Глава 1

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

можно использовать артрографию и бурсографию. С по­ мощью этих методик могут быть выявлены сообщения между полостью сустава и субакромиально-субдельто­ видной сумкой, но сравнительно низкая информатив­ ность и инвазивность заставляют исследователей отно­ ситься к методике артрографии сдержанно и применять ее только по строгим показаниям.

При рентгеноскопии оценивают объем движений верх­ ней конечности в плечевом суставе, относительную син­ хронность смещения различных костей, составляющих сустав, изменение расстояния между головкой плечевой кости и акромиальным отростком при отведении и вра­ щениях плеча. Проводят сравнение данных рентгеноско­ пии исследуемого сустава с противоположной стороной.

Ключевые аспекты КТ плечевого сустава

Результаты КТ существенно более информатины в диагностике повреждений структур плечевого сустава по сравнению с рентгенографией.

Показания к применению КТ'.

►Внутрисуставные многооскольчатые переломы костей плечевого сустава.

►Послеоперационный контроль эффективности ре­ позиции костных отломков при переломах.

► Уточняющий метод (после проведения МРТ)

вдифференциальной диагностике интралигаментозных

Участков обызвествлений, гетеротопических оссифика­ тов, мелких костных отломков, свободных костных тел.

Преимущества рентгеновской компьютерной томографии*.

►Получение тонких поперечных срезов.

►Контрастное изображение костной ткани.

►Четкая визуализация мелких отломков, свободных костных тел и кальцинатов.

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

►Реконструкции изображений в различных плос­

костях.

►Лучшая (по сравнению с традиционной рентгено­

графией) визуализация мягкотканных структур, выявле­ ние небольших количеств выпота в суставах и параартикулярных мягких тканях.

Недостатки рентгеновской компьютерной томо­ графии:

►Низкая степень контрастности изображения мяг­

ких тканей.

►Плохая визуализация суставного хряща.

►Меньшая чувствительность (по сравнению с МРТ)

ввыявлении переломов костей без смещения и стрессо­ вых переломов; асептического некроза, остеомиелита, артрита на ранних стадиях.

►Лучевая нагрузка на пациента.

При рентгеновской компьютерной томографии паци­ ента укладывают на спину головой к апертуре гентри ком­ пьютерного томографа. Верхние конечности располагают вдоль туловища в нейтральном положении. Исследование начинают с получения плоскостной цифровой томограммы области пояса верхних конечностей, по которой впоследс­ твии производят позиционирование зоны сканирования. Зону исследования выбирают с учетом оптимальной визуа­ лизации обоих плечевых, акромиально-ключичных суставов и проксимальных отделов диафизов плечевых костей.

Постпроцессинговая обработка заключается в ре­ конструировании аксиальных срезов каждого плечевого сустава в отдельности, построении многоплоскостных реконструкций, трехмерных изображений оттененных поверхностей.

Ключевые аспекты УЗИ плечевого сустава

УЗИ является ценным методом визуализации мягких тканей конечностей при использовании современной

Глава I

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

аппаратуры и соблюдении правильной методики иссле­ дования.

Показаниями для проведения ультразвукового исследо­ вания являются:

►Патологическиеизменениянадостноймышцы,под­ акромиально-поддельтовидной сумки.

►Травматические повреждения связок, сухожилий.

►Травматические разрывы мышц,внутримышечные

гематомы.

►Объемные мягкотканные образования (располо­ женные поверхностно).

►Исследование пациентов с противопоказаниями к магнитно-резонансной томографии.

Преимущества УЗИ:

►Скорость, техническая простота проведения иссле­

дования.

►Высокая разрешающая способность изображения поверхностных мягкотканных структур.

►Многоплоскостное исследование.

►Возможностьпроведения функциональногоиссле­

дования.

►Отсутствие лучевой нагрузки.

►Практическиполноеотсутствиепротивопоказаний

кисследованию.

Недостатки УЗИ:

► Неполноценная визуализация глубоко располо­ женных мягкотканных структур, а также связок и сухо­ жилий, вплотную прилежащих к кости, костных струк­ тур, суставного хряща.

►Операторозависимость.

►Невозможность постпроцессинговой обработки информации.

►Высокая вероятность появления артефактов изоб­ ражения при некорректном исследовании.

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

Основные требования к проведению ультразвукового исследования плечевого сустава:

1. Анализ жалоб, анамнеза заболевания или травмы и клинической картины.

2. Учет особенностей анатомических взаимоотноше­ ний костных и мягкотканных структур плечевого сустава на всех этапах ультразвукового исследования.

3.Применение линейных высокочастотных датчиков частотой не менее 5 МГц. Оптимальная частота должна быть в пределах 8-12 М Гц.

4.Тщательное проведение исследования с соблюде­ нием строго перпендикулярного положения датчика на поверхности исследуемой области конечности.

5.Исследование должно быть полипозиционным и многоплоскостным. Обязательное получение изобра­ жений как минимум в двух взаимно перпендикулярных плоскостях по отношению к оси исследуемой структу­ ры — продольной и поперечной.

6.Сравнение полученных данных с противополож­

ным плечевым суставом.

7.Ультразвуковое исследование плечевого сустава

должно обязательно сопровождаться функциональны­ ми пробами, исследованием сухожилий и мышц в дви­ жении.

датчиками с общим диапазоном частоты ультразвуково­ го сигнала от 5 до 12 МГц. Используют следующие уль­ тразвуковые датчики: линейный высокоразрешающий датчик с длиной поверхности 5 см и режимами рабочих частот от 5 до 9 МГц, линейный высокоразрешающий датчик с длиной поверхности 4 см и рабочими частотами от 7,5 до 12 МГц, внутри полостной конвексный датчик с частотой от 3,5 до 7,5 МГц. Основное исследование про­ водят в В-режиме, дополнительно применяют програм­

Глава 1

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

мы цветового допплеровского картирования потоков, энергетического допплеровского картирования.

Исследование начинают с визуализации сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в поперечном сечении. Положение пациента — сидя лицом к исследова­ телю. Плечо приведено, незначительно повернуто кнут­ ри. Предплечье согнуто под углом 90°, располагается на передней поверхности туловища. Для поперечного ска­ нирования сухожилия датчик устанавливают на перед­ ней поверхности плечевого сустава на уровне головки плечевой кости перпендикулярно ее оси. Для продоль­ ного сканирования датчик поворачивают вдоль оси пле­ чевой кости. В процессе исследования датчик продвига­ ют дистально по передней поверхности плеча.

В поперечном сечении на уровне межбугорковой бо­ розды головки плечевой кости сухожилие длинной голо­ вки двуглавой мышцы плеча имеет вид эллипса с осью, направленной косо кнутри. На протяжении 2—3 см визу­ ализируется тонкий гипоэхогенный ободок синовиаль­ ного влагалища. Структуру формируют гиперэхогенные точечные сигналы поперечных срезов отдельных воло­ кон. На уровне межбугорковой борозды определяется поперечно расположенная линейная гиперэхогенная структура поперечной связки плеча (связка фиксиру­ ет сухожилие в межбугорковой борозде). На продоль­ ных эхограммах сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча расположено вдоль плечевой кости, име­ ет волокнистую структуру. Отмечается анизотропия его эхографического изображения в продольном сечении, выражающаяся в появлении гипер- и гипоэхогенных участков в местах естественного изгиба на головке пле­ чевой кости без потери картины целости волокон.

Затем приступают к исследованию сухожилия подло­ паточной мышцы. Положение больного — сидя лицом к врачу, плечо приведено, повернуто кнутри. Предплечье

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

согнуто на 90", кисть располагается в руке у исследова­ теля. Для поперечного сканирования датчик устанавли­ вают на уровне головки плечевой кости параллельно оси плеча. При сканировании в продольном сечении датчик располагают на том же уровне перпендикулярно оси пле­ чевой кости.

На уровне малого бугорка плечевой кости сухожилие подлопаточной мышцы имеет вид конусовидной линей­ ной структуры с четкими ровными контурами, сужаю­ щейся к месту прикрепления. При исследовании плечо пациента пассивно вращают кнаружи, изучая структуру и движение сухожилия подлопаточной мышцы. При на­ ружном вращении плеча датчик двигают вверх-вниз и медиально для осмотра всех частей сухожилия и иссле­ дования его до места перехода в мышцу. Отчетливо визу­ ализируются волокна сухожилия в продольном сечении.

При сканировании в поперечном сечении сухожи­ лие подлопаточной мышцы состоит из отдельных пучков волокон округлой формы, разделенных тонкими гипо­ эхогенными полосками. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и клювовидно-плечевая связка, отделяя друг от друга сухожилия подлопаточной и над­ остной мышц, формируют так называемый интервал манжеты вращателей, который располагается прокси­ мальнее сухожилия подлопаточной мышцы при скани­ ровании в поперечном сечении.

Исследование сухожилия надостной мышцы прово­ дят при нейтральном положении плеча. Датчик устанав­ ливают на верхней поверхности плечевого сустава пер­ пендикулярно оси ключицы. Затем плечо максимально разгибают с одновременным внутренним вращением, предплечье располагают сзади на поверхности спины.

Датчик устанавливают так же, как и при нейтральном положении плеча. В процессе исследования в продоль­ ном сечении датчик продвигают кзади, не меняя его по-

Глава 1

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

ложения относительно оси сухожилия надостной мыш­ цы. При сканировании в поперечном сечении исследуют всю манжету вращателей вдоль большого бугорка, а так­ же от акромиального отростка до места прикрепления.

В продольном сечении сухожилие надостной мышцы имеет гиперэхогенный сигнал. Структура его формиру­ ется продольными срезами отдельных волокон. В попе­ речном сечении структура сухожилия надостной мыш­ цы формируется сигналами средней интенсивности от поперечных срезов отдельных волокон, гипоэхогенная полоса между сухожилием и поверхностью головки плечевой кости представляет собой суставной хряш, а тонкая гипоэхогенная полоска на акромиальной повер­ хности сухожилия является подакромиальной сумкой. На границе между сухожилиями надостной и подостной мышц имеется гиперэхогенная структура соединитель­ нотканной перегородки, которую не всегда удается ви­ зуализировать.

Измерение толщины сухожилия надостной мышцы обоих плечевых суставов проводят на расстоянии 1 см от места прикрепления к большому бугорку плечевой кос­ ти на сонограммах в продольном и поперечном сечении. В норме эта величина составляет около 6 мм.

Ультразвуковое исследование сухожилия надостной мышцы дополняют сравнением полученных эхограмм с противоположной стороной.

Для исследования сухожилия подостной мышцы и задней суставной губы суставной впадины лопатки пациента располагают сидя спиной к врачу. Плечо ис­ следуемой конечности приведено и несколько согнуто, кисть находится на противоположном плече. Для про­ ведения исследования в продольном сечении датчик устанавливают на задней поверхности плечевого суста­ ва в аксиальной плоскости на уровне головки плечевой кости непосредственно под остью лопатки. Для скани-

Нормальная и лучевая анатомия плечевого сустава

рования в поперечном сечении датчик разворачивают вдоль оси плечевой кости. Датчик двигают медиально от большого бугорка до сухожильно-мышечного соеди­ нения. При исследовании задней суставной губы датчик смешают каудально для изучения задней суставной губы на всем протяжении.

Сухожилие подостной мышцы в продольном сече­ нии на эхограммах имеет вид волокнистой линейной структуры с четкими ровными контурами, конически сужающейся к месту прикрепления на большом бугорке плечевой кости. Оно отделено от поверхности головки плечевой кости гипоэхогенной полосой суставного хря­ ща. Поверхность головки плечевой кости выпуклая ров­ ная и четкая. Задняя суставная губа представляет собой однородную треугольную структуру средней эхогеннос­ ти, которая расположена по заднему краю костной части суставной губы.

Наиболее труднодоступными для визуализации при ультразвуковом исследовании являются передние ста­ билизирующие структуры плечевого сустава. Изобра­ жения, полученные с помощью линейных датчиков, не дают достаточной информации для детальной оценки передней суставной впадины лопатки.

Для ее визуализации целесообразно использовать конвексный датчик. При исследовании передней су­ ставной губы пациент находится в горизонтальном по­ ложении лежа на спине, плечо приведено и повернуто кнутри, предплечье согнуто на 90" и находится на перед­ ней поверхности туловища. Датчик располагают в ак­ сиальной плоскости на уровне головки плечевой кости. Выбирают положение, при котором передняя суставная губа наиболее отчетливо визуализируется под сухожили­ ем подлопаточной мышцы. Затем, не меняя положения датчика, проводят пассивные наружные вращательные движения. При этом оценивают подвижность суставной