Глава 2

Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава

2.3.ВНУТРЕННИЙИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ

Ключевые аспекты

►Синоним: задневерхний суставной импинджмент-

синдром.

► Определение: разрыв задневерхнего сегмента су­ ставной губы, возникающий вследствие конфликта меж­ ду головкой плечевой кости и задневерхним сегментом суставной впадины.

Патогенез и патоморфология

►Дегенеративные изменения и разрыв волокон су­ хожилия надостной и подостной мышцы за счет трения их задневерхней поверхности между головкой плечевой кости и задневерхним сегментом суставной губы.

►Суставная впадина соприкасается с глубокой час­

тью поверхности сухожилия при отведении плеча на 120°, интенсивной наружной ротации и смещении кзади.

►Поздняя фаза броска.

►Наружная ротация плеча вызывает повторную

травматизацию задней части сухожилий «манжеты вра­ щателей».

►Молодые спортсмены, пациенты, профессиональ­

ная деятельность которых связана с частым отведением

инаружной ротацией конечности.

►Сочетанная патология — наличие передней неста­ бильности сустава.

►Морфологические изменения.

►►Тендиноз, разрыв волокон сухожилия подост­ ной и надостной мышц, а также повреждение суставной губы.

►► Импрессионный перелом головки плечевой кости. ►►Отек, воспаление сухожилий «манжеты вращате­

лей» с последующим их истончением и разрывом.

Внутреннийимпинджмент-синдром

►►Дегенеративные изменения и разрыв задневерх­ него сегмента суставной губы.

►►Дегенеративные изменения задневерхнего сег­ мента суставной губы и сухожилий «манжеты вращате­ лей» с той иди иной степенью выраженности воспали­ тельного процесса.

►►Дегенерация и истончение суставного хряща, суб­ хондральный склероз, участки кистовидной трансфор­ мации в задневерхнем сегменте головки плечевой кости.

Клинические проявления

► Боливплечевомсуставе приотведенииинаружной ротации.

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод.

►УЗИ— первичнаяоценка состояниясвязок исухо­ жилий, контроль в динамике.

►РентгенографияиКТ (КТ-артрография) — по по­

казаниям.

Рекомендации к методике исследования

►МРТ.

►►PD-FS-ВИвтрехвзаимоперпендикулярныхплос­ костях.

►КТ, рентгенография, УЗИ — стандартные методики.

Рентгено-семиотика

► Субкортикальныеучасткикистовиднойперестрой­ ки в задневерхнем отделе головки плечевой кости. Не­ редко имитируют повреждение Хилла—Сакса.

УЗ-семиотика

► Тендиноз сухожилий надостной и подостной мышц. ►►Утолщение или неравномерная толщина сухожилий. ►►Неоднородныйэхосигнал,нарушениеструктур­

ности волокон сухожилий.

Глава 2

Лучеваядиагностика заболеваний плечевого сустава

► Частичныеразрывысухожилийнадостнойипод­ остной мышц.

►►Дефекты сухожилий, заполненные гипоэхоген­ ной кровью.

► Хроническаястадия импинджмент-синдрома: ►►Неравномерное уменьшение толщины сухожилия. ►►Неоднородныйэхосигнал,потеряструктурности

волокон сухожилий.

►►Гиперэхогенные включения кальцинатов в сухо­ жилиях.

►►Гетеротопные участки уплотнений и гиперэхо­ генных включений в мягких тканях по задней поверх­ ности сустава.

КТ-семиотика

►Нативная КТ.

►►Субкортикальные участки кистовидной пере­ стройкивзадневерхнемотделеголовкиплечевойкости.

►►Обызвествлениявмягких тканяхпозадневерхней поверхности сустава.

►КТ-артрография.

►►Повреждение/разрыв задневерхнего сегмента суставной губы.

►►Частичный разрыв нижней поверхности заднего отдела сухожилия надостной мышцы и переднего отдела сухожилия подостной мышцы.

►► Контрастный препарат заполняет дефект сухожи­ лия, подчеркивая его геометрию.

► Наиболееинформативнымиявляютсяреконструк­ ции в сагиттальной и фронтальной плоскости.

МРТ-семиотика

►Т1-ВИ.

►►Утолщение переднего отдела сухожилия под­ остной мышцы и заднего отдела сухожилия надостной мышцы с умеренным повышением сигнала от них.

Внутреннийимпинджмент-синдром

►►Типично изменение структуры сухожилий надост­ ной и подостной мышц в области их слияния.

►►Задневерхний сегмент суставной губы приобрета­ ет неровный контур, сигнал от него неравномерно повы­ шается (признаки повреждения).

►►Разрыв задневерхнего сегмента суставной губы проявляется гиперинтенсивным сигналом или фрагмен­ тацией губы.

►► Изменение структуры задневерхнего сегмента го­ ловки плечевой кости:

•гипоинтенсивная зона склероза;

•гипоинтенсивные участки кистовидной трансфор­

мации.

► Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

►►Дефекты нижнейповерхностизаднегоотделасухо­ жилия надостной мышцы и переднего отдела сухожилия подостной мышцы — сигнал повышенной интенсивности.

►►Разрывволоконсухожилияприэтомможетбыть частичным или захватывать всю его толщину:

• наиболее часто встречается интерстициальный разрыв и частичный разрыв сухожилия по сустав­ ной поверхности.

►►Отек окружающих тканей.

►►В более тяжелых случаях наблюдается разрыв су­

хожилия на всю толщину.

►►Внутренний импинджмент-синдром нередко со­ провождается хондромаляцией задневерхнего сегмента плечевой кости.

►►Гиперинтенсивная зона на PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани.

►► Поверхностный дефект суставного хряща:

•в области контакта задневерхнего сегмента го­ ловкиплечевойкостиисуставнойвпадины при этом может формироваться зона «обнаженной» кости, лишенной суставного хряща.

Глава 2

Лучеваядиагностика заболеваний плечевого сустава

►►Субхондральные участки кистовидной трансфор­ мации:

•как правило, демонстрируют сигнал повышенной интенсивности;

•локализация— соответствуетзонеповреждения Хилла—Сакса.

►► Повреждение/разрыв задневерхнего сегмента су­ ставной губы:

•контургубыстановитсянеровным,МР-сигнал от нее неоднородно повышается.

►►Т2-ВИ в выявлении подобных изменений менее чувствительны, чем последовательности с коротким ТЕ (PD-ВИ, Т1-ВИ, Т2*-ВИ).

►►Нередко наблюдается сопутствующее поврежде­ ние нижней суставноплечевой связки (так как она натя­ гивается при отведении и наружной ротации) и передне­ нижнего сегмента суставной губы.

►STIR.

►►Имеет меньшее пространственное разрешение, чем PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани.

►►Используется на низкопольных системах, так как последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани необходимы для выявления отека.

►МР-артрография.

►►Позволяет подтвердить фрагментацию или раз­ рыв задневерхнего сегмента суставной губы (симтомы затекания в зоны дефектов или обтекания оторванных фрагментов контрастным веществом).

► Исследование с отведением и наружной ротаци­ ей руки позволяет отчетливо визуализировать разрывы нижней поверхности сухожилий «манжеты вращателей».

►►Задневерхний сегмент суставной губы в этом по­ ложении «обнажается», что позволяет лучше оценивать его структуру.

Внутреннийимпинджмент-синдром

►►Соприкосновение сухожилия «манжеты вращате­ лей» с задневерхним сегментом суставной губы в таком положении не является признаком внутреннего импин- джмент-синдрома (часто наблюдается у бессимптомных добровольцев).

►►В этом положении конечности оптимально визу­ ализируется структура передневерхнего сегмента сустав­ ной губы, а также расправляется комплекс нижней су­ ставно-плечевой связки.

► Артрография позволяет подтвердить наличие хондромаляции.

►► Неровность поверхности суставного хряща. ►►Дефект в толще суставного хряща.

Дифференциальныйдиагноз

S L А Р-с индром без повреждения «манжеты вращателей»

►Разрыв верхнего сегмента суставной губы.

►Лоскутный компонент.

►Повышениеинтенсивностисигналаотсухожилия

двуглавой мышцы плеча в месте его прикрепления в по­

следовательностях с коротким ТЕ.

► Специфичный признак — повышение интенсив­ ности сигнала от сухожилия двуглавой мышцы плеча в

месте его прикрепления на Т2-ВИ. Передняя нестабильность/подвывих

►Типично сочетание с разрывом передненижнего сегмента суставной губы.

►Повреждение Банкарта и его варианты.

►Переломпередненижнегокраясуставнойвпадины

лопатки (перелом Банкарта), возможен импрессионный перелом головки плечевой кости (повреждение ХиллаСакса).