4 курс / Медицина катастроф / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза

Среднее абсолютное число лиц, ставших инвалидами вследствие ЧМТ среди мужского населения составило около 640 чел. При этом наибольшее число пострадавших, ставших инвалидами было в

1998 г. – 1002 чел., наименьшее – в 1996 г. – 491 чел.

Проведенный аналогичный анализ среди женского населения показал, что при интенсивном показателе 0,29 на 10 тыс. населения I группа определялась в среднем в 13,7% случаев, II группа – в 40,6%, III группа – в 45,7% случаев (табл.13.9). При этом наименее часто I группа инвалидности устанавливалась в 1995 г. (9,2%), наиболее часто – в 2008 г. (22,0%), II группа соответственно в 2006 г. (33,1%)

и2004 г. (44,2%), а III группа – в 1997 г. (38,5%) и 2001 г. (55,6%).

Вцелом ежегодно инвалидами вследствие перенесенной травмы головного мозга в Республике Беларусь признается около 120 женщин.

Сравнивая тяжесть выхода на инвалидность среди мужского и женского населения можно констатировать следующее. Пострадавшим женщинам устанавливается более высокая группа инвалидности: I группа устанавливается в среднем у 10,1% мужчин и у 13,7% у женщин, II группа – у 38,1% мужчин и 40,6% женщин. И только при установлении III группы инвалидности доля мужского населения преобладает: 51,8% мужчин и 45,7% женщин.

Несмотря на большую частоту и тяжесть черепно-мозгового травматизма в современном мире существуют отработанные стандарты оказания первой помощи, неотложной помощи, оперативного и консервативного лечения, существуют технологии осуществления реабилитационных мероприятий.

Нами проанализированы показатели так называемой «полной реабилитации», «частичной реабилитации» и «утяжеления инвалидности» среди лиц, получивших травму головного мозга и определенное время находившихся на инвалидности.

Под «полной реабилитацией» мы понимаем случаи, когда в результате проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий при очередном переосвидетельствовании бывший инвалид признавался трудоспособным. Этот показатель в Республике Беларусь в целом имеет неуклонную тенденцию к повышению и за последние 10 лет увеличился с 4,4% до 7,5%.

Что касается показателя полной реабилитации лиц, перенесенных ЧМТ, то четкой тенденции к его изменению за анализируемый период не отмечается: в 1995 г. он составил 6,3%, такую же величину

они составляли в 2007 г. В 1996 г. показатель равнялся 7,1%, а в 2009 г. – 7,6%. Среднегодовой показатель равнялся 5,3% (табл.13.10).

Имеются довольно существенные различия в региональных показателях полной реабилитации. Если в Минской области среднегодовой показатель равняется 6,8%, то в Витебской области всего 3,4%. Еще большая разница наблюдается при анализе показателя в течение отдельных лет. Например, в 1995 г. показатель полной реабилитации по Могилевской области составил 13,4%, а по Гомельской области всего 1,7%. В 2009г. максимальный показатель зарегистрирован по Гомельской области – 10,8%, а минимальный (5,1%) по Витебской области. Эта ситуация требует подробного анализа на местах.

Под «частичной реабилитацией» следует понимать уменьшение тяжести инвалидности при очередном переосвидетельствовании, что также свидетельствует об улучшении состояния больного, уменьшении имеющихся ограничений жизнедеятельности, более полноценной социальной адаптацией пострадавшего.

Следует отметить, что если общий показатель частичной реабилитации по Республике Беларусь составляет около 11%, то аналогичный показатель по стране у лиц, перенесших ЧМТ значительно выше и составляет в среднем за анализируемый период 19,2% (табл. 13.11).

Это свидетельствует о довольно хорошем восстановлении функций, частичном уменьшении степени выраженности ограничений жизнедеятельности, социально-бытовой реадаптации пострадавших в тех случаях, когда соблюдается адекватность и этапность оказания помощи пострадавшему, применяются современные реабилитационные технологии, осуществляется экспертиза профессиональной пригодности с последующим рациональным трудоустройством.

Анализ показателей частичной реабилитации показал, что по регионам Беларуси данный показатель колеблется от 26,0% (по Брестской области) до 14,4% (по Гродненской области) (см. табл. 13.11). Безусловно, имеются существенные различия в отдельные годы по величине показателя в разных регионах, однако в целом еще раз следует подчеркнуть, что величина показателя частичной реабилитации инвалидов вследствие ЧМТ вполне удовлетворительная.

Наконец существует еще один показатель – «показатель утяжеления инвалидности» (табл. 13.12). Само его название говорит о том, что при очередном освидетельствовании инвалиду установлена более высокая группа инвалидности вследствие ухудшения его состояния и нарастания степени выраженности имеющихся ограничений жизнедеятельности.

Нами проанализирован данный показатель среди инвалидов вследствие перенесенной травмы головного мозга. За анализируемый период его средняя величина равнялась 6,8% при колебаниях от 5,8% в 2003 г. до 8,7% в 1998 г. Следует отметить что, начиная с 2001 г. данный показатель не превышает 7%. Это свидетельствует о том, что в Республике Беларусь положена хорошая этапная система оказания помощи пострадавшим от черепно-мозговой травмы. В то же время обращают на себя внимания высокие цифры данного показателя в отдельные годы по разным регионам: 38,5% (Витебская область, 1997 г., Гомельская область, 1999 г.). Однако в целом данный показатель относительно стабильный как по республике в целом, так и по отдельным регионам.

Приведенный цифровой материал еще раз подчеркивает важность ЧМТ как медико-социальной проблемы. Полученные данные за долговременный период времени в рамках целой отдельно взятой страны подтверждают основные тенденции черепно-мозгового травматизма и по другим странам: по частоте встречаемости, по превалированию в определенных возрастных группах и в зависимости от места проживания пострадавшего, (город, село), по частоте встречаемости у мужчин и женщин.

В то же время полученные данные наглядно подтверждают факт, что в последние годы в Республике Беларусь действительно функционирует высокоэффективная этапная система оказания ле- чебно-реабилитационной помощи пострадавшим, основанная на новейших реабилитационных технологиях. Однако приведенные данные скорее говорят не столько о том, что мы научились оказывать помощь пострадавшим с ЧМТ, сколько о том, что в современном мире существует важная экономическая, социальная, бытовая, медицинская проблема – черепно-мозговой травматизм. И с этой проблемой нужно бороться не только и не столько путем лечения и реабилитации, сколько путем предупреждения и профилактики травматизма.

Глава XIV

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА У ЛИЦ,

ПЕРЕНЕСШИХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ

Большой удельный вес нейротравматизма, высокая летальность, инвалидизация и изменение социального состава пострадавших, вывели за последние годы данную проблему в разряд приоритетных. Рост нейротравматизма неизбежно влечет за собой рост судебномедицинских экспертиз пострадавших. Анализ данных показывает, что число судебно-медицинских экспертиз при ЧМТ прогрессивно возрастает и составляет от 16 до 20% всех проводимых экспертиз [2, 5].

Основная цель метода экспертной оценки – определение путей повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи.

Критерии медико-социальной помощи это: адекватность, эффективность, экономичность, научно-технический уровень.

Качество медицинской помощи определяют:

-своевременность (обследование, постановка диагноза, назначение и проведенное лечение);

-квалификация (правильность постановки диагноза и лечения);

-соблюдение этических и деонтологических норм.

Чаще всего судебно-медицинская экспертиза проводится по материалам дела с тщательным изучением медицинской документации: истории болезни, медицинские справки, амбулаторная карта, протоколы патологоанатомического вскрытия трупа, заключения первичной судебно-медицинской экспертизы. Часто кроме этого изучается протокол осмотра места происшествия [5].

Недостаточно четкие критерии особенно ЛЧМТ, ее получение у лиц в состоянии алкогольного опьянения, сочетание ЧМТ с массой соматических заболеваний у лиц пожилого возраста создают большие затруднения в повседневной работе экспертов и лечащих врачей. С другой стороны, трудности определяются ретроспективным характером оценки состояния здоровья человека, сложностью индивидуальной реакции больного на проводимое лечение и необходимостью решения вопросов по документам.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Следователь излагает фабулу дела и ставит вопросы. Эксперт в своем заключении, отвечая на вопросы, опирается на результаты проведенных амбулаторных, клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Возникающие при этом разночтения в клинических проявлениях черепно-мозговой травмы, в формулировке диагноза, оценке степени тяжести приводят постоянно к конфликтам при определении тяжести телесных повреждений.

По опубликованным данным подтверждение клинического диагноза судебно-медицинскими экспертами колеблется от 22,4% до

40% [3, 4].

На практике все симптомы ЧМТ четко определяются в первые часы и в первые 2-3 недели после получения травмы.

При легкой ЧМТ основные клинические проявления наступают в первые 3 суток, но очаговая неврологическая симптоматика при УГМ легкой степени может сохраняться до 10 суток. К исходу 9-10 суток все симптомы при этом регрессируют [1, 2].

Эксперт, как правило, вынужден пользоваться лишь той информацией, которая содержится в медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни, заключение специалистов и т.д.), сопоставляя эти данные с объективным состоянием пострадавшего на день проведения экспертизы. Естественно, что в этом случае заключение эксперта зависит от количества и качества имеющейся информации.

Практика показывает, что нередко врачи лечебнопрофилактических учреждений основывают клинический диагноз ЧМТ на данных анамнеза: потере сознания, рвоте, головной боли, головокружении, слабости и т.д. Однако нельзя забывать, что сбор анамнеза при поступлении больного в стационар часто затруднен вследствие шока, амнезии, эмоционального стресса, рентной установки пострадавшего на явное утяжеление травм, в отличие от действительности или наоборот скрытие истинного о случившемся. Поэтому к выяснению жалоб и анамнеза необходимо возвращаться, что к сожалению, в историях болезни обнаружить, как правило, трудно.

Весьма непростой задачей является констатация потери сознания, тем более что последнее считается чуть ли не патогномоничным признаком, особенно легкой ЧМТ. Ретроспективный опрос больных выявляет зачастую большой разброс оценок потери сознания: от его отрицания до явного увеличения сроков и глубины вследствие амнезии или аггравации. В рамках экспертизы потеря сознания считается

достоверным признаком лишь в том случае, когда она подтверждена медицинским работником или иными незаинтересованными свидетелями (очевидцами случившегося, сотрудниками ГАИ, милиции и т.д.). Достоверность потери сознания может быть подтверждена и другими признаками при наблюдении в дальнейшем за больными. Следует с осторожностью подходить и к оценке такого симптома, как рвота, особенно спустя большие сроки после травмы. Этот признак эксперт может считать вполне вероятным, но не достоверным.

В одной из своих монографий проф. В.Л. Попов приводит типичный пример расхождения в постановке диагноза между клиницистами и судебно-медицинской экспертизой [6].

“Конфликты в квартире Ефремовых за последний год стали печальной системой: в смежные квартиры доносился женский крик, брань, грохот падающих предметов. 13 апреля скандал выплеснулся на лестничную клетку. Надежда Николаевна выбежала с истошным криком: “Убийца! Негодяй! Садист!”. Из своих дверей вывалились изумленные соседи. Всклоченная женщина, размазывая по лицу то ли кровь, то ли косметику, призывая соседей в свидетели. Из квартиры выглянул смущенный и растерянный муж: “Надя, иди домой”, “Прекрати спектакль”. Неожиданно жена всплеснула руками, привалилась к стене и медленно сползла на пол. Вызванный соседями участковый милиционер составил протокол. Жена срывающимся голосом вновь и вновь рассказывала “жуткую историю драк”, “в этот день муж избил ее, нанося по голове удары бутылкой и кулаками”. Соседи подтвердили не только финальную сцену, но и предшествующие скандалы в семье. Участковый дал Ефремовой направление на судебно-медицинское освидетельствование. Через 3 дня Ефремова вызвала на дом врача, сославшись на “тяжелое состояние”. Врач сделал такую запись: «жалобы на тошноту, боль в ушах, головную боль, головокружение при резких движениях. Это состояние появилось после того, как муж 3 дня назад сильно ударил бутылкой по голове». “Объективно: больная плаксива, раздражительна. На месте удара гематомы нет”. Описав полную норму в статусе больной, врач ставит диагноз: “сотрясении головного мозга”. 5 дней, имея больничный лист Ефремова находится дома. На 8 день осмотрена неврологом. Отметив только “шаткость походки” при полной норме неврологического статуса, нормальном уровне АД и пульса, невролог, тем не менее, подтверждает диагноз “сотрясение головного мозга” и продолжает в дальнейшем б/лист в течение 32 дней. За этот период Ефремова обратилась к офтальмологу с жалобой на резкое снижение зрения после травмы. У ЛОР-специалиста она жаловалась на шум в голове и снижение остроты слуха. Оба специалиста патологии у нее не обнаружили. На 9 день после конфликта в семье Ефремова осмотрена была асси-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/