Глава 3

Лучеваядиагностика повреждений плечевого сустава

Патогенез (механизм травмы) и патоморфология

►Встречаются во всех возрастных группах.

►Относительно высокаячастота улицпожилого воз­ раста (связано с развитием остеопороза).

►Возникаютприпадениина выпрямленную влокте­ вом суставе верхнюю конечность.

►80—85%переломовпроксимальногоконцаплечевой

кости происходят без существенного смещения отломков.

►Сопровождаютсяотрывамисвязок/сухожилий,вы­ вихами плеча.

►Сочетанные повреждения.

►При значительных смещениях отломков: наруше­ ние конгруэнтности суставной поверхности, нестабиль­ ность сустава.

Клинические проявления

►Боль в покое и при движении.

►Нарушение функции плечевого сустава.

►Полная блокада сустава.

►Отек.

►Экхимоз.

►Крепитация костных отломков.

►Изменение оси верхней конечности.

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►Рентгенография — первичный метод исследования.

►КТ — для детальной оценки характера перелома,

определения количества костных отломков и плоскости их смещения при многооскольчатых переломах, в после­ операционном и отсроченном периодах.

► МРТ — основной метод комплексной оценки по­ вреждений костных и мягкотканных структур, в динами­ ке после лечения.

► УЗИ — для определения состояния сухожилий и связок, выявления синовита плечевого сустава.

Переломы проксимального конца плечевой кости

Рекомендации к методике исследования

►Рентгенография.

►►Рентгенограммы в прямой, аксиллярной проек­

циях.

►►Рентгенограммывтрансторакальной(боковой) проекции (при вынужденном положении конечности).

►►Укладкадляприцельнойрентгенографиимежбу­ горковой борозды (визуализация большого и малого бу­ горков).

►КТ — стандартная методика исследования.

►МРТ.

►►Стандартная методика исследования, обязатель­ но Т1-ВИ и PD -FS-ВИ в трех взаимоперпендикулярных

плоскостях.

►►Поле обзора от акромиально-ключичного сочле­ нения до средней трети диафиза плечевой кости.

Рентгено-семиотика

►Внесуставные переломы. ►►Линия перелома. ►►Смещение отломков.

►Внутрисуставные переломы. ►►Смещение отломков.

►► Возможное нарушение конгруэнтности суставной

поверхности.

►Отек околосуставных мягких тканей.

►Косвенныепризнакинестабильностисуставапри

значительных смещениях отломков.

КТ-семиотика

►Детальная визуализация линии/плоскости пере­ лома, количества, степени и направления расхождения отломков.

►Мелкие костные осколки.

►Нарушениеконгруэнтностисуставнойповерхнос­

ти (в аксиальной плоскости и при построении рекон­ струкций).

Глава 3

Лучеваядиагностика повреждений плечевого сустава

►Косвенные признаки нестабильности сустава.

►Косвенные признаки отрывов связок и сухожилий

вместах их прикрепления.

►Признаки внутри- и межмышечных гематом.

►Отек мягких тканей.

МРТ-семиотика

► Линия/плоскость перелома кости (гипоинтенсив­ ная на Т1-ВИ, гиперинтенсивная на PD-FS-ВИ), окру­ женная трабекулярным отеком (гипоинтенсивным на Т1-ВИ и гиперинтенсивным на PD-FS-ВИ).

►Повреждение связок и сухожилий.

►Гемартроз и синовит (локальные участки гипер­ интенсивной на PD-FS-ВИ и Т2 -ВИ и гипоинтенсивной наТ1-ВИ жидкости в полости плечевого сустава).

►Внутри- и межмышечные гематомы (локальные участки гиперинтенсивной на PD-FS-ВИ и Т2-ВИ и ги­ поинтенсивной на Т1-ВИ жидкости в окружающих мяг­ ких тканях).

►Отек околосуставных мягких тканей.

Дифференциальнаядиагностика

Перегрузочные переломы

►Чрезвычайно редко.

Патологические переломы

► На фонелокальногоилидиффузногоостеопороза при эндокринных и системных заболеваниях.

►Встречаются редко.

►На фоне злокачественных опухолей (редко).

►Доброкачественныеопухолииопухолеподобные образования (редко).

Асептическийнекрозголовки плечевой кости

►Имитация перелома головки плечевой кости.

Переломы проксимального конца плечевой кости

Остеоартроз плечевого сустава

►Дефекты суставного хряща.

►Краевые костные разрастания.

►Оторвавшиесяостеофитымогутимитировать

костные отломки.

Лечение

► Консервативное— внесуставныепереломы,пере­ ломы с минимальным смещением отломков.

►►Закрытая репозиция. ►►Иммобилизация (3,5—4 недели).

►►Раннее начало специальной лечебной физкультуры.

►Оперативное.

►►Внесуставные переломы со значительнымсмеше­

нием и интерпозицией мягких тканей. ►►Внутрисуставныепереломы,сопровождающиеся

вывихами плеча.

►►Внутрисуставные переломы со значительнымна­ рушением конгруэнтности суставной поверхности.

►Переломы со смещением отломков более I см

(двух-, трех-, четырехкомпонентные), угловым смеще­ нием (ротации головки) более 45’.

►► Нестабильность сустава:

•открытая репозиция и внутренняя фиксация.

►В случае развития асептического некроза головки

при многооскольчатых (четырехкомпонентных перело­ мах) — артропластика (протезирование сустава).

Течение заболевания и прогноз

►Благоприятное течение.

►►Образованиекостноймозоли— заживление через 5—

6недель.

►►Восстановление функции плечевого сустава

►Осложнения.

►►Замедление/отсутствиеконсолидациикостных отломков.

Глава 3

Лучеваядиагностика повреждений плечевого сустава

►►Неправильное срастание костных отломков. ►►Хронический синовит.

►►Адгезивныйкапсулит(синдром«замороженного плеча»).

►►Хондроматоз.

►►Повреждение сосудисто-нервных пучков. ►► Рефлекторная симпатическая дистрофия. ►►Асептический некроз головки плечевой кости. ►►Остеомиелит.

►►Травма груди (пневмоторакс, гидроторакс). ► Последствия.

►►Ранниедегенеративныеизмененияплечевого сустава при неправильном сопоставлении отломков.

►► Развитие контрактуры плечевого сустава.

Переломы проксимального конца плечевой кости пред­ ставлены на рис. 3.4.

304

б)

Рис. 3.4. /. Классификация переломов проксимального конца плечевой кости. Схема:

а — однокомпонентный перелом. Может иметь как внесуставную, так внутрисуставнуюлокализацию;возможносочетаниепереломовнесколь-

ких анатомических областей. Главное условие: отсутствие смешения от­ ломков; б — двухкомпонентный перелом — смешение одного отломка (перелом головки вблизи анатомической шейки); в — двухкомпонентный перелом — смешение одного отломка (перелом хирургической шейки); г — двухкомпонентный перелом — смешение одного отломка (осколь­ чатый перелом хирургической шейки); д — двухкомпонентный перелом

— смешение одного отломка (перелом большого бугорка); е — двух­ компонентный перелом — смещение одного отломка (перелом малого бугорка); ж — трехкомпонентный перелом — смешение двух отломков (перелом большого бугорка и перелом хирургической шейки); з — трех­ компонентный перелом — смешение двух отломков (перелом малого бугорка и перелом хирургической шейки); и — четырехкомпонентный перелом — смешение трех отломков (перелом малого и большого бугор­

ков, перелом хирургической шейки)

305

Рис. 3.4.3. Рентгенограмма плечевого сустава (прямая передне-задняя проекция). Перелом хирургической шейки

плечевой кости без смещения (стрелка)

Рис. 3.4.4. Рентгенограмма плечевого сустава (прямая передне-задняя проекция). Внесуставной перелом хирургической шейки плечевой кости со значительным смещением фрагментов (стрелка)

Рис. 3.4.6. Импрессионный перелом головки плечевой кости (перелом Хилла—Сакса) (а — МРТплечевого сустава, ТІ-ВИ, аксиальная плоскость; б — УЗИ плечевого сустава, задний доступ)

Участок импрессии по задневерхней поверхности головки плечевой кости (стрелка)

312

Рис. 3.4.7. Сочетанное повреждение: перелом большого бугорка плечевой кости со смещением отломков, полный разрыв сухожилия надостной мышцы с ретракцией волокон, состояние после фиксации отломка винтом, гнойный артрит

(а — рентгенограмма левого плечевого сустава в косой передне-задней проекции; б, в — УЗИ плечевого сустава (панорамное сканирование); г — УЗИ плечевого сустава (продольное сканирование); д — УЗИ плечевого сустава (поперечное сканирование):

1 — головка плечевой кости; 2 — фрагмент большого бугорка плечевой кости, сместившийся кпереди; 3 — фрагмент большого бугорка пле­ чевой кости, сместившийся в область подакромиального простран­ ства вследствие ретракции волокон сухожилия надостной мышцы; 4 — винт; 5 — акромион; 6 — повышенное количество неоднородной гипоэхогенной жидкости в полости подсухожильной сумки сухожи­

лия клювовидно-плечевой мышцы

313