6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

11.Creutzig U., van den Heuvel-Eibrink M.M., B. Gibson et al. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in children and adolescents: recommendations from an international expert panel // Blood. - 2012. - Vol. 120. - N. 16. - P. 3187-3205.

12.Creutzig U., Zimmermann M., Borquin J.-P. et al. Favorable outcome in infants with AML after intensive first and second-line treatment: an AML-BFM study group report // Leukemia. - 2012. - Vol. 26. - P. 654-661.

13.O'Donnell M.R., Tallman M.S. et al. Acute Myeloid Leukemia, Version 2. 2013. Featured Updated to the NCCN Guidelines // J. Natl. Compr. Canc. Netw. - 2013. - Vol.

11.- P. 1047-1055.

14.Fey M.F., Buske C. Acute myeloblastic leukaemias in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology. - 2013. - Vol. 24. - Suppl. 6. - Р. 138-143.

15.Gardin C., Turlure P., Fagot Th. et al. Postremission treatment of elderly patients with acute myeloid leukemia in first complete remission after intensive induction chemotherapy: results of the multicenter randomized Acute Leukemia French Association (ALFA) 9803 trial // Blood. - 2007. - Vol. 109. - P. 5129-5135.

16.Gibson B.E., Wheatley K., Hann I.M. et al. Treatment strategy and long term results in paediatric patients treated in consecutive UK AML trials // Leukemia. - 2005. - Vol. 19. - P. 2130-2138.

17.Goldstone A.H., Richards S.M., Lazarus H.M. et al. In adults with standard - risk acute lymphoblastic leukemia, the greatest benefit is achieved from a matched sibling allogeneic transplantation in first complete remission, and an autologous transplantation is less effective than conventional consolidation/maintenance chemotherapy in all patients: final results of the International ALL Trial (MRC UKALL XII/ECOG E2993) // Blood. - 2008. - Vol. 111. - N. 4. - Р. 1827-1833.

18.Hengeveld M., Suciu S., Karrasch M. et al. Intensive consolidation therapy compared with standard consolidation and maintenance therapy for adults with acute myeloid leukemia aged between 46 and 60 years: final results of the randomized phase III study (AML 8B) of the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) and the Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Maligne dell'Adulto (GIMEMA) Leukemia Cooperative Groups // Ann. Hematol. - 2012. - Vol. 91. - P. 825-835.

19.Holowiecki J., Grosicki S., Giebel S. et al. Cladribine, but not fludarabine, added to daunorubicin and Cytarabine during induction prolongs survival of patients with acute myeloid leukemia: a multicenter randomized phase III study // J. Clin. Oncol. - 2012. - Vol. 30. - N. 20. - P. 2441-2448.

20.Kantarjian H., Thomas D., O'Brien S. et al. Long-term follow-up results of hyperfractionated cyclophosphamide, vin-cristine, doxorubicin, and dexamethasone (Hyper-CVAD), a dose - intensive regimen, in adult acute lymphocytic leukemia // Cancer. - 2004. - Vol. 101. - N. 12. - P. 2788-2801.

Медицинские книги

@medknigi

21.Kurosawa S., Yamaguchi T., Miyawaki S. et al. Prognostic factors and outcomes of adult patients with acute myeloid leukemia after relapse // Haematologica. - 2010. - Vol.

95.- N. 11. - P. 1857-1864.

22.Larson R.A., Dodge R.K., Linker CA, et al. A randomized controlled trial of filgrastim during remission induction and consolidation chemotherapy for adults with acute lymphoblastic leukemia: CALGB study 9111 // Blood. - 1998. - Vol. 92. - N. 5. - P. 15561564.

23.Lee J.-H., Joo Y.-D., Kim H. et al. A randomized trial comparing standard versus high - dose daunorubicin induction in patients with acute myeloid leukemia // Blood. -2011. - Vol. 118. - N. 14. - P. 3832-3841.

24.Lily M.B., Ottmann O.G., Shah N.P. et al. Dasatinib 140 mg once daily versus 70 mg twice daily in patients with Ph-positive acute lymphoblastic leukemia who failed imatinib: results from a phase 3 study // Am. J. Hematol. - 2010. - Vol. 85. - P. 164-170.

25.Linker C.A., Levitt L.J., O'Donnel M. et al. Improved results of treatment of adult acute lymphoblastic leukemia // Blood. - Vol. 69. - N. 4. - P. 1242-1248.

26.Lucioni M., Novara F., Fiandrino G. et al. Twenty-one cases of blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm: focus on biallelic locus 9p21.3 deletion // Blood. - 2011. - Vol.

118.- N. 17. - P. 4591-4594.

27.Marks D.I., Paietta E.M., Moorman A.V. et al. T-cell acute lymphoblastic leukemia in adults: clinical features, immunophenotype, cytogenetics, and outcome from the large randomized prospective trial (UKALL XII/ECOG 2993) // Blood. - 2009. - Vol. 114. - N. 25. - P. 5136-5145.

28.Maurillo L., Venditti A., Spagnoli A. et al. Azacitidine for the treatment of patients with acute myeloid leukemia: report of 82 patients enrolled in an Italian Compassionate Program // Cancer. - 2012. - Vol. 118. - N. 4. - P. 1014-1022.

29.Moricke A., Reiter A., Zimmermann M. et al. Risk-adjusted therapy of acute lymphoblastic leukemia can decrease treatment burden and improve survival: treatment results of 2169 unselected pediatric and adolescent patients enrolled in the trial ALLBFM95 // Blood. - 2009. - Vol. 111. - N. 9. - P. 4477-4489.

30.Peters J.M., Ansari Q. Multiparameter flow cytometry in the diagnosis and management of acute leukemia // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2011. - Vol. 135. - P. 44-54.

31.Ravandi F., O'Briеn S., Thomas D. et al. First report of 2 study of dasatinib with hyper - CVAD for the frontline treatment of patients with Philadelphia chromosome-positive (Ph+) acute lymphoblastic leukemia // Blood. - 2010. - Vol. 116. - N. 12. - P. 2070-2077.

32.Rollig C., Bornhauser M., Thiede C. et al. Long-term prognosis of acute myeloid leukemia according to the new genetic risk classification of the European Leukemia Net recomendations: evaluation of the proposed reporting system // J. Clin. Oncol. - 2011. - Vol. 29. - N. 20. - P. 2758-2765.

Медицинские книги

@medknigi

33.Sanz M.A., Grimvade D., Tallman M.S. et al. Management of acute promyelocytic leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European Leukemia Net // Blood. - 2009. - Vol. 113. - N. 9. - P. 1875-1891.

34.Thomas D.A., Faderl S., Cortes J. et al. Treatment of Philadelphia chromosome - positive acute lymphocytic leukemia with hyper-CVAD and imatinib mesylate // Blood. - 2004. - Vol. 103. - N. 12. - P. 4396-4407.

35.Vardiman J.W., Thiele J., Arber D.A. et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes // Blood. - 2009. - Vol. 114. - N. 5. - P. 937-951.

36.Willemze R., Suciu S., Meloni G. et al. High-dose cytara-bine in induction treatment improves the outcome of adult patients younger than age 46 years with acute myeloid leukemia: results of the EORTC - GIMEMA AML - 12 trial // J. Clin. Oncol. - 2014. - Vol.

32.- N. 3. - P. 219-228.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 14. Общие принципы трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

С.В. Шаманский

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

Трансплантация в гематологии подразумевает пересадку гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) методом их внутривенной инфузии обязательно после предварительной подготовки реципиента с использованием химиопрепаратов или ионизирующей радиации. С помощью трансплантации достигается реконституция гемопоэза за счет переноса плюрипотентных гемопоэтических стволовых клеток в организм реципиента. Стволовые клетки определяются как недифференцированные, способные неограниченно делиться, самообновляться и образовывать функционирующее потомство высокоспециализированных клеток. Оплодотворенная яйцеклетка (зигота) представляет собой тотипотентную стволовую клетку, т.е. клетку с неограниченным дифференцировочным потенциалом. Эмбриональные клетки, образуя кластеры внутри бластоцисты, являются плюрипотентными стволовыми клетками, способными генерировать различные специализированные тканевые клеточные линии, но их дифференцировочный потенциал ограничен неспособностью развиваться в фетальные клетки. Дальнейшее развитие приводит к образованию мультипотентных стволовых клеток, свойственных взрослым соматическим тканям (тканеспецифичные стволовые клетки: мышечные, нервные, кожные, печеночные и пр.). Их физиологической функцией является поддержание тканевого гомеостаза, сохраняющее зрелую клеточную популяцию в тканях и органах, например при их повреждении. ГСК являются одним из вариантов мультипотентных тканевых стволовых клеток взрослых. При дальнейшей дифференцировке и делении ГСК происходит образование коммитированных олигопотентных предшественников миелоидной и лимфоидной линий, из которых впоследствии образуются линейнорестриктированные предшественники зрелых клеток крови. Костный мозг у человека единственный орган, где находятся ГСК (не более 0,1% костномозговых клеток), поддерживающие активный мультилинейный гемопоэз. До рождения человека ГСК также находятся в пуповинной крови как результат их способности мигрировать во время развития плода. In vitro иммунофенотипически выделяют популяцию примитивных, длительно репопулирующих ГСК (двойная рефрактерность-ГСК) и популяцию коммитированных ГСК, колониеобразующие единицы (КОЕ) -ГСК. Используя проточную цитометрию с применением моноклональных антител, распознающих молекулы на клеточной поверхности, которые характерны для той или иной клеточной линии и стадии дифференцировки, фенотипически двойная рефрактерность-ГСК характеризуются следующими параметрами: Lin-, CD34+, CD38-, c-kit+, CD133+, CXCR4+, SP.

В зависимости от типа донора ГСК различают аллогенную трансплантацию ГСК (аллоТГСК), сингенную ТГСК и аутологичную ТГСК (ауто-ТГСК). Ауто-ТГСК - сам пациент является

Медицинские книги

@medknigi

донором ГСК. Причем ауто-ТГСК периодически позиционируется как высокодозная миелоаблятивная химиотерапия с поддержкой ГСК. Для алло-ТГСК трансплантат получают от донора того же биологического вида, что и реципиент. Сиблингами обозначают потомков одних родителей, родных братьев и сестер, но не близнецов. Сингенная ТГСК - донором трансплантата является генетически и иммунологически идентичный реципиенту однояйцовый (монозиготный) близнец. Подбор донора для алло-ТГСК выполняется с использованием исследования антигенов гистосовместимости клеток крови донора и реципиента по системе HLA (human leukocyte antigen). Продукция белков HLA-системы находится под контролем гена главного комплекса гистосовместимости, локализующегося на 6-й хромосоме. HLA-антигены I класса (локусы А, В, С) имеются на поверхности всех клеток организма, HLA-антигены II класса (сублокусы DR, DQ) - в основном на клетках иммунной системы, макрофагах, некоторых эпителиальных клетках. Донор и реципиент считаются HLA-идентичными, если имеются совпадения по всем антигенам I и II классов. В данном случае речь идет об аллогенной HLA-идентичной трансплантации, донором при которой может быть сиблинг или неродственный донор. При несовместимости по HLAантигенам I класса увеличивается риск отторжения трансплантата. При несовместимости по HLA-антигенам II класса увеличивается риск развития РТПХ. Выделяется частичносовместимая алло-ТГСК (mismatched transplantation) и полностью HLA-неидентичная (гаплоидентичная) алло-ТГСК, которые также, в свою очередь, могут быть родственными и неродственными.

В настоящее время общепринято в качестве трансплантата использовать костный мозг, ГСК периферической крови [периферические гемопоэтические стволовые клетки (ПГСК)] и ГСК пуповинной крови.

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

После взрыва атомной бомбы в Японии в конце Второй мировой войны многие ученые стали изучать пути защиты людей от ионизирующей радиации. В 1956 г. D. Barnes и J. Loutit наблюдали антилейкемическое действие трансплантированного гомогенизированного костного мозга в эксперименте на мышиных моделях. Эти ученые также заметили, что животные, которые получили аллогенные костномозговые клетки, в отличие от получивших сингенные клетки, умерли от «wasting disease» (истощающей болезни). Таким образом, впервые был описан феномен, который в настоящее время определен как реакция «трансплантат против хозяина». E. Thomas и соавт. (1962 г.) выполнили первые трансплантации костного мозга у собак после применения летальных доз ионизирующего облучения, а J. Van Bekkum разработал трансплантационную модель на обезьянах (1967 г.). В 1957 г. были выполнены первые трансплантации костного мозга у людей, основываясь на концепции, что инфузированный костный мозг должен обеспечить гематологическую реконституцию у летально облученных пациентов с острым лейкозом (E. Thomas и соавт.). В этой работе в том числе описаны двое пациентов с развернутым острым лимфобластным лейкозом, которым была выполнена сингенная трансплантация костного мозга после подготовки с использованием больших доз ионизирующего излучения. Гемопоэз восстановился

Медицинские книги

@medknigi

у обоих больных, но они вскоре погибли от рецидива лейкоза. В работе G. Mathe и соавт. (1959 г.) описана трансплантация аллогенного костного мозга у ряда пациентов с острой лучевой болезнью - у большинства выживших больных гемопоэз восстановился за счет аутологичных стволовых клеток.

В 1965 г. G. Mathe впервые описал у пациента длительное приживление донорского костного мозга от сиблинга, продемонстрировав наличие донорского химеризма, отсутствие отторжения трансплантата и наличие антилейкемического эффекта. Хотя трансплантация сама по себе была успешной, пациент в конечном итоге умер от вирусной инфекции на фоне хронической РТПХ. В 1970 г. M. Bortin опубликовал результаты 203 трансплантаций костного мозга, выполненных в период с 1958 по 1968 г., и только трое пациентов были живы на момент данного сообщения. Основными причинами смерти больных были неприживление трансплантата, РТПХ и рецидив заболевания. Из-за этих разочаровывающих результатов только немногие центры продолжали заниматься данной проблемой, и количество выполняемых трансплантаций резко снизилось. Большим этапом дальнейшего развития трансплантаций костного мозга стало открытие J. Dausset (1958) и J. Van Rood (1968) системы гистосовместимости (HLA-системы). Выявление HLA-идентичного сиблинга и использование его как донора костного мозга существенно снизило риск отторжения трансплантата и тяжелых форм РТПХ у реципиентов, которым инфузировался подобранный по HLA-системе костный мозг. С помощью экспериментов на животных (собаки, мыши) были разработаны режимы предтрансплантационной подготовки больных - реципиентов костного мозга (кондиционирования) с использованием тотального облучения тела (ТОТ) и профилактики РТПХ после трансплантации с использованием метотрексата. В дальнейшем G. Santos и A. Owens (1969) продемонстрировали, что добавление циклофосфамида к ТОТ может усиливать иммуносупрессию в дополнение к миелоабляции, развивающейся после ТОТ, что приводит к снижению риска развития и тяжести РТПХ. G. Santos и P. Tutschka (1974) впервые использовали большие дозы бусульфана вместо ТОТ в режимах кондиционирования перед трансплантацией. После этих пионерских работ был достигнут большой прогресс, и к настоящему времени трансплантация гемопоэтических стволовых клеток позволяет сохранить жизнь многим пациентам во всем мире. Основными моментами значительного прогресса в трансплантации костного мозга явились следующие.

•Использование циклоспорина для профилактики РТПХ: циклоспорин - иммунодепрессант из группы ингибиторов Т-клеточной активности. Он был открыт в начале 1970-х годов и изначально использовался при трансплантации солидных органов. Тогда же была обнаружена его нефротоксичность, которую удалось разрешить благодаря подбору дозы препарата в соответствии с его фармакокинетическими характеристиками. В отличие от использования одного метотрексата, комбинация циклоспорина и «коротких» доз метотрексата является «золотым стандартом» предупреждения РТПХ (R. Storb et al., 1986).

•Улучшение терапии ранних осложнений: изоляция пациента в палате с ламинарным потоком очищенного воздуха с созданием избыточного давления внутри палаты, деконтаминация кишечника, использование новых антибиотиков широкого спектра действия. В уменьшении токсичности режимов

Медицинские книги

@medknigi

кондиционирования также сыграли роль использование фракционирования дозы при ТОТ и гипергидратация для предотвращения связанного с циклофосфамидом геморрагического цистита.

•Улучшение терапии инфекционных осложнений: введение в практику новых противовирусных, антибактериальных, противогрибковых препаратов, включая терапию вирусной инфекции Herpes simplex ацикловиром, терапию ЦМВ-инфекции ганцикловиром. Грибковые инфекции, вызванные Candida spp., Aspergillus

spp., которые ранее были частой причиной смерти, стали успешно предупреждаться и лечиться амфотерицином В и азолами (первым из которых стал использоваться кетоконазол).

•Развитие регистров костного мозга было необходимо для пациентов, не имевших HLA-идентичного донора-сиблинга. Первый регистр неродственного донорского костного мозга был создан в Лондоне в 1973 г. Ширли Ноланом, сын которого страдал синдромом Вискотта-Олдрича. С тех пор количество доноров костного мозга и стволовых клеток периферической крови значительно выросло и составляет более 18 млн, входящих в настоящее время в регистр, в том числе 500 тыс. доноров пуповинной крови.

•Применение новых методов высокого разрешения при HLA-типировании с целью более тщательного подбора доноров.

•Использование новых источников гемопоэтических стволовых клеток: мобилизованные с помощью гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (Г-КСФ) периферические гемопоэтические стволовые клетки, криоконсервированные гемопоэтические стволовые клетки пуповинной крови, гаплоидентичные родственные гемопоэтические стволовые клетки.

•Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

•Новые методы профилактики РТПХ: Т-клеточная деплеция in vivo с использованием моноклональных анти-Т-клеточных антител.

•Использование инфузии донорских лимфоцитов для лечения рецидива.

•Применение новых протоколов с редуцированной интенсивностью кондиционирования с целью уменьшения ранней посттрансплантационной смертности вследствие осложнений.

В России первая аллогенная трансплантация HLA-идентичного костного мозга выполнена в 1975 г. в Институте биофизики. В дальнейшем трансплантации выполнялись редко, поскольку заканчивались неудачами. Первая аллогенная трансплантация, которая привела к длительной и стойкой ремиссии лейкоза, была выполнена в 1985 г. И с середины 1980-х годов аллогенные трансплантации стали проводиться регулярно, хотя их количество было невелико. С начала 1990-х годов в России заметно растет количество трансплантаций, в том числе и аутологичных, так же как и центров, выполняющих их.

Медицинские книги

@medknigi

По данным Европейской группы по трансплантации костного мозга, в 2012 г. в 661 трансплантационном центре, которые подают сведения по трансплантационной активности, из 48 стран Европы и ряда других стран, выполнено 37 818 трансплантаций 33 678 пациентам. Всего в 2012 г. было проведено 15 351 аллогенных (HLA-идентичных - 5864 трансплантаций, HLA-неидентичных - 1217, сингенных - 46 и неродственных - 8224) и 22 467 аутологичных трансплантаций. Источником гемопоэтических стволовых клеток при аллогенных трансплантациях были костный мозг в 3476 случаях, периферические гемопоэтические стволовые клетки в 11 117 случаях и пуповинная кровь в 758 случаях. При аутологичных трансплантациях в большинстве случаев (22 285) использовались ПГСК. Основными показаниями для проведения аллогенных трансплантаций в 2012 г. были: острый миелоидный лейкоз - 34%, острый лимфобластный лейкоз - 16%, миелодиспластический синдром и другие миелопролиферативные заболевания - 15%, лимфопролиферативные заболевания (лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы, плазмоклеточные заболевания, хронический лимфолейкоз) - 19%. Аутологичные трансплантации использовались преимущественно при плазмоклеточных заболеваниях в 47% случаев, неходжкинских лимфомах - в 30%, лимфоме Ходжкина - в 11%, при различных вариантах лейкозов - в 3% случаев. При этом отмечается ежегодный прирост выполненных трансплантаций, как аллогенных, так и аутологичных. При аллогенных трансплантациях прирост происходит в основном за счет неродственных трансплантаций и преимущественно при острых миелоидных лейкозах. При аутологичных трансплантациях рост их количества происходит за счет трансплантационной активности при плазмоклеточных и лимфопролиферативных заболеваниях, тогда как при лейкозах и солидных опухолях имеется тенденция к ежегодному снижению количества аутологичных трансплантаций.

ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

1.Определение показаний и выявление противопоказаний к ТГСК.

2.Выбор донора.

3.Получение трансплантата.

4.Проведение режима кондиционирования перед ТГСК.

5.Инфузия заготовленного трансплантата.

6.Ранний посттрансплантационный период (до восстановления гемопоэза).

7.Промежуточный посттрансплантационный период (до 100-го дня после ТГСК).

8.Поздний посттрансплантационный период (после 100-го дня после ТГСК).

9.Мониторинг отдаленных результатов.

Определение четких показаний и выявление противопоказаний к проведению ТГСК, правильный подбор донора при алло-ТГСК, выбор источника ГСК, оценка возраста, общего соматического статуса и анализ сопутствующих заболеваний у

Медицинские книги

@medknigi

реципиента, адекватный подбор режимов кондиционирования, посттрансплантационное ведение больных - все эти факторы сильно влияют на непосредственные исходы и отдаленные результаты ТГСК. В настоящее время существуют достаточно условные возрастные ограничения для проведения того или иного вида трансплантации, которые представлены в табл. 14.1.

Таблица 14.1. Возрастные ограничения для проведения трансплантации

Общими противопоказаниями (в большинстве случаев относительными) для проведения трансплантации являются следующие.

1. Тяжелая органная дисфункция:

•почечная недостаточность (уровень сывороточного креатинина более 0,25 ммоль/л или более 2,8 мг/дл). При множественной миеломе данное противопоказание относительное;

•печеночная недостаточность (уровень сывороточного общего билирубина более 40 мкмоль/л или более 3 мг/дл);

•дыхательная недостаточность (раО2 при дыхании воздухом менее 70 мм рт. ст.);

•сердечная недостаточность (фракция выброса левого желудочка менее 40-45%). 2. Активные инфекции.

В части случаев пациентам с гепатитами В и С возможно выполнение ТГСК при соблюдении определенных условий. Пациенты с хорошо контролируемой ВИЧинфекцией также могут являться кандидатами для ТГСК, особенно в случае ВИЧассоциированных лимфом для ауто-ТГСК.

3.Плохой общий соматический статус (индекс Карновского менее 70%).

4.Активный рецидив основного онкогематологического заболевания.

5.Рефрактерность к трансфузиям тромбоцитов.

Исключение пациента из трансплантационной программы не должно основываться на единичных тестах и должно обсуждаться с пациентом и соответствующими специалистами. В ряде случаев, когда пациент не может являться кандидатом для алло-ТГСК с миелоаблятивными режимами

Медицинские книги

@medknigi

кондиционирования, необходимо рассмотреть вопрос о возможности проведения кондиционирования со сниженной интенсивностью.

Кроме возраста, на исходы ТГСК у реципиента влияет наличие сопутствующих заболеваний. С развитием использования алло-ТГСК с режимами кондиционирования сниженной интенсивности все большее количество пациентов с сопутствующей патологией могут рассматриваться кандидатами для проведения трансплантации. В связи с этим была разработана шкала корморбидности для реципиентов алло-ГСК (Sorror М. et al., 2005), которая является важным инструментом для прогнозирования исходов алло-ТГСК (табл.

14.2).

Прогноз летальности, не связанной с рецидивом, и общей выживаемости после алло-ТГСК в соответствии с специальным индексом коморбидности (Sorror М. et al., 2005) представлен в табл. 14.3.

Выбор донора

Выбор источника ГСК зависит от ряда факторов, наиболее важным из которых является заболевание пациента. Так, аутологичные ПГСК в принципе доступны для любого пациента, однако их использование не может быть полезным при генетически детерминированных заболеваниях, пока имеются генетически модифицированные клетки. Гаплоидентичные доноры (родители или другие родственники) доступны для большинства пациентов, но HLA-неидентичность, а также другие различия, не связанные с HLA-антигенами, приводят к крайне высокой частоте осложнений и летальности вследствие РТПХ и отторжения трансплантата. Таким образом, наиболее предпочтительным типом донора является генотипически HLA-идентичный сиблинг. Однако только 25-30% пациентов могут иметь HLA-идентичных доноров. Поэтому большое значение имеет усовершенствование ауто-ТГСК и развитие регистров неродственных доноров. Так, благодаря деятельности National Marrow Donor Program (www.marrow.org), а также других донорских регистров в Великобритании, Франции, Германии, Японии, Китае и других странах, в настоящее время в мире насчитывается более 8 млн добровольных доноров, которые уже протипированы по I классу HLA-антигенов (HLA-A, HLA-B), и так же быстро растет количество типированных доноров по HLA-антигенам II класса (HLA-DRB1). Вероятность обнаружения HLA-идентичного неродственного донора составляет более 75%.

ВЫБОР АЛЛОГЕННОГО ДОНОРА

Если имеется выбор между двумя или более HLA-идентичными родственными (сиблингами) донорами, то предпочтение отдается по следующим позициям:

•предпочтительный донор - мужчина без трансфузионного анамнеза или нерожавшая женщина также без трансфузионного анамнеза (меньше риск РТПХ);

•предпочтительно более молодой возраст донора (меньше риск РТПХ);

Медицинские книги

@medknigi