Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►Одной из основных причин нестабильности сухо­

жилия длинной головки двуглавой мышцы плеча явля­ ется «скрытое» повреждение структур «интервала враща­ телей».

►Основными стабилизаторами сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча являются сухожилие подлопаточной мышцы и клювовидно-плечевая связка.

►Поперечная связка плеча имеет вспомогательное зна­ чение, удерживая сухожилие в межбугорковой борозде.

►Сочетанные патологические изменения.

►►Разрывсухожилия подлопаточной мышцы,

•частичныйразрывсповреждениемглубоких волокон;

•интерстициальныйразрыв;

•частичныйразрывеповреждениемповерхностных волокон.

►►Разрывсухожилиянадостной мышцы:

•предрасполагает к тендинозу или вывиху сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►►Подклювовидный импинджмент-синдром — один из основных факторов, предрасполагающих к вывиху су­ хожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►Морфологические изменения.

►►Дегенеративные изменения сухожилия и его сме­ щение за пределы межбугорковой борозды.

►►Часто сочетается с разрывом сухожилия подлопа­ точной мышцы.

►►Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча уплощено, имеет неровные контуры и измененную структуру.

Клинические проявления

►Боли в верхнем отделе плеча.

►Асимметричная по сравнению с другой рукой боль

впроекции межбугорковой борозды.

Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

►Положительные клинические пробы:

►►Боли в области межбугорковой борозды при со­ противлении супинации предплечья, согнутого на 90° (проба Йергасона).

►►Боли в области межбугорковой борозды при со­ противлении супинации предплечья, согнутого на 30° (проба Спида).

►► Боль при давлении сверху вниз на ротированную кнутри верхнюю конечность (проба О’Брайена).

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод дианостики.

►УЗИ— метод первичнойдиагностикииконтроля эффективности лечения.

►РентгенографияиКТ(КТ-артрография), по пока­

заниям.

Рекомендации к методике исследования

►МРТ.

►►Стандартная методика исследования. ►► МР-артрография

Рентгено-семиотика

►Дегенеративныекистовидныеизмененияисклероз структуры плечевой кости по ходу межбугорковой борозды.

►Деформацияакромиального отростка за счетсубкор­ тикального склероза (признаки импинджмент-синдрома).

►Краевые костные разрастания по нижней поверх­

ности акромиального отростка (признаки импиндж­ мент-синдрома).

УЗ-семиотика

►Смещениесухожилиядлиннойголовкидвуглавой мышцы плеча.

►«Пустая» межбугорковая борозда.

►Частичныйилитотальныйразрывсухожилияпод­

лопаточной мышцы — гипоэхогенные дефекты.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

КТ-семиотика

►Нативная КТ.

►►Дегенеративные изменения в области большого и малого бугорков плечевой кости.

►►«Пустая» межбугорковая борозда.

►КТ-артрография.

►►«Пустая» межбугорковая борозда. ►►Синовиальноевлагалищесухожилияполностью

заполняется контрастом.

МРТ-семиотика

►Т1-ВИ:вмежбугорковойбороздедифференциру­ ется только гиперинтенсивная жировая ткань.

►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

►►При использовании опции подавления сигнала от жировой ткани жир в межбугорковой борозде выглядит гипоинтенсивным. Зона отека и кровоизлияния в окру­ жающих тканях демонстрирует сигнал высокой интен­ сивности.

►►Гиперинтенсивные включения в субкортикаль­ ных отделах плечевой кости по ходу межбугорковой бо­ розды (дегенеративные кисты).

►►Востройстадиивокруг межбугорковойборозды может присутствовать зона отека костного мозга.

►►Вывихсухожилиядлиннойголовкидвуглавой мышцы плеча часто сочетается с подклювовидным им- пинджмент-синдромом.

► Частичныйилитотальныйразрывсухожилияпод­ лопаточной мышцы.

►►Проявляетсягиперинтенсивнымивключениями в структуре сухожилия, неровностью его контуров.

►►Неполный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы со смешением сухожилия длинной головки двуг­ лавой мышцы плеча в образовавшийся дефект.

►►Приразрыве глубоких волоконсухожилияподло­ паточной мышцы его поверхностные волокна могут со­ хранять целость.

Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

►► В редких случаях при изолированном разрыве по­ верхностных волокон сухожилия подлопаточной мышцы и клювовидно-плечевой связки происходит поверхност­ ный подвывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча часто сочетается со «скрытым» повреж­ дением структур «интервала вращателей» (разрыв клю­ вовидно-плечевой связки и верхней суставноплечевой связки).

►►При этом интенсивность сигнала от этих структур повышается (в норме связки выглядят гипоинтенсивными).

►Т2*-ВИ gradient echo: демонстрирует высокую чувствительность в выявлении смещенного сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►►При подвывихе сухожилие приобретает плоскую

форму, распластываясь по малому бугорку или стенке межбугорковой борозды.

►МР-артрография.

►►«Пустая» межбугорковая борозда. ►►Синовиальное влагалище смещенного сухожилия

заполняется контрастным препаратом.

Дифференциальныйдиагноз

«Скрытое» повреждение структур «интервала вращателей»

►Частая причина вывиха сухожилия длинной го­ ловки двуглавой мышцы плеча.

►Дисфункцияклювовидно-плечевойиверхнейсу­ ставно-плечевой связок.

►Подвывихсухожилиядлиннойголовкидвуглавой мышцы плеча нередко прогрессирует в вывих.

►Приподвывихесухожилиесмещаетсямедиально по отношению к подлопаточной мышце.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

► «Скрытое»повреждениепроявляетсяповышением интенсивности MP-сигнала от клювовидно-плечевой и верх­ ней суставноплечевой связки в латеральном отделе сустава на PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани.

Отрыв суставной губы

► Механизм травмы — падение на отведенную иро­ тированную кнаружи руку.

► Можетимитироватьвывих сухожилиядлиннойго­ ловки двуглавой мышцы плеча.

►Нередко осложняет передний вывих или подвывих

плеча.

►Оторванныйфрагментсуставнойгубыпроявляется

сигналом низкой интенсивности во всех типах взвешен­

ности.

► Отличие фрагмента суставной губы от сухожилия определяется на ряде последовательных изображений в аксиальной плоскости.

►Комплекс Буфорда.

►Сублабральное отверстие.

►Шнуровидная средняя суставноплечевая связка

может имитировать смешенное сухожилие длинной го­ ловки двуглавой мышцы плеча.

►Изменения ограничены отделом сустава выше эк­ ватора суставной впадины лопатки.

►Встречаются у 20% населения.

►Утолщение сухожилия с повышением интенсив­ ности его сигнала во всех типах взвешенности.

►Наиболее чувствительными в выявлении такого

рода изменений являются последовательности с корот­ ким ТЕ.

Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

► Процесс нередко сочетается с импинджмент-син- дромом и передне-задним разрывом верхнего сегмента суставной губы (SLAP-синдром).

►Нарушение целости волокон сухожилия, неров­ ность его контуров во всех типах взвешенности.

►Часто развивается на фоне импинджмент-синдрома.

►Вверхнемотделе сустававобластинадсуставного бугорка при этом визуализируется культя разорванного сухожилия.

►Дистальный фрагмент разорванного сухожилия, как правило, смещается в область плеча.

►После разрыва болевой синдром может регресси­

ровать.

S L А Р-с и н д р о м

►Повреждениекомплексаверхнегосегментасустав­ ной губы и сухожилия длинной головки двуглавой мыш­ цы плеча.

►Типично повреждение самого сухожилия.

►Разрыв может распространяться:

►►на передний сегмент суставной губы (SLAP V); ►►на задний сегмент суставной губы (SLAP VIII); ►►на среднюю суставноплечевую связку (SLAP VII); ►►на всю суставную губу по окружности (SLAP IX).

Подклювовидный импинджмент-синдром

►Предрасполагающийфакторкразвитиютендиноза

инестабильности сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►Трение сухожилия подлопаточной мышцы и/или сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча о клювовидный отросток.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

► Часторазвиваетсяприудлиненнойанатомической форме клювовидного отростка.

► Можетсопровождатьсяпоявлениемсубкортикаль­ ных кист в области малого бугорка плечевой кости.

Лечение ► Консервативное.

►►Лечебная гимнастика.

►►Нестероидные противовоспалительные препараты.

►Оперативное.

►►Приупорномболевомсиндроме выполняетсяте-

нотомия или тенодез.

►► Восстановление целости сухожилий «манжеты врашателей», верхней суставноплечевой связки, клюво­

видно-плечевой связки.

Течение заболевания и прогноз ► Упорный болевой синдром при сокращении дву­

главой мышцы плеча. Требует хирургического вмеша­ тельства.

Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча представлен на рис. 3.12.

Рис. 3.12.1. МРТ плечевого сустава

(а — Tl-GRE-ВИ, аксиальная плоскость; б — Т2-ВИ, сагиттальная плоскость; в — STIR, корональная плоскость; г — STIR, корональная плоскость; д — Т1-ВИ, корональная плоскость). Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча:

1 — разрыв поперечной связки плеча; 2— смещение сухожилия длин­ ной головки двуглавой мышцы плеча до уровня суставной щели пле­ чевого сустава; 3 — отсутствие волокон сухожилия в месте его типич­ ного прохождения в межбугорковой борозде; 4 — разрыв сухожилий подлопаточной мышцы с ретракцией волокон; 5 — разрыв сухожилия

надостной мышцы с ретракцией волокон

Рис. 3.12.2. УЗИ плечевого сустава (поперечное сканирование). Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча:

1 — межбугорковая борозда; 2 — сухожилие длинной головки двугла­ вой мышцы плеча, смещено латерально

Разрыв большой грудной мышцы

3.13. РАЗРЫВ БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ

Ключевые аспекты

►Определение: нарушение целости мышечно-сухо­

►►Ключичная часть, начинается от ключицы.

►►Грудинно-ребернаячасть,начинаетсяотгрудины

ихряща верхних IV—VI ребер.

►►Брюшнаячасть, начало— влагалищепрямой мышцы живота.

Классификация

►I степень — локальный отек мышцы, повреждение на уровне миофибрилл.

►II степень — частичный разрыв, перифасциальный

отек.

►III степень— разрывсухожилияна всю толщину, формирование крупной гематомы.

Патогенез и патоморфология

►Форсированноеотведениеинаружнаяротация верхней конечности.

►Интенсивноесокращениемышцыприотведенной, согнутой конечности с внутренней ротацией.

►Разрывмышцы приподъеме тяжести(вчастности, жим штанги лежа на спине).

►►Возникает вследствие перенапряжения коротких волокон в эксцентрическую фазу сокращения (разрыв реберно-грудинной части мышцы).

►Прямая травма (повреждение реберно-грудинной части мышцы).