Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

► «Интервал вращателей» — тоннель, через который сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча на­ правляется к месту своего крепления — надсуставному бугорку.

Классификация

► I тип — воспаление поверхностных отделов струк­ тур «интервала вращателей» (суставной капсулы).

►►Ограничение подвижности. ►►Подклювовидныйимпинджмент-синдром,болив

переднем отделе сустава без признаков нестабильности.

► II тип — обширное воспаление глубоких отделов структур «интервала вращателей».

►►Нестабильность после переднего вывиха. ►►Увеличение«интервала»,разрывсвязочных

структур «интервала».

Патогенез и патоморфология

►К разрыву или дисфункции структур «интервала вращателей» нередко приводит субакромиальный или подклювовидный импинджмент-синдром.

►Причинами изолированного повреждения комп­

лекса «интервала вращателей» чаще всего являются. ►►Подклювовидный импинджмент-синдром.

►►Острая травма (в частности, передний вывих плеча). ►►Форсированная внутренняяротация. ►►Врожденнаяслабость капсулы в «интервале вра­

щателей», агенезия верхней суставноплечевой или клю­ вовидно-плечевой связки:

•такиеизмененияпроявляютсягипермобильностью головки плечевой кости кпереди, кзади и книзу;

•сопровождаетсяувеличениемразмеровинеста­ бильностью «интервала вращателей».

►►Изолированно встречается редко.

►► В 30% сочетается с разрывом дистального сегмен­ та сухожилия подлопаточной мышцы и тендинопатией сухожилий мышц-вращателей.

Разрыв структур «интервала вращателей

►Локализация.

►►Разрыв может иметь вид узкого щелевидного де­ фекта или достигать больших размеров. В «интервале вращателей» переплетаются коллагеновые волокна сухо­ жилий надостной и подлопаточной мышц.

►Сочетанные патологические изменения.

►►Разнонаправленная нестабильность в суставе. ►►Задненижняя нестабильность в суставе.

►Структуры «интервала вращателей» обеспечивают

►«Скрытое» повреждение комплекса «интервала вращателей» (не определяется при артроскопии).

►Разрыв комплекса структур «интервала» при перед­

нем вывихе.

►Микронестабильность.

►Сочетанноеповреждениеверхнегосегментасу­ ставной губы и передней части сухожилий «манжеты вращателей» (SLAC-синдром).

►Морфологические изменения.

►►Нарушение целости коллагеновых волокон.

►►Фиброз и контрактура. ►►Гипертрофический синовит.

►►Воспалениерасположеннойрядомчастиповерх­ ностной суставной сумки с исходом в фиброз.

►►Инфильтрацияполиморфноядернымилейкоци­

тами.

Клинические проявления

►Ограничение наружной ротации (I тип поврежде­ ния «интервала вращателей»).

►Нижняя, задняя или разнонаправленная неста­ бильность (11 тип).

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод диагностики.

►УЗИ — оценка состояния околосуставных структур:

Рекомендации к методике исследования

►МРТ — стандартная методика исследования.

Рентгено-семиотика

► Признаки подклювовидного импинджмент-синд- рома.

МРТ-семиотика

►Т1-ВИ.

►Т2-ВИ.

►►Утолщение крыши «интервала»и умеренное по­ вышение интенсивности MP-сигнала от нее (синовит).

►►Повышение сигнала от верхнейсуставноплечевой связки и клювовидно-плечевой связки — признак «скры­ того» повреждения «интервала вращателей» (не опре­ деляется при артроскопии).

►►Нередко сопровождается реактивным бурситом (скопление гиперинтенсивной жидкости в субакроми­ альной и подклювовидной сумках).

Разрыв структур «интервала вращателей;

►Разрывы крыши «интервала вращателей». ►►Нарушение целости сухожильных волокон. ►►Гиперинтенсивнаязона перифокального отека.

►Утолщение крыши «интервала» на фоне отека окружающих тканей

►►Волокна приобретают волнистый контур и гипер­ интенсивный сигнал.

►Разрыв комплекса структур «интервала» может яв­

ки в области малого бугорка головки плечевой кости с признаками подклювовидного импинджмент-синдрома.

►MP-артрография: выход контраста за пределы су­

Дифференциальный диагноз

«Скрытое» повреждение

►Дисфункцияверхнейсуставноплечевойсвязкиили клювовидно-плечевой связки.

►СоответствуетII типуповрежденийструктур «ин­ тервала вращателей».

►Сопровождаетсянестабильностьюсухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Разрыводногоизсухожилий

мы ш ц-вращателей плеча

►Разрыв верхней части сухожилия подлопаточной мышцы без признаков повреждения структур «интервала вращателей».

►Разрыв передней части сухожилия подлопаточной мышцы без признаков повреждения структур «интервала вращателей».

►►Сложно дифференцировать с повреждением

комплекса «интервала».

Глава 3

Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава

►Признаки нестабильности комплекса надостной мышцы и суставной губы (SLIP-синдром).

►Передне-заднее повреждение верхнего сегмента суставной губы (SLAP-синдром).

►Частичный отрыв суставной поверхности сухожи­ лия надостной мышцы (PASTA-синдром).

Адгезивный капсулит

►I тип повреждения структур «интервала вращате­ лей» — утолщение синовиальной оболочки в области «интервала вращателей».

►Локализация (адгезивный капсулит) — аксилляр-

►II тип повреждения интервала вращателей.

►Может сочетаться с краевым повреждением сустав­

Кальцифицирующийтендинит

►Кристаллы гидроксиапатита кальция характеризу­

щих случаях:

►►Гипоинтенсивные кальцинаты на фоне гипоинтенсивного сухожилия.

►►В латентную фазу процесса.

►Характерно наличие перифокального отека в виде зоны повышенной интенсивности сигнала на Т2-ВИ.

Разрыв структур «интервала вращателей:

Лечение

►Консервативное.

►Оперативное.

►►При I типе повреждений — удаление фиброзной

ткани.

►►При II типе повреждений — артроскопическое восстановление связочных структур «интервала враща­ телей».

Течение заболевания и прогноз

►Прогрессирование разрыва требует оперативного вмешательства.

►При II типе повреждений «интервала вращателей»

ния выполняется артроскопическая операция.

Разрыв структур «интервалов вращателей» предствлен на рис. 3.8.