения функций, которые после реабилитации могут быть уменьшены или компенсированы, а также больные с умеренными и даже легкими нарушениями функций, которые привели к потере профессиональной пригодности, у которых эффективная профессиональная реабилитация невозможна в силу причин (возраст, низкий уровень образования, снижение способности к переобучению и др.).

КРГ-3.3 – включает инвалидов с низким РП. У этих больных имеются выраженные функциональные дефекты, вызывающие значительные нарушения физической независимости при сохранении элементарных навыков самообслуживания, приводящие к возможности труда только в специально созданных условиях.

Основная цель реабилитации инвалидов, входящих в КРГ-3 – минимизация последствий травмы, снижение тяжести инвалидности, возвращение пострадавших в общество, к труду, в семью.

15.2 Медицинская реабилитация в остром периоде черепно-мозговой травмы

Острый период ЧМТ в зависимости от тяжести перенесенной травмы может характеризоваться комбинацией различных нарушений: стволово-мозжечковых, вестибулярных, пирамидных, экстрапирамидных, когнитивных. При этом у больного могут иметь также место общесоматические нарушения и психические расстройства.

Безусловно, в этом периоде травмы первостепенное значение имеет назначение адекватного медикаментозного лечения (см. главуX).

В течение времени соотношение между этими нарушениями может меняться: на первый план могут выходить неврологические расстройства, проявляющиеся двигательными нарушениями различной степени выраженности; у других больных на первый план выходят когнитивные расстройства с интеллектуально-мнестическими нарушениями, затруднением концентрации внимания, трудностью логического умозаключения и т.д. У многих больных перенесших тяжелую ЧМТ имеет место сочетание двигательных и когнитивных нарушений, в результате чего возникают глубокие центральные парезы верхних конечностей, препятствующие полноценному самообслужи-

ванию, двигательные нарушения в нижних конечностях, ограничивающие передвижение больных, а наличие когнитивных нарушений затрудняет воссоздание двигательных навыков.

Таким образом, перед врачом-реабилитологом в каждом конкретном случае будет стоять конкретная цель, предполагающая, как правило, решение следующих задач в остром периоде ЧМТ:

1.Создание максимально благоприятных условий для течения реституционно-регенеративных процессов в головном мозге.

2.Профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, достижение улучшения функции дыхания и стабилизация гемодинамики.

3.Профилактика вторичных контрактур паретичных конечно-

стей.

Прежде, чем приступить к реализации поставленных задач, врач-реабилитолог согласно стадиям технологии медицинской реабилитации должен осуществить экспертно-реабилитационную диагностику, уточнив при этом развернутый клинико-функциональный диагноз, оценив степень выраженности неврологического и психического дефицита, а, следовательно и степень выраженности имеющихся ограничений жизнедеятельности.

Весьма сложным и не всегда целесообразным является определение в остром периоде РП, так как времени после травмы прошло еще не достаточно и достоверно прогнозировать динамику восстановления нарушенных функций у больного не всегда представляется возможным. Определив клинико-реабилитационную группу по наличию и степени выраженности посттравматических нарушений (см. раздел 15.1.) врачреабилитолог должен составить программуреабилитации.

При этом следует учитывать, что выполнение данной конкретной индивидуальной программы реабилитации должно решать ряд важных проблем, предупреждающих развитие тех осложнений, которые, в случае возникновения значительно затрудняют реализацию всех реабилитационных мероприятий. В первую очередь необходимо обращать внимание на следующие проблемы [2]:

1.Внутричерепная гипертензия: У больных, перенесенных ЧМТ, как правило, возникает внутричерепная гипертензия, которая требует выполнения ряда мероприятий по предупреждению нарастания ВЧД. Сюда относятся обеспечение правильного положения больного в постели и соблюдение охранительного режима. Больной должен лежать на спине со слегка согнутыми ногами в тазобедренных суставах,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

головной конец кровати приподымают на 20-30 градусов. Такое положение обеспечивает нормальный венозный дренаж мозга, что в свою очередь, является мерой профилактики внутричерепной гипертензии.

2.Ажитация и неадекватное поведение встречается при тя-

желой травме головного мозга. Требуется выделение медперсонала для присмотра за больным, сохранения охранительного режима.

Исключение яркого света, шума, резких звуков – важная мера охранительного режима больного в острейшем и остром периодах травмы головного мозга.

3.Пролежни. Во избежание пролежней необходимо следить за чистотой и сухостью постельного белья. На простыне не должно быть крошек, складки должны быть расправлены, положение больного в постели необходимо менять каждые 2-3 часа. Под пятки, крестец и лопатки можно подложить резиновые круги. Избежать пролежней помогает использование противопролежных матрацев.

4.Тромбозы. С целью профилактики возникновения тромбозов глубоких и поверхностных вен целесообразно бинтовать ноги эластичными бинтами.

5.Контрактуры. С целью профилактики возникновения контрактур следует применять лечение положением, в последующем - расширение двигательного режима, лечебная физкультура.

6.Проблемы с дыханием. Требуется постоянный контроль за пациентами с нарушением глотания и наличием трахеостомы. Нужно контролировать звучность голоса, так как первым сигналом аспирации во время приема пищи является охриплость, гнусавость голоса.

7.Артериальная гипертензия. У многих больных, перенесших ЧМТ, наблюдается артериальная гипертензия как следствие полученной травмы. С течением времени артериальная гипертензия регрессирует, однако нужен постоянный врачебный контроль, в случае необходимости – назначение гипотензивных препаратов.

8.Урологические проблемы. Как правило, данная проблема связана с установкой постоянного катетера в период бессознательного состояния больного и с инфицированием мочевыделительных путей. Рекомендуется обильное питье, частое опорожнение мочевого пузыря, по возможности скорейшее удаление катетера.

9.Ортопедические проблемы. Эти проблемы возникают у больных, перенесших сочетанную травму, когда помимо ЧМТ у больного имеются переломы конечностей и/или позвоночника. Возможны

ивторичные переломы на фоне остеопороза у длительнонеподвижных пациентов.

10.Головная боль. В остром периоде травмы головная боль встречается примерно у половины пострадавших, купируется анальгетиками. В случае возникновения головной боли, вызванной другими причинами (внутричерепная патология) осуществляется лечение основного заболевания.

11.Лихорадка. Наличие лихорадки может быть связано с поражением гипоталамуса (при тяжелой ЧМТ), инфекции мочевыводящих

идыхательный путей. Необходимо уточнение причины возникновения лихорадки в каждом конкретном случае.

Программа реабилитации больного в остром периоде ЧМТ должна включать не только адекватное медикаментозное лечение, но

икинезотерапию. При этом особое значение должно уделяться дыхательным упражнениям (табл. 15.1.) у больных с дыхательными расстройствами, обусловленными нарушением регуляции дыхательной функции вследствие повышения ВЧД, ишемии мозга, дисплазии стволовых структур, гидроцефалии и пр.[24].

Лечение положением начинают по мере исчезновения угрозы для жизни больного, при этом варианты укладок зависят от характера двигательных нарушений. При повышении мышечного тонуса лечение положением направлено на растяжение спастичных и ригидных мышц. При вялых параличах лечение положением предусматривает среднефизиологическое расположение конечностей во избежание излишнего растяжения ослабленных мышц и деформации суставов.

Также с первых дней острого периода проводится и лечебная гимнастика, предназначенная для увеличения общей двигательной активности, интенсификации локального кровообращения, профилактики атрафии паретичных мышц и тугоподвижности суставов [7]. Вначале лечебная гимнастика носит пассивный характер, затем – активный с помощью и полностью произвольный характер. Перед тем, как рекомендовать больному постепенный переход в вертикальную позу, рекомендуются упражнения для мышц туловища (таблица 15.2.) [53]. По мере стабилизации общего состояния начинают обучение стоянию, ходьбе, бытовым навыкам. Обучение ходьбе последовательно проходит пять основных этапов [45]:

- подъем в позу стоя из исходного положения сидя;

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

- стояние с неподвижной двусторонней опорой (параллельные брусья, спинки кроватей) и тренировка переноса центра тяжести с одной ноги на другую в этой позе; - передвижение между брусьями в условиях зрительного и психоло-

гического самоконтроля и при страховке инструктором.

Таблица 15.1

Дыхательные упражнения в остром периоде черепно-мозговой травмы

(по В.П. Найдину, 1972)

Примечание: для достижения более полноценной вентиляции легких дыхание производится ртом. Не допускается натуживание и длительная задержка дыхания на вдохе.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

-хождение вне брусьев, вначале с подвижными опорами (подвесная монорельсовая дорогая, ходунки, трости), а затем и без них;

-тренировка ходьбы в усложненных условиях – с поворотами, по наклонной плоскости, переступая через препятствия, с подъездом

испуском по лестнице, в более быстром темпе.

С целью совершенствования навыков передвижения может при-

меняться также гидрокинезотерапия [15, 42, 56, 60].

Массаж является одним из основных мероприятий в программе реабилитации больных, перенесших ЧМТ. Начинают массаж по мере стабилизации жизненно важных функций.

Начиная с 3-4 недели после ЧМТ показана электростимуляция синусоидальными модулированными токами ослабленных мышц – антагонистов.

Важное место в общей программе реабилитации занимает эрготерапия, которая предполагает тренировку чувствительности, тонкой моторики, моторики орофасциальной области. Однако, данный метод реабилитации больше используется по окончании острого периода, во время нахождения больного на стационарном этапе ранней медицинской реабилитации.

Физиотерапевтические процедуры при ЧМТ применяют с конца 2-3 недели от начала заболевания. При удовлетворительном состоянии больных назначают:

•электросон. Частота импульсов – 8-15 Гц. Продолжительность воздействия – 30-60 мин. Курс лечения – 15-20 процедур, ежедневно или через день;

•центральную электроаналгезию. Частота импульсов – 200-300 Гц

споследующим переходом на более высокие частоты (800-1000 Гц). Продолжительность воздействия – 30-60 мин. Курс лечения – 15-20 процедур, ежедневно или через день;

•УФО воротниковой зоны в эритемных дозах, начиная с 1,5-2 биодоз и увеличивая интенсивность на 1 биодозу при последующих облучениях. Курс лечения – 4-5 облучений через день или два дня на третий;

•дорсонвализацию головы и воротниковой зоны. Продолжительность воздействия – 5-8 мин. Курс лечения – 10-15 процедур, ежедневно или через день;

Уже в остром периоде травмы при удовлетворительном состоянии больного назначают дозированную механотерапию: при повышении мышечного тонуса – с помощью тренажеров блокового типа, при вялых параличах – и маятникового [7].

Не менее высоким методом реабилитации является восстанов-

ление навыков самообслуживания в специально оборудованных бы-

товых комнатах с реальными бытовыми приборами: плитами, холодильниками, разделочными столами, стиральными машинками и т.д.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Как результат перенесенной травмы головного мозга у части больных может иметь место анозогнозия (т.е. нарушение ориентации в пространстве, игнорирование своего заболевания) и психоэмоциональные расстройства. Поэтому, одним из элементов общей программы реабилитации у таких больных является реориентация пациента вместе и времени, а также проведение мероприятий компенсатор-

ной когнитивной нейрореабилитации, которая должна осуществ-

ляться как у больных, выходящих из коматозного состояния и имеющих грубые дефекты психических процессов, так и у больных с менее выраженным психическим дефицитом, когда усилие нейрореабилитации направлены на побуждение больного к осуществлению контроля за своими эмоциями, поведением, продолжению явлений эмоциональной мобильности, двигательного возбуждения, физической или вербальной агрессии.

Для получения положительного результата от проводимых занятий при общении с больным следует придерживаться следующих правил [59]:

1.При разговоре с пациентом предполагается, что больной воспринимает то, что вы ему говорите (хотя бы интонацию, звук голоса).

2.В начале занятия приветливо и вежливо дотроньтесь до больного и назовите – по имени, чтобы привлечь внимание.

3.Говорите спокойно, мягко и медленно, чтобы больной успевал усвоить сказанное.

4.Используйте в разговоре короткие простые фразы, делая между ними паузы.

5.По возможности демонстрируйте то, о чем вы говорите.

6.Говорите с больным. Не допускайте в присутствии больного разговоров с медперсоналом, в которых бы о пациенте упоминалось в третьем лице.

7.Не задавайте вопросов больному не получив от него подтверждения (мимикой, возгласом) того, что он вас слышит и понимает.

8.Говорите о том, что происходит "здесь и сейчас", о том, что больной может непосредственно увидеть, услышать, пощупать и т.д.

9.Просто констатируйте то, о чем вы собираетесь говорить с больным, что вы сейчас делаете и что только что сделали. Постепенно расширяйте темы разговора.

10.Часто повторяйте информацию, помогающую ориентации: повторяйте свое имя и кто вы, где вы и больной сейчас находитесь, сколько сейчас времени и т.д.

11.Будьте внимательны ко всем реакциям больного (мимика, жесты, взгляд).

12.Постарайтесь вовлечь больного в разговор, заинтересовать его, добиться активного участия в беседе. Вначале это могут быть ответы по типу "да" – "нет" или просто кивки головой, затем - развернутые ответы.

13.Никогда не раздражайтесь при неудачах больного. Логопедические занятия также являются частью программы

реабилитации, так как по данным разных авторов до 27-30 % больных перенесших тяжелую травму головного мозга страдают различными формами речевых нарушений – дизартрических или афатических [2, 7,13, 17, 43, 53].

Наконец, еще одна составляющая программы реабилитации больного, перенесшего ЧМТ – это школа больного и родственников.

Это важно не только больным с ЧМТ, а в целом всем пациентам, нуждающимся в различных аспектах реабилитации. Следует сказать, что для обеспечения полноценной медицинской реабилитации пациент должен получить полезные знания относительно заболевания, овладеть самокоррекцией и самопомощью, четко знать, что и как можно делать, когда возможна самокоррекция и в каких случаях необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Основная цель такой школы - путем обучения пациентов и инвалидов и их родственников методам динамического управления болезнью, самоконтроля и саморегуляции, привить им осознанную мотивацию на участие в реабилитации и сформировать у них активную позицию на восстановление и укрепление собственного здоровья, профилактику дальнейшего развития и прогрессирования заболевания.

Основные задачи, которые решает школа больного и родственников предполагают:

1.Создание и поддержку мотивации пациента на участие в медицинской реабилитации.

2.Формирование у пациента активной позиции на восстановление и укрепление собственного здоровья.

3.Выработку у пациента правильного поведения по улучшению качества жизни, поддерживание у него стремления придерживаться нового образа жизни.

Помимо теоретических знаний слушателям школы прививают практические навыки по подсчитыванию пульса, измерению артериального давления и оценке тренирующего эффекта физических нагру-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/