- •НОРМАЛЬНАЯ И ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ
- •Строение костей плечевого пояса
- •На медиальной передней поверхности тела плечевой кости, несколько ниже середины длины тела, располо жено питательное отверстие, foramen nutricium, которое ведет в дистально направленный питательный канал, canalis nutricius.
- •го пояса, защищает подлежащие структуры при воз действии внешней травмирующей силы, стабилизирует плечевой сустав, выполняя опорную функцию, пред отвращает его медиальное и каудальное смещение при сокращении мышц.
- •Сочленяющиеся поверхности.
- •ного конца ключицы и клювовидным отростком лопат ки. Передает на ключицу вес рук. Состоит из двух частей:
- •Сочленяющиеся поверхности.
- •подвижность лопатки и ее суставной впадины по отноше нию к головке плеча, обеспечиваемая мышцами лопатки.
- •► Функция: отводит плечо кнаружи до горизонталь ной плоскости, при этом передние пучки мышцы тянут руку вперед, а задние — назад.
- •поверхности капсулы, распространяются в ее нижней половине и редко иннервируют одновременно верхнюю половину задней поверхности капсулы.
- •Поверх большого бугорка и сухожилия надостной мышцы лежит значительных размеров поддельтовидная сумка, bursa subdeltoidea, которая часто сообщается с ле жащей выше нее подакромиальной сумкой.
- •вой мышцы плеча и суставной губой, сопровождающееся гипоплазией передневерхнего сегмента суставной губы. Нередко ошибочно трактуется как отрыв передневерхне го сегмента суставной губы с краниальным смещением.
- •Ключевые аспекты рентгенологического исследования плечевого сустава
- •шения двигательных характеристик лопатки и плечевой кости.
- •Ключевые аспекты КТ плечевого сустава
- •Ключевые аспекты УЗИ плечевого сустава
- •Ключевые аспекты МРТ плечевого сустава
- •Глава 2
- •2.1. ТЕНДИНОЗ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания
- •► Как правило, при соблюдении щадящего режима и укреплении «манжеты вращателей» симптоматика рег рессирует.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевание и прогноз
- •Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
- •2.5. ОБЫЗВЕСТВЛЯЮЩИЙ ПОДАКРОМИАЛЬНО-ПОДДЕЛЬТОВИДНЫЙ БУРСИТ
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез и патоморфология
- •Классификация
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Лечение
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •► Длительное сдавление нерва может иметь необра тимые последствия и требует вмешательства.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •► КТ-артрография: при повторном разрыве восста новленного сухожилия — контрастный препарат выхо дит из полости сустава в подакромиальную сумку.
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •► Линия/плоскость перелома кости (гипоинтенсив ная наТ1-ВИ, гиперинтенсивная на PD-FS-ВИ), окру женная трабекулярным отеком (гипоинтенсивным на Т1-ВИ и гиперинтенсивным на PD-FS-ВИ).
- •Лечение
- •Глава 3
- •Течение заболевания и прогноз
- •Переломы ключицы представлены на рис. 3./.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •3.6. ЧАСТИЧНЫЙ РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча
- •Лечение
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Разрыв структур «интервала вращателей:
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Глава 3
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Микронестабильность плечевого сустава представлена на рис. 3.9.
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Глава 3
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •Глава 3
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диапюстика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические изменения
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания
Глава 3
Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава
3.6.ЧАСТИЧНЫЙ РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
Ключевые аспекты
►Определение: нарушение целости сухожилия над
остной мышцы с формированием |
частичного |
дефекта, |
не распространяющегося на всю |
толщину |
сухожилия |
(менее 50% от его толщины). |
|
|
Классификация
►Тип 1 — истончение и волнистый контур суставной
поверхности |
сухожилия, |
протяженность |
измененного |
|
участка менее 1 см. |
|
|
|
|
► |
Тип II — нарушение целости отдельных волокон, |
|||
умеренное истончение и неровность |
контура сухожилия, |
|||
протяженность измененного участка менее |
2 см. |
|
►Тип III — умеренная фрагментация, истончение
сухожилия надостной мышцы, протяженность изменен ного участка менее 3 см.
►►Частичныйотрывсуставнойповерхностисухо жилия надостной мышцы в месте его прикрепления
(PASTA — partial articular supraspinatus tendon avulsion).
► Тип IV — крупный дефект с формированием лос кута, истончение сухожилия. Как правило, сочетается с разрывами других сухожилий.
Патогенез и патоморфология
►Острый частичный разрыв — результат форсиро
ванного |
чрезмерного |
усилия |
(спортивная, |
производ |
ственная травма). |
|
|
|
|
► |
Причина хронического повреждения сухожилия — |
|||
повторяющиеся микротравмы. |
|
|
►Подакромиальный импинджмент-синдром.
►Системные заболевания соединительной ткани (повреждения различных сухожилий).
Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы
►Вывихи плеча (возможны сочетанные поврежде ния сухожилий подостной и подлопаточной мышц).
►После 40 лет частичные разрывы сухожилия над остной мышцы встречаются у 30—35% населения.
►Сочетанная патология (различные варианты и с разной вероятностью).
►►Внутрисухожильные кисты.
►►Повреждение |
задневерхнего сегмента |
суставной |
губы — внутренний импинджмент-синдром. |
|
|
►► Повреждение или хроническая травматизация |
||
задневерхнего сегмента |
головки плечевой кости |
— внут |
ренний импинджмент-синдром.
►►Повреждение суставной впадины лопатки (Бан карта) или головки плечевой кости (Хилла—Сакса) — ре зультат переднего вывиха плеча (происходит не всегда).
►►Повреждения суставной губы (SLAP П-синдром), варианты:
► Разрыв верхнего сегмента суставной губы в сочета нии с частичным разрывом переднего отдела сухожилий
«манжеты вращателей» по нижней поверхности (SLACсиндром).
►Повреждение задневерхнего сегмента суставной
губы, |
задней части сухожилия надостной мышцы и |
перед |
ней части сухожилия подостной мышцы (синдром |
дор |
|
зального расслоения) |
|
|
► |
Морфологические изменения. |
|
►►Утолщение и индурация сухожилия.
►►Нарушение целостиколлагеновыхволоконсухо
жилия.
►►Кровоизлияние в толщу сухожилия при интерсти циальных разрывах.
►►Дегенерация коллагена без воспалительной ин
фильтрации.
►►Воспалительная инфильтрация рядом располо женной сумки (подакромиальный бурсит).
►► Повышение уровня гладкомышечного актина (ГМА).
324 |
325 |
Глава 3
Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава
Клинические проявления
►Боль всуставе приотведении и сгибании, положи тельные клинические пробы импинджмент-синдрома.
►Боливплечевом суставе при вращательных движе ниях после травмы.
Лучевая диагностика
Рекомендации по лучевой диагностике
►МРТ — оптимальный метод.
►УЗИ — первичнаядиагностика идинамический контроль в процессе лечения.
►КТ (артрография) ирентгенография— по показа
ниям.
Рекомендации к методике исследования
►Рентгенография.
►►Рентгенограммы впрямой, принеобходимости— ваксиллярной проекции.
►КТ (КТ-артрография) — стандартная методика ис
следования.
►МРТ.
►►Стандартная методика исследования. ►► М РТ-артрография
Рентгено-семиотика
►Признакиимпинджмент-синдрома.
►►Краевыекостныеразрастанияакромиальногоот ростка.
►►Крючковидный тип строения акромиального от
ростка.
►►Остеосклерозикистовидныеизменениябольшо го бугорка головки плечевой кости.
►►Дегенеративныеизмененияакромиально-клю чичного сустава.
МРТ-семиотика
►Т1-ВИ.
►►Утончениесухожилия, умеренноеповышениеин тенсивности его сигнала.
Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы
►►Обызвествления в толще сухожилий надостной, подостной или малой круглой мышц — признаки каль цифицирующего тендинита.
►►Гипоинтенсивный участок импрессии в головке плечевой кости (повреждение Хилла—Сакса) — последс твие переднего вывиха плеча. Нередко сопровождается повреждением сухожилий мышц-вращателей.
►►Краевые костные разрастания акромиального от ростка могут содержать желтый костный мозг.
►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.
►►В дефекте сухожилия, как правило, скапливается жидкость.
►►Наиболее информативная последовательность — PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани.
►►Дефекты могут сообщаться с поверхностью сухо жилия (суставной или капсульной).
►►Несообщающиеся дефекты — интерстициальные.
►Частичныйразрывнередкосопровождаетсяскоп лением жидкости в субакромиальной сумке.
►►Гиперинтенсивный сигнал от сумки на PD-BH
сподавлением сигнала от жировой ткани.
►Частичныйразрывможетсочетатьсяс выпотом в подклювовидной сумке.
►►При |
разрыве |
передней группы волокон |
сухожи |
лия надостной |
мышцы, |
повреждении структур |
«интерва |
ла вращателей».
►►При подклювовидном импинджмент-синдроме. ►►Частичныйразрывнередкосопровождаетсяскоп
лением гиперинтенсивной жидкости вокруг поврежден ного сухожилия.
►Сочетанный тендиноз сухожилия длинной головки
двуглавой мышцы плеча проявляется повышением сиг нала от этого сухожилия.
►►PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани демонстрируют высокую чувствительность в выявлении частичных разрывов.
326 |
327 |
Глава 3
Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава
►►При разрывах, выходящих на поверхность сухо жилия, края дефекта подвергаются ретракции и дегене ративным изменениям.
►При интерстициальном разрыве между централь
ными волокнами сухожилия наблюдается скопление жидкости.
►► Полость дефекта не сообщается с поверхностью сухожилия.
►►Дефектне визуализируется при артроскопии.
►Постконтрастные Т1-ВИ: грануляционная ткань,
формирующаяся на месте дефекта, накапливает |
конт |
|
растный препарат. |
|
|
► |
MP-артрография: дефект, сообщающийся с |
сустав |
ной поверхностью сухожилия, заполняется контрастным препаратом.
УЗ-семиотика
►Истончение или неравномерное утолщение сухо
жилия и снижение его эхогенности в месте частичного разрыва.
►Дефект сухожилия, заполненный гипоэхогенной жидкостью и кровью.
►Отложения кальция визуализируются в виде гипер эхогенных участков с феноменом дорзального затенения.
►Бурситы (подакромиальный, подклювовидный) — гипоэхогенный сигнал.
Дифференциальный диагноз
Застарелый полный разрыв
►При закрытии полости дефекта грануляционной тканью или фиброзными спайками.
►Такой тип срастания разрыва без сооветствующего лечения встречается редко.
Внутрисухожильная киста ► Нередко сочетается с частичным разрывом сухо
жилия.
Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы
► Киста хорошо дифференцируется на Т2-ВИ на фоне утолщения сухожилия.
►►Гиперинтенсивнаяструктураовальнойформы, с ровными четкими контурами.
Обызвествляющий тендинит
► Отложениявструктурахсуставагидроксиапатита кальция.
►►Характеризуютсясигналомнизкойинтенсивнос ти во всех импульсных последовательностях.
►Отек окружающих тканей.
Адгезивный капсулит
►Утолщениекапсулы,повышениеинтенсивностиее
сигнала.
►Типичная локализация.
►►Подмышечныйкарман,сформированныйниж ней суставноплечевой связкой.
►►Область «интервала вращателей».
►Клиническипроявляетсясиндромом«заморожен
ного» плеча.
►Может сочетаться с разрывом сухожилий мышц-
вращателей.
Тендинопатия сухожилий
мышц-вращателейплеча
►Сухожилие утолщено,интенсивностьегосигнала
повышена.
►Признакиимпинджмент-синдрома.
►Измененное сухожилие сохраняет целость.
Лечение
►Принебольшихдефектахпоказаноконсерватив
ное лечение.
►Полные разрывы сухожилия надостной мышцы яв ляются показанием к оперативному вмешательству.
►►Приразрывах, сообщающихсяс капсульнойпо верхностью, на фоне дегенеративных изменений акро-
328 |
329 |
|
Глава 3
|
Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава |
|||
миального |
отростка |
выполняется |
субакромиальная |
де |
компрессия. |
|
|
|
|
Течение заболевания и прогноз
►Частичный разрыв при неадекватном лечении мо жет прогрессировать в полный разрыв в течение 2 лет.
►При ограничении нагрузки и адекватной терапии сухожилие может восстанавливаться.
Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы пред ставлен на рис. 3.6.
330
а)
б)
в)
Рис. 3.6.1. Классификация частичных разрывов сухожилия надостной мышцы по форме (схема):
а — U-образный разрыв сухожилия надостной мышцы до оперативного лечения: б — он же после оперативного лечения: в — серповидный/ полулунный разрыв сухожилия надостной мышцы до оперативного лечения:?—он же после оперативного лечения; d— L-образный разрыв до оперативного лечения; е — он же после оперативного лечения
331
е)
Рис. 3.6.2. МРТплечевого сустава (T2-FS-BH, корональная плоскость). Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы
Неполный дефект (заполненный жидкостью)сухожилия надостной мышцы в дистальном отделе (стрелка)
Окончание рис. 3.6. /
332 |
333 |
Рис. 3.6.3. УЗИ плечевого сустава (продольное сканированіи^). Повреждение сухожилия надостной мышцы
Неоднородная эхоструктура волокон сухожилия — интерстициальное повреждение сухожилия (стрелка)
Рис. 3.6.4. УЗИ плечевого сустава (продольное сканирование). Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы:
/ — локальный гипоэхогенный дефект волокон сухожилия в области прикрепления к большому бугорку плечевой кости; 2— кортикальный дефект большого бугорка плечевой кости в области отрыва волокон сухожилия
334 |
335 |