Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

3.9.МИКРОНЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Ключевые аспекты

►Определение: патологические изменения в перед­ неверхнем отделе плечевого сустава, в области, приле­ жащей к «интервалу вращателей», приводящие к неста­ бильности плеча.

►Микронестабильность в плечевом суставе, как пра­

вило, включает следующие изменения:

►►Отрыв или слабость верхней суставноплечевой связки.

►►Отрыв средней суставноплечевой связки.

►►Переднезаднее повреждение верхнего сегмента суставной губы (SLAP-синдром).

►►Повреждение структур «интервала вращателей». ►►Синдром дорзального расслоения (вариант

SLAP II — передне-заднегоповрежденияверхнего сег­ мента суставной губы).

►► Повреждение структур «интервала вращателей».

Классификация

► Микронестабильность плечевого сустава при SLAP II. ►►Передне-заднееповреждениеверхнегосегмента

суставной губы (классический SLAP-синдром). ►►Повреждение передневерхнего сегмента сустав­

ной губы и частичный разрыв передней части сухожилия надостной мышцы по суставной поверхности (SLACсиндром).

►►Синдром дорзального расслоения — повреждение верхнезаднего сегмента суставной губы и частичный раз­

Микронестабильность плечевого сустава

рыв задней части сухожилий «манжеты вращателей» по суставной поверхности.

►Повреждение структур «интервала вращателей».

►►Верхней суставноплечевой связки.

►►Клювовидно-плечевой связки.

Патогенез и патоморфология

► SLAP-, SLAC-синдромы — тракционное воздей­ ствие на руку, заведенную за голову.

►SLAC-синдром— ударо ремень безопасностипри автодорожной аварии.

►Подтипы SLAP 11 — падение на отведенную руку.

►Разрывсреднейсуставноплечевойсвязки— «вы­

дергивание» разогнутой верхней конечности.

► Спортсмены и рабочие, чья профессиональная на­ грузка связана с отведением и наружной ротацией вер­ хней конечности, — вариант SLAP-синдрома с верхне­ задней нестабильностью.

►Микронестабильность плечевого сустава выявля­ ется у 6% ортопедических пациентов.

►Морфологические изменения.

►►Отрывсухожилиядлиннойголовкидвуглавой мышцы плеча в месте его прикрепления.

►►Синдром дорзального расслоения (вариант SLAP II). ►►Отрывпередневерхнегосегментасуставнойгубы

(компонент SLAP II и SLAC-синдрома).

►► Повреждение илиразрывверхнейсуставноплече­ вой связки.

►►Отрывсреднейсуставноплечевойсвязки(перед­ няя нестабильность).

►►Частичныйразрывсухожилиймышц«манжеты вращателей» по суставной поверхности.

►►Повреждениеверхнезаднегосегментасуставной

губы.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►►Дегенеративные изменения или разрыв верхне­ го сегмента суставной губы или сухожилия длинной го­ ловки двуглавой мышцы плеча в области его прикрепле­ ния — SLAP-/SLAC-CHHapoM.

►►Дегенерация коллагеновых волокон без призна­ ков воспалительной инфильтрации.

►►Тендинопатия сухожилий мышц-вращателей проявляется преобладанием коллагена II типа, глико­ заминогликанов, протеогликана и гладкомышечного актина.

►►Активация внутриклеточных протеинкиназ при­ водит к апоптозу клеток, формирующих сухожилия, ослаблению коллагенового матрикса сухожилия с после­ дующим его разрывом.

Клинические проявления ► Боливобластилопатки, проявлениятендинопатии

сухожилий вращателей плеча.

►Субъективноеощущение«сползания»вплечевом суставе во всех положениях, кроме отведения с наруж­ ной ротацией.

►Смещение головкиплечевойкостикпередиприот­ ведении руки.

►Болевой синдром по своему характеру такой же, как при импинджмент-синдроме.

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод диагностики.

►УЗИ — метод первичной диагностики поврежде­ ний связок и сухожилий и сопутствующих патологи­ ческих изменений сустава. Метод контроля в процессе лечения.

►Рентгенография и КТ по показаниям.

Микронестабильность плечевого сустава

Рекомендации к методике исследования

►МРТ.

►►Стандартная методика исследования. ►►Т2*-ВИ gradientecho ваксиальнойплоскостидля

выявления изменений структуры суставной губы. ►► МР-артрография.

Рентгено-семиотика

►Субхондральные участки кистовидной пере­ стройки суставной впадины лопатки в области при­ крепления верхнего сегмента суставной губы при SLAP-синдроме.

►Кистовидные изменения и склероз в верхней части

малого бугорка головки плечевой кости (в особенности при подклювовидном импинджмент-синдроме).

КТ-семиотика

►Нативная КТ.

►►Кистовидная дегенерация головки плечевой кос­

ти за счет ее повторяющегося травмирования вследствие нестабильности.

► КТ-артрография:позволяетвыявлятьразрывысу­ ставной губы и сухожилий «манжеты вращателей».

МРТ-семиотика

► Т1-ВИ:неравномерноеутолщениепереднейчасти сухожилий «манжеты вращателей», умеренное повыше­ ние интенсивности МР-сигнала.

►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

►►Зона или полоска гиперинтенсивного МР-сигна­ ла в области верхнего сегмента суставной губы и в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (SLAP-синдром).

►►Неравномерное утолщение или разрыв средней суставноплечевой связки.

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►►ПовышениеинтенсивностиMP-сигналаотсухо­ жилия или признаки разрыва (дефект) сухожилия длин­ ной головки двуглавой мышцы плеча.

►►Скопление жидкости в дефекте сухожилия над­ остной мышцы — признак частичного или полного его разрыва.

►STIR.

►►Эта последовательность обладает меньшим про­ странственным разрешением, чем PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани.

►►Позволяетполучитьболееоднородноеизображе­ ние в послеоперационном периоде при наличии арте­ фактов от металлических микрочастиц.

►MP-артрографияимеетвысокуючувствительность

вдиагностике разрывов суставной губы и суставной по­ верхности сухожилий «манжеты вращателей».

►►Симптомзатеканияконтрастного вещества вде­ фекты тканей и обтекания оторванных структур.

Дифференциальныйдиагноз

Подклювовидный импинджмен т-с и н д р о м

► Травмированиесухожилияподлопаточноймышцы между малым бугорком головки плечевой кости и клю­ вовидным отростком.

► Частосопровождаетсяразрывомсухожилияподло­ паточной мышцы.

► Типично наличие субхондральныхкиствмаломбу­ горке головки плечевой кости.

Передняянестабильность плечевого сустава

► Частосопровождаетсяразрывомструктур «интер­ вала вращателей».

► Нередковыявляютсякостно-хрящевыепереломы или повреждения хрящевой губы суставной впадины

Микронестабильность плечевого сустава

(повреждение Банкарта или его варианты) — вывих пле­ ча в анамнезе.

► Может сочетаться с импрессионным переломом головки плечевой кости (повреждением Хилла—Сакса). Вывих плеча в анамнезе.

►Локализация — «интервал вращателей».

►Нестабильность сухожилия длинной головки дву­

главой мышцы плеча.

►Повреждение верхней суставноплечевой связки и/или клювовидно-плечевой связки.

►Нередкосочетаетсясразрывамисухожилияподло­ паточной мышцы.

Классический импинджмен т-с и н д р о м

►Предрасполагающий фактор — крючковидная форма акромиального отростка (III тип).

►Часто сопровождается разрывом сухожилия над­

остной мышцы.

► Типично повреждение передней поверхности сухо­ жилия надостной мышцы.

S L А Р-с и н д р о м

►Разрыв верхнего сегмента суставной губы.

►Часто сочетается с нестабильностью сухожилия

длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►Может сопровождаться признаками микронеста­ бильности в суставе.

►Разрыв губы нередко распространяется на приле­

жащие структуры.

Разрыв сухожилия подлопаточноймышцы

► Зачастую является следствием переднего или зад­ него вывиха плеча.