4 курс / Медицина катастроф / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза

стентом кафедры нервных болезней медицинского института, который оставил в амбулаторной карте запись: “13 апреля в течение дня неоднократно избивалась мужем, который наносил множественные сильные удары по голове, от которых теряла сознание. Когда приходила в сознание, муж вновь начинал избивать. Только к вечеру больной удалось вырваться на лестничную клетку и позвать соседей на помощь, после чего она вновь потеряла сознание. После избиения, отмечает рвоту, головокружение и головную боль”. Не найдя никакой патологии, отметив лишь неустойчивость в позе Ромберга”, ассистент ставит диагноз: “состояние после сотрясения головного мозга средней тяжести, посттравматическая энцефалопатия”. Через 32 дня после скандала с мужем Ефремова обращается к нейрохирургу, который после осмотра выдает ей справку: “остаточные явления сотрясения головного мозга”. 11 мая (спустя 39 дней после случившегося конфликта) Ефремова обратилась в бюро судебномедицинских экспертиз, где предъявила милицейское направление, амбулаторную карту и справку нейрохирурга. Эксперты, опираясь только на данные медицинской документации, сделали выводы: “Ефремова 13 апреля получила сотрясение головного мозга, осложнившееся травматической энцефалопатией; поскольку потеря трудоспособности продолжалась более 12 дня, причиненные ей повреждения относятся к категории “менее тяжких”. Данное заключение Ефремова предъявила в прокуратуру для возбуждения уголовного дела.

Судебно-медицинская комиссия изучив представленную документацию, выявила из амбулаторной карты, что за 8 месяцев до конфликта Ефремова обращалась к врачу с жалобой на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, что связывала со сменой климата в связи с переездом на новое место жительства. В течение 3 недель лечилась в неврологическом стационаре по поводу “общего невроза”. При осмотре Ефремовой был задан вопрос: “может быть Вы теряли сознание и не помните как именно Вас избивал муж?”. В ответ Ефремова решительно заявила, что она “прекрасно помнит хулиганские действия мужа до, в момент и после избиения”. Отсутствие каких либо объективных признаков, характерных для ЧМТ во всех предоставленных медицинских документах, позволили комиссии судебно-медицинских экспертиз снять диагноз: “сотрясение головного мозга”, как не подтвердившийся и исключить возможность оценки степени тяжести применительно к этому диагнозу. Предъявленная на всем протяжении Ефремовой жалобы после конфликта были расценены комиссией, как проявление невротического состояния, которым она страдала ранее.

Приведенный пример классически отражает почти постоянно возникающие противоречия в постановке диагноза “черепно-мозговая

травма”, между лечащими врачами и судебно-медицинскими экспертами.

При анализе общей структуры врачебных ошибок при ЧМТ Е.Н. Кондаков и В.В. Кривицкий [1] отметили существенное преобладание их при сборе информации (56%). При обследовании пострадавшего зачастую отсутствует описание места приложения травмирующего агента, биомеханизм травмы, не приводится характер повреждения головы и их локализация. Клинический диагноз зачастую основывают только на жалобах больного.

Как правило, в историях болезни весьма лаконично даются данные о перенесенных заболеваниях, в частности ЧМТ. Нет данных об образовательном цензе, что необходимо для оценки возникающих при ЧМТ степени когнитивных нарушений.

Весьма осторожно следует относиться к поведению больного после ЧМТ, поскольку такие состояния, как делирий, онейроид, сумеречное или психомоторное возбуждение, острый галлюциноз могут возникать не только при ЧМТ, но и при интоксикациях, гипертемии и др.

Ценными объективными симптомами особенно при легкой ЧМТ являются вегетативно-сосудистые расстройства [1, 2, 5].

Висториях болезни не всегда можно обнаружить динамику пульса, уровня артериального давления, орто- и клиностатические пробы, проявления гипергидроза и т.д. Правильная оценка вегетатив- но-сосудистых нарушений возможна лишь при наличии достоверного анамнеза, исключающего у лиц до 18-20 лет юношескую вегетососудистую дистонию, артериальную гипертензию, а у лиц старше 50 лет – сердечно-сосудистые заболевания, соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы и т.д. Экспертам в этом плане значительно легче решать эти вопросы при наличии амбулаторной карты пострадавшего, а при отсутствии таковой – данных выписок из военкомата, шоферской комиссии и др.

Вневрологическом статусе даже при легкой ЧМТ появляется очаговая микросимптоматика (см. главу IV-V). Однако прежде чем отнести эти симптомы к проявлениям ЧМТ, они должны быть тщательно проанализированы. При изменении формы, величины и реакции зрачков на свет, горизонтальном нистагме необходимо исключить перенесенные в прошлом болезни глаз, алкогольную и другие интоксикации. Нельзя забывать, что нистагм установочный и при крайнем отведении – это вариант нормы. Слабость конвергенции во многом зависит от визуса. Асимметрия оскала может быть проявле-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

нием дизрафического статуса больного. Если сглаженность носогубной складки сочетается со смещением языка в эту же сторону – это, как правило, достоверный признак микроочаговой симптоматики ЧМТ, особенно если он регрессирует при динамическом наблюдении. Гиперрефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, как микрознак легкой ЧМТ, должно сочетаться с угнетением и утратой кожных рефлексов (брюшных, подошвенных). В противном случае легкая гиперрефлексия носит чисто функциональный характер и указывает на стресс синдром или может быть проявлением рентности. Неустойчивость в позе Ромберга – нередко чисто субъективный синдром, а стереотипное попадание мимо носа, да еще в одну и ту же точку – чисто функциональный признак [4].

ЧМТдолжнабытьподтвержденапараклиническимиданными[1,7]. Большое значение в диагностике и локализации контузионного очага даже при легкой ЧМТ, имеет краниография. Выявленный сдавленный перелом костей свода черепа указывает на локализацию очага ушиба. Линия перелома костей свода черепа может указывать на по- люсно-базальный контузионный очаг, что при ЧМТ может проявиться лишь гемигиперрефлексией. Эхо-ЭГ выявляет легкую и умеренную гидроцефалию или гипертензию, а при ушибах и гематомах указывают на смещение Эхо-сигнала. ЭЭГ может выявить очаговые симптомы при ЧМТ. При легкой ЧМТ ЭЭГ по мнению ряда авторов не информативно, но иногда может выявить нестойкие изменения ЭЭГ при

полной сохранности альфа-ритма [1].

Офтальмоскопически спустя 12-24 часа после даже легкой ЧМТ появляется расширение вен сетчатки, нередко спазм артерий, особенно у лиц молодого возраста, а при ушибах головного мозга и гематомах – стушеванность границ, отек дисков зрительных нервов. У ряда больных на 2 сутки после ЧМТ можно обнаружить очаг кровоизлияния в сетчатку [1].

Роль и значение КТ и МРТ головного мозга детально изложены

вглавах VI и VII.

Впроцессе изучения медицинской документации, представленной для проведения судебно-медицинских экспертиз, и с учетом всего многообразия проявлений ЧМТ прослеживается, к сожалению, различный подход клиницистов к постановке диагноза и последующей его оценке судебными экспертами. Так, порой для диагностики легкой ЧМТ в медицинских учреждениях врачи ограничиваются только собранными у потерпевшего анамнеза при полном отсутствии какой-

либо патологии со стороны вегетативной и центральной нервной системы. Естественно, что в дальнейшем при проведении экспертизы данные симптомы расцениваются как субъективные, что не дает оснований для подтверждения ЧМТ.

В ходе инструментальных исследований нередко производится только констатация патологических изменений без оценки этих результатов в заключении.

При однократной постановке диагноза, особенно легкой ЧМТ при первичном обращении потерпевшего к дежурному врачу в дальнейшем идет передоверие предыдущему заключению без подтверждения объективной симптоматикой. Практика показывает, что достаточно часто диагноз ЧМТ ставят не специалисты – неврологи, а врачи – общего профиля, не умеющие в должной мере оценить неврологическую симптоматику. Отмечая ригидность затылочных мышц и симптом Кернига, ставя диагноз «cубарахноидальное кровоизлияние» пострадавшему не делается спинно-мозговая пункция. Нередко при нормальном ликворе подтверждается предположительный первоначальный диагноз – «субарахноидального кровоизлияния».

Практика показывает, что врачи лечебно-профилактических учреждений нередко «утяжеляют» травму, когда при ушибе мягких тканей головы и многочисленных упорных жалобах больного ставится диагноз – «сотрясение головного мозга», а при отсутствии очаговой неврологической симптоматики и нормальных показаний КТ головного мозга – «ушиб головного мозга».

Серьезным недостаткам историй болезни, затрудняющим экспертную оценку, является отсутствие динамики наблюдения. Дневники, как правило, лаконичны и не отражают изменений в состоянии больного. Сроки пребывания в стационаре часто завышены и не подтверждены объективной симптоматикой.

Особые трудности возникают при вынесении экспертного решения при сочетании ЧМТ с сопутствующими заболеваниями.

Примером может быть следующее наблюдение.

Больная С. 24 лет. 21 июня 2009 года доставлена в больницу в состоянии средней тяжести. Со слов сопровождающего не работает, злоупотребляет алкоголем. Накануне с друзьями отмечали день рождения, возник конфликт, получила несколько ударов по голове, лицу, пинали ногами. Сознание не теряла. Уснула. Через 2 часа проснулась, но “друзья” обнаружили, что у нее было непроизвольное мочеиспускание в постель. Возмутившись, они надели ей на голову ведро и били по нему ногами, кулаками и скалкой, затем простили ее и продолжили

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

пьянку. Утром в связи с головной болью и рвотой пострадавшая попросила вызвать скорую помощь.

Объективно: пониженного питания. Лицо одутловато, склера иктерична. На лице, конечностях и туловище масса “свежих” кровоподтеков. Кровоподтек в области правой орбиты. Небольшой кровоподтек мягких тканей в затылочной и теменной областях. Пульс 92 уд. в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Изо рта запах алкоголя. Печень у края реберной дуги, безболезненна.

Всознании. Обстоятельства травмы помнит плохо. Рассказывает, что

вмае 2009 г. впервые после употребления алкоголя было 3 или 4 судорожных припадка. Зрачки расширены, реакция на свет сохранена. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм. Корнеальные рефлексы снижены. Лицо асимметрично из-за кровоподтеков. Речь смазанная. На языке следы прикуса. Порезов конечностей нет. Мышечный тонус снижен. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук повышены S=d. Коленные и ахилловы отсутствуют. Патологических знаков нет. Гиперестезия стоп. В позе Ромберга не стоит. Координаторные пробы выполняет с трудом. Намечены симптомы Кернига и ригидность затылочных мышц.

Общие анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Общий билирубин 43,6 ммоль/л (в норме до 20,5 ммоль/л). Высокий уровень трансаминаз. На глазном дне венозный застой, но диск с четкими границами. При Эхо-ЭГ – гипертензионные знаки без смещения. При КТ головного мозга значительный атрофический процесс. Содержание этанола в крови 3.7%оо.

Вреанимационном отделении при проведении дезинтоксикационной и дегидратирующей терапии состояние улучшается. Адекватна. Восстановилась речь. На 3и сутки внезапно возникла серия эпилептических припадков. После третьего генерализованного судорожного припадка произошла остановка дыхания, переведена на ИВЛ. Через 2 суток дыхание восстановилось, но возникло психомоторное возбуждение с галлюцинациями, дезориентацией. Осмотрена психиатром. Алкогольный делирий был снят. Сделана люмбальная пункция. Ликвор до и после центрифугирования слегка ксантохромный. Белок 0.46 г/л. Цитоз 25х106 клеток. В осадке выщелоченные и единичные свежие эритроциты.

После проведенной терапии состояние улучшилось. Стала ходить. Менингеальные симптомы и мозжечковые регрессировали. Арефлексия с нижних конечностей и гиперостезия стоп сохранилась. Критика к своему состоянию резко снижена. Выписана под наблюдением поликлиники на 2 день. Клинический диагноз: закрытая черепно-мозговая травма тяжелой степени. Ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние. Сопутствующий диагноз: Эпилептический синдром. Алкогольный делирий.

После выписки из стационара пострадавшая подала заявление на причиненный ей тяжелый ущерб здоровью.

Судебно-медицинской экспертизой клинический диагноз стационара не был подтвержден.

Тяжесть состояния больной и угроза жизни были обусловлены не ЧМТ, а алкоголизмом и его последствиями.

Данных за ушиб головного мозга не было. Очаговая симптоматика укладывалась в рамки алкогольной энцефалопатии и алкогольной полиневропатии, сенсо-арефлексорной формы. Серия генерализованных судорожных припадков возникла в период абстиненции и явилась причиной временной остановки дыхания. Последующий алкогольный делирий подтверждал абстинентный синдром. Данные анамнеза, следы ушибов, данные глазного дна, Эхо-ЭГ и ликвор подтверждали ЧМТ, но она носила не тяжелый, а легкий характер. Субарахноидальное кровоизлияние было небольшим. Об этом свидетельствовало небольшое повышение белка и невысокий циноз.

Отмечая преемственность больных, выписанных из стационара в поликлиники, следует отметить, что и в поликлинике врачи совершенно не обоснованно, только на основании субъективных данных продолжают лечение с выдачей б/листа. Не редки случаи, когда после первичного обращения к дежурному врачу стационара, врач поликлиники меняет диагноз «ушиб мягких тканей головы» на «ЧМТ» при отсутствии объективной симптоматики.

В условиях медицинского страхования контроль качества медицинской помощи населения, обоснованность выставленного диагноза, экономическая эффективность проводимого лечения стоят особенно остро.

Таким образом, только комплексный подход к оценке анамнестических данных, неврологических и вегетативно-сосудистых нарушений в сочетании с лабораторными, инструментальными и нейровизуализационными методиками позволят врачам лечебнопрофилактических учреждений и медицинскими судебными экспертами избежать противоречий в диагностике и оценке тяжести телесных повреждений, тем самым избежать часто возникающих необоснованных конфликтов.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ЛИТЕРАТУРА

1.Кондаков, Е.М. Черепно-мозговая травма / Е.М. Кондаков, В.В. Кривицкий. – СПб.: Спец. лит., 2002. – 271с.

2.Макаров, А.Ю. Черепно-мозговая травма / А.Ю. Макаров, В.Б. Помылков, П.А. Макавенскин // Клиническая неврология с основами ме- дико-социальной экспертизы.– СПб.: «Золотой век», 1998.– С.211-231.

3.Мачинский, П.А. К вопросу о легкой черепно-мозговой травме / П.А. Мачинский, В.К Цыкалов, В.В. Цыкалов // Актуальные аспекты судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. – Кишинев, 1988. – С.123-127.

4.Пономарева, Е.Н. Экспертная оценка легкой черепно-мозговой травмы / Е.Н. Пономарева [и др.] // Мед. новости.– 2008.– №9.– С49-52.

5.Попов, В.Л. Черепно-мозговая травма: Судебно-медицинские аспекты / В.Л. Попов. – Л.: Медицина, 1988. – 240 С.

6.Попов, В.Л. Судебно-медицинская казуистика / В.Л. Попов. – Л.: Медицина, 1991.– 300с.

7.Шмурун, Р. О логике врачебного мышления, построении диагноза и ошибках диагностики / Р. Шмурун // Врач. – 1993. – №11. – С.41-45.

Глава XV

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ,

ПЕРЕНЕСШИХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ

Реабилитация больных, получивших травму головного мозга, предполагает проведение комплексного восстановительного воздействия на больного с целью быстрой и максимально полной ликвидации последствий травмы, возвращения пострадавшего в общество и к труду. Довольно условно можно говорить о том, что реабилитация должна начинаться еще в острейшем периоде травмы, когда в плане оказания помощи больному наряду с квалифицированным полноценным лечением должны осуществляться мероприятия по созданию адекватного лечебно-охранительного режима, устраняться проблемы с сердечной деятельностью, с дыханием и т.д.

По мере стабилизации витальных функций, фактически после завершения острейшего периода травмы можно вести речь о реабилитации больных с ЧМТ в рамках той или иной клиникореабилитационной группы.

15.1. Клинико-реабилитационные группы лиц, перенесших черепно-мозговую травму

Объектом реабилитации являются больные с различной степенью выраженности последствий ЧМТ в разные сроки болезни и/или инвалиды с различным РП. Чтобы сформировать конкретные цели реабилитации у пострадавшего, необходима группировка однородных контингентов, выделение так называемых клиникореабилитационных групп. Мы предлагаем группировать больных с ЧМТ по трем основным КРГ [34]:

КРГ-1 – группа ранней реабилитации, КРГ–2 – реабилитация больных с затянувшимися последствиями травмы головного мозга, КРГ-3 – группа реабилитации инвалидов вследствие ЧМТ.

Каждая КРГ имеет несколько подгрупп. В целом распределения лиц, перенесших ЧМТ по КРГ выглядит следующим образом.

КРГ-1 – группа ранней реабилитации подразумевает оказание реабилитационной помощи больным в стационаре (острый период) и в

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

амбулаторных условиях (ранний восстановительный период) без нахождения больного в специализированном реабилитационном центре (отделении). Она делиться на две подгруппы: КРГ – 1.1 и КРГ - 1.2.

КРГ-1.1 – предполагает осуществление больному реабилитационных мероприятий в остром периоде травмы в стационарном (нейрохирургическом, хирургическом, неврологическом) отделении.

Важнейшим реабилитационным элементом этого этапа является создание и соблюдение лечебно-охранительного режима и постепенная активизация больного, улучшения его функционального состояния, профилактика осложнений (пневмоний, пролежней, тромбоэмболий и т.д.).

КРГ-1.2 – включает больных, у которых реабилитация в остром периоде была успешной, отсутствуют выраженные ограничения жизнедеятельности, больные приступили к труду, но существует угроза ухудшения состояния или даже инвалидизации в связи с наличием у них факторов риска. Цель реабилитации - профилактика инвалидности.

Как было сказано выше КРГ-2 охватывает больных с затянувшимися, стойкими последствиями травмы головного мозга и также подразделяется на две подгруппы.

КРГ-2.1 – включает больных с легкими и среднетяжелыми травмами, результатом которых является легкие и умеренные нарушения функции, которые не ограничивают жизнедеятельность больного. Однако, эти больные нуждаются в проведении восстановительного лечения в кабинете медицинской реабилитации амбулаторнополиклинического учреждения.

РП у этих больных как правило высокий, реабилитация направлена на сокращение продолжительности восстановительного периода и сроков ВН. Восстановление трудоспособности таких больных (полное или частичное) происходит на данном этапе.

Реабилитация включает постепенное расширение физической активности, лечебную физкультуру и другие методы активной кинезотерапии, групповую психотерапию, терапию занятостью, предпрофессиональную трудотерапию. Параллельно проводится кратковременная медикаментозная активирующая терапия. Важным аспектом реабилитации является постепенная адаптация больных к нагрузкам.

КРГ-2.2 – включает больных, перенесших среднетяжелую или тяжелую ЧМТ, следствием которой являются выраженные последствия, приводящие к различной степени выраженности ограничениям жизнедеятельности. Эти больные нуждаются в длительной реабили-

тации в том числе в условиях специализированного реабилитационного центра или стационарного реабилитационного отделения. Тактика ведения больных может быть дифференцированной в зависимости от типа дезадаптирующего синдрома и его выраженности, тяжести травмы, эффективности предыдущей реабилитации.

По окончании стационарного реабилитационного этапа этих больных направляют в реабилитационное отделение (кабинет) амбу- латорно-поликлинического учреждения для продолжения медицинской реабилитации. Программа реабилитации включает психодиагностику и психокоррекцию, кинезотерапию, по показаниям – регетерапию, физиотерапию, необходимое поддерживающее медикаментозное лечение и др. ВКК при этом контролирует эффект реабилитации и соблюдение оптимальных сроков ВН.

РП больных КРГ-2.2 может быть различным - от высокого до низкого. Тактика реабилитации будет зависеть от трудового прогноза. Если он неблагоприятный (невозможность возвращения к труду в обычных производственных условиях), больной направляется на МРЭК по истечении минимального срока ВН и после признания инвалидом переводится в КРГ-3. Если прогнозируется возможность возвращения к труду, реабилитация больного продолжается в КРГ-2 до полного или частичного восстановления трудоспособности.

У значительной части больных этой группы возникает необходимость проведения так называемой «медико-профессиональной реабилитации» (МПР) для решения вопросов профпригодности, профподбора и трудоустройства. Проведение МПР показано до окончания курса реабилитации, после чего больной возвращается на ВКК поликлиники, которая согласно полученным рекомендациям, выписывает больного к труду или направляет на МРЭК для установления инвалидности и последующей профессиональной реабилитации инвалида.

Основная цель пребывания больных в КРГ-2 – профилактика инвалидности, или хотя-бы максимальная минимизация последствий травмы.

КРГ-3 – предполагает оказание реабилитационной помощи в фазе инвалидности, т.е. в эту группу входят больные, которые после освидетельствования во МРЭК признаны инвалидами по последствиям травмы головного мозга. Данная группа делится на три подгруппы.

КРГ-3.1 – включает инвалидов с высоким РП.

Это более легкая категория инвалидов с полным восстановлением социально-бытовых навыков, значительным восстановлением

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/