6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

18F-фтордезоксиглюкозы в миокарде (точка наибольшего совпадения чувствительности и специфичности) составило 0,25 мкмоль/г в минуту. В качестве стандарта жизнеспособности миокарда было выбран факт восстановления его сократительной функции в процессе проспективного наблюдения [29]. В свете этого информация о состоянии регионарной сократительной функции и абсолютных значениях накопления 18F-фтордезоксиглюкозы в миокарде служит достаточным условием для определения его жизнеспособности и не требует дополнительного исследования перфузии.

Рис. 7.14. Изображение миокарда ЛЖ, полученное с помощью ПЭТ с 18Fфтордезоксиглюкозой. Регионарное накопление РФП представлена в абсолютных единицах. А - миокард передней стенки жизнеспособен (захват 18F-фтордезоксиглюкозы выше порогового уровня 0,25 мкмоль/г в минуту). Б - в области МЖП значимый с клинической точки зрения жизнеспособный миокард не выявлен.

Таким образом, с клинической точки зрения диагностика гибернирующего миокарда служит важным критерием выбора лечебной тактики пациентов с ИБС и ХСН.

ОДНОФОТОННАЯ ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ

Относительно небольшое количество ПЭТ-центров ограничивает широкое клиническое использование метода. Изотопное исследование сердца с хлоридом таллия (201Tl) предоставляет информацию о кровоснабжении миокарда и его жизнеспособности, поэтому успешно применяется для идентификации гибернирующего миокарда. Процесс перераспределения изотопа в зоне гипоперфузии сердечной мышцы происходит медленно и не всегда бывает завершенным, поэтому обычное исследование по методике "нагрузка/перераспределение" не позволяет достоверно определить жизнеспособность миокарда. Были предложены различные модификации протоколов сцинтиграфического исследования с хлоридом таллия (201Tl): визуализация отсроченного перераспределения РФП через 8-24 ч с момента его инъекции на фоне нагрузочной пробы, повторная инъекция препарата в покое после получения отсроченного изображения, инъекция хлорида таллия (201Tl) в покое на другой день и последующее выполнение ранних и отсроченных томограмм.

Для всех перечисленных выше протоколов исследования объем жизнеспособного миокарда определялся интенсивностью накопления РФП в дисфункционирующем участке ЛЖ по отношению к неповрежденным сегментам ЛЖ. Для жизнеспособного миокарда пороговое значение накопления РФП в сердечной мышце составляет ≥50% максимального включения радионуклидного индикатора. Определенной диагностической ценностью обладает регистрация индуцированной стрессом ишемии области акинезии, так как способность к ишемизации - надежный маркер жизнеспособности кардиомиоцитов.

Для определения жизнеспособного и гибернирующего миокарда также можно использовать 99мТссестамиби, 99мТс-тетрофосмин. С теоретической точки зрения, сцинтиграфическое исследование кровоснабжения в покое с меченными 99mТс РФП может привести к недооценке жизнеспособности сердечной мышцы в области гипоперфузии, так как этим РФП несвойственно перераспределение. По этой причине метод обладает высокой положительной и низкой отрицательной прогностической ценностью. В одних клинических исследованиях убедительно продемонстрировано диагностическое преимущество хлорида таллия (201Tl) для идентификации жизнеспособного миокарда, в других указывают на сопоставимость результатов обоих методов.

Улучшение кровоснабжения миокарда после в/в инфузии или сублингвального приема нитратов также можно использовать как маркер жизнеспособности сердечной мышцы.

СИНХРОНИЗИРОВАННАЯ С ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЕЙ ОДНОФОТОННАЯ ЭМИССИОННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Значимая проблема при исследовании состояния гибернации - мультимодальная оценка жизнеспособности и сократительной функции миокарда. В идеале информация о жизнеспособности, кровоснабжении и сократительной функции сердечной мышцы должная содержаться в едином изображении ЛЖ. Синхронизированная с ЭКГ перфузионная сцинтиграфия с 99mTc с успехом решает поставленную задачу. Выраженное снижение накопления РФП в участках постинфарктного кардиосклероза хоть и затрудняет идентификацию жизнеспособности, но не является существенным ограничением метода, так как малое количество жизнеспособных кардиомиоцитов в постинфарктном рубце не может обеспечить обратимость дисфункции после хирургической реваскуляризации.

БОЛЕЗНЬ "МАЛЫХ СОСУДОВ" (СМ. ГЛАВУ 17)

До недавнего времени считали, что в основе патогенеза ИБС лежит поражение крупных сосудов, особенно магистральных венечных артерий. Однако в настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что сосудистая патология на уровне микроциркуляторного русла приводит к формированию ишемии миокарда даже при отсутствии стенозов эпикардиальных артерий. Болезнь "малых сосудов" зачастую предшествует патологии крупных венечных артерий, а распространенность поражения может иметь прогностическую ценность.

Коронарный резерв - отношение удельного миокардиального кровотока на пике вазодилатации к значению, полученному в состоянии покоя. Хорошо известно, что коронарный резерв служит интегральным показателем, характеризующим сердечное кровообращение на уровне эпикардиальных сосудов и микроциркуляторного русла. Уменьшение показателя коронарного резерва обнаруживают как при анатомическом сужении магистральных венечных артерий вследствие атеросклероза, так и при патологии мелких интрамуральных сосудов в результате сосудистого ремоделирования, а также при нарушении сосудодвигательной функции под влиянием нейрогуморальных факторов и/или вследствие эндотелиальной дисфункции. Коронарный резерв также отражает изменения коронарной и/или системной гемодинамики и увеличение коронарного сопротивления в результате повышения интрамиокардиального давления.

К сожалению, методы прямой оценки состояния микроциркуляции сердечной мышцы еще не изобретены. Резистивные сосуды коронарного русла недоступны ангиографической визуализации, а их малый диаметр не позволяет выполнить селективную катетеризацию. По этой причине непрямые параметры оценки коронарной гемодинамики - кровоснабжение миокарда и коронарный резерв - не имеют альтернативы. Благодаря использованию непрямых технологий визуализации микрососудистого русла можно получить бесценную информацию о функциональном состоянии интрамиокардиальных резистивных сосудов.

ПЭТ можно применять для определения удельного миокардиального кровотока и коронарного резерва. Нарушение функционального состояния микрососудистого русла обнаружено у лиц с факторами риска - гиперхолестеринемией, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и длительным стажем курения. Полученные результаты способствуют объективной оценке эффективности современных медикаментозных методов лечения (α- и β-адреноблокаторов [30], гиполипидемических средств, антиоксидантов [31]) и коронарной ангиопластики. Неинвазивная диагностика нарушений коронарной микроциркуляции также играет важную роль в стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно при гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии [32, 33] (рис. 7.15). По фармакодинамическим свойствам 15О-вода и 13N-аммоний признаны лучшими индикаторами миокардиального кровотока. Однако ультракороткий период их полураспада (2 и 9,8 мин соответственно) и циклотронный способ производства ограничивают их широкое применение в клинической практике. В связи с этим большое внимание уделяют разработке и внедрению в клиническую практику позитрон-излучающих радионуклидов генераторного производства, к которым относится хлорид рубидия (82Rb). К сожалению, в отношении количественной оценки миокардиального кровотока хлорид рубидия (82Rb) не имеет преимуществ перед 15О-водой и 13N-аммонием.

Рис. 7.15. Графики безрецидивной выживаемости при 5-летнем наблюдении за больными с дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией. Наименьший процент безрецидивной выживаемости отмечен в группе пациентов с низким резервом дипиридамол-индуцированной вазодилатации. Источники (с разрешения): Cecchi F., Olivotto I., Gistri R. et al. Coronary microvascular dysfunction and prognosis in hypertrophic cardiomyopathy // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 349. - P. 1027-1035; Neglia D., Michelassi C.,

Trivieri M.G. et al. Prognostic role of myocardial blood flow impairment in idiopathic left ventricular dysfunction // Circulation. - 2002. - Vol. 105. - P. 186-193.

ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

Первое радионуклидное исследование в кардиологии было проведено в 1927 г., когда Блюмгарт (Blumgart) и Вайсс (Weiss) применили радон для оценки гемодинамики у больных с СН. Следующим этапом развития ядерной кардиологии считают 1965 г., когда с помощью монокристальной сцинтилляционной гамма-камеры коллектив ученых во главе с Анжером (Anger) впервые продемонстрировал возможность динамической визуализации прохождения радиоактивного вещества через камеры сердца. Несмотря на то что методики количественной оценки результатов планарной сцинтиграфии и ОФЭКТ разработаны в 70-х и начале 80-х годов, а чуть позднее - и ПЭТ, прогностическое значение перфузионной сцинтиграфии на фоне нагрузочной пробы было установлено всего лишь два десятилетия назад. В 90-х годах методы радионуклидной диагностики зарекомендовали себя как высокоинформативные в отношении определения жизнеспособного миокарда. В настоящее время технологии радионуклидной визуализации прочно утвердились в клинической кардиологии и стали неотъемлемой частью диагностического алгоритма при сердечно-сосудистой патологии. Исследование кровотока в миокарде - прочно укоренившаяся в медицинской практике неинвазивная процедура. Существует множество доказательств ее эффективности при диагностике и лечении стенокардии и ИМ. По данным многих клинических руководств, в кардиологии технологии с использованием радионуклидов - составная часть диагностики и лечения ИМ.

Прогресс в области радионуклидной визуализации во многом обусловлен техническими достижениями в разработке современной диагностической аппаратуры - ОФЭКТ- и ПЭТ-сканеров, совмещенных с компьютерным томографом. Гибридные системы визуализации ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ стали новым диагностическим инструментом в области ядерной кардиологии, открывающим перспективы всестороннего неинвазивного изучения анатомии венечных артерий, оценки степени выраженности коронарного атеросклероза с помощью КТ-коронарографии, а также его функциональной значимости, нарушения коронарной микроциркуляции и сократительной функции сердца при использовании методики визуализации кровоснабжения в сочетании с нагрузочной пробой.

Значимый вклад в развитие радионуклидной диагностики вносят инновационные технологии в сфере радиофармацевтики. Комплексное использование современного диагностического оборудования и новых РФП способствует разработке новых клинических показаний в области диагностики, функциональной характеристики (идентификация нестабильных бляшек), более точной оценки прогноза заболевания и определения лечебной стратегии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Hendel R.C., Berman D.S., Di Carli M.F. et al. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine. Endorsed by the American College of Emergency Physicians // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 53. - P. 2201-2229.

Hesse B., Tagil K., Cuocolo A. et al. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2005. - Vol. 32. - P. 855-897.

Hesse B., Lindhardt T.B., Acampa W. et al. EANM/ESC guidelines for radionuclide imaging of cardiac function // Eur. J. Nucl. Med. - 2008. - Vol. 35. - P. 851-855.

Kaufmann P.A. Cardiac hybrid imaging: state-of-the-art // Ann. Nucl. Med. - 2009. - Vol. 23. - P. 325-331.

Underwood S.R., Anagnostopoulos C., Cerqueria M.D. et al. Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence // Eur. J. Nucl. Med. - 2004. - Vol. 31. - P. 261-291.

Underwood S.R., Bax J.J., vom Dahl J. et al. Imaging techniques for the assessment of myocardial hibernation. Report of a study group of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25. - P. 815-836.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Kapur A., Latus K.A., Davies G. et al. A comparison of three radionuclide myocardial perfusion tracers in clinical practice: the ROBUST study // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2002. - Vol. 29. - P. 16081616.

2.Underwood S.R., Godman B., Salyani S. et al. Economics of myocardial perfusion imaging in Europe - the EMPIRE Study // Eur. Heart J. - 1999. - Vol. 20. - P. 157-166.

3.Klocke F.J., Baird M.G., Lorell B.H. et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging - executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging) // Circulation. - 2003. - Vol. 108. -

P. 1404-1418.

4.Fleischmann S., Koepfli P., Namdar M. et al. Gated (99m)Tc-tetrofosmin SPECT for discriminating infarct from artifact in fixed myocardial perfusion defects // J. Nucl. Med. - 2004. - Vol. 45. - P. 754-759.

5.Hesse B., Tagil K., Cuocolo A. et al. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2005. - Vol. 32. - P. 855-897.

6.Henneman M.M., Chen J., Ypenburg C. et al. Phase analysis of gated myocardial perfusion singlephoton emission computed tomography compared with tissue Doppler imaging for the assessment of left ventricular dyssynchrony // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 49. - P. 1708-1714.

7.Koepfli P., Hany T.F., Wyss C.A. et al. CT attenuation correction for myocardial perfusion quantification using a PET/CT hybrid scanner // J. Nucl. Med. - 2004. - Vol. 45. - P. 537-542.

8.Kaufmann P.A. 82-Rubidium - the dawn of cardiac PET in Europe? // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2007. - Vol. 34. - P. 1963-1964.

9.Siegrist P.T., Husmann L., Knabenhans M. et al. (13)N-ammonia myocardial perfusion imaging with a PET/CT scanner: impact on clinical decision making and cost-effectiveness // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2008. - Vol. 35. - P. 889-895.

10. Kaufmann P.A., Camici P.G. Myocardial blood flow measurement by PET: Technical aspects and clinical applications // J. Nucl. Med. - 2005. - Vol. 46. - P. 75-88.

11.Schroeder S., Achenbach S., Bengel F. et al. Cardiac computed tomography: indications, applications, limitations, and training requirements: report of a Writing Group deployed by the Working Group Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology and the European Council of Nuclear Cardiology // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - P. 531-556.

12.Namdar M., Hany T.F., Koepfli P. et al. Integrated PET/CT for the assessment of coronary artery disease: a feasibility study // J. Nucl. Med. - 2005. - Vol. 46. - P. 930-935.

13.Gaemperli O., Schepis T., Valenta I. et al. Cardiac image fusion from stand-alone SPECT and CT: clinical experience // J. Nucl. Med. - 2007. - Vol. 48. - P. 696-703.

14.Gaemperli O., Schepis T., Kalff V. et al. Validation of a new cardiac image fusion software for threedimensional integration of myocardial perfusion SPECT and stand-alone 64-slice CT angiography // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2007. - Vol. 34. - P. 1097-1106.

15.Van Werkhoven J.M., Schuijf J.D., Gaemperli O. et al. Prognostic value of multi-slice computed tomography and gated single photon emission computed tomography in patients with suspected coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 53. - P. 623-632.

16.Udelson J.E., Beshansky J.R., Ballin D.S. et al. Myocardial perfusion imaging for evaluation and triage of patients with suspected acute cardiac ischemia: a randomized controlled trial // JAMA. - 2002. -

Vol. 288. - P. 2693-2700.

17.Wackers F.J., Brown K.A., Heller G.V. et al. American Society of Nuclear Cardiology position statement on radionuclide imaging in patients with suspected acute ischemic syndromes in the emergency department or chest pain center // J. Nucl. Cardiol. - 2002. - Vol. 9. - P. 246-250.

18.Mahmarian J.J., Shaw L.J., Filipchuk N.G. et al. A multinational study to establish the value of early adenosine technetium-99m sestamibi myocardial perfusion imaging in identifying a low-risk group for early hospital discharge after acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 48. -

P. 2448-2457.

19.Mahmarian J.J., Dakik H.A., Filipchuk N.G. et al. An initial strategy of intensive medical therapy is comparable to that of coronary revascularization for suppression of scintigraphic ischemia in high-risk but stable survivors of acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 48. - P. 2458-2467.

20.Wackers F.J., Young L.H., Inzucchi S.E. et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study // Diabetes Care. - 2004. - Vol. 27. - P. 1954-1961.

21.Wackers F.J., Chyun D.A., Young L.H. et al. Resolution of asymptomatic myocardial ischemia in patients with type 2 diabetes in the Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) study // Diabetes Care. - 2007. - Vol. 30. - P. 2892-2898.

22.Iskander S., Iskandrian A.E. Risk assessment using single-photon emission computed tomographic technetium-99m sestamibi imaging // J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol. 32. - P. 57-62.

23.Silber S., Albertsson P., Aviles F.F. et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26. - P. 804-847.

24.Johnson L.L., Seldin D.W., Becker L.C. et al. Antimyosin imaging in acute transmural myocardial infarctions: results of a multicenter clinical trial // J. Am. Coll. Cardiol. - 1989. - Vol. 13. - P. 27-35.

25.Diamond G., Forrester J. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease // N. Engl. J. Med. - 1979. - Vol. 300. - P. 1350-1358.

26.Rahimtoola S.H. The hibernating myocardium // Am. Heart J. - 1989. - Vol. 117. - P. 211-221.

27.Tillisch J., Brunken R., Marshall R. et al. Reversibility of cardiac wall-motion abnormalities predicted by positron tomography // N. Engl. J. Med. - 1986. - Vol. 314. - P. 884-888.

28.Gerber B.L., Ordoubadi F.F., Wijns W. et al. Positron emission tomography using(18)F-fluoro- deoxyglucose and euglycaemic hyperinsulinaemic glucose clamp: optimal criteria for the prediction of recovery of post-ischaemic left ventricular dysfunction. Results from the European Community Concerted Action Multicenter study on use of (18)F-fluoro-deoxyglucose Positron Emission Tomography for the Detection of Myocardial Viability // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22. - P. 1691-1701.

29.Fath-Ordoubadi F., Beatt K.J., Spyrou N. et al. Efficacy of coronary angioplasty for the treatment of hibernating myocardium // Heart. - 1999. - Vol. 82. - P. 210-216.

30.Lorenzoni R., Rosen S.D., Camici P.G. Effect of alpha 1-adrenoceptor blockade on resting and hyperemic myocardial blood flow in normal humans // Am. J. Physiol. - 1996. - Vol. 271. - P. 1302-1306.

31.Kaufmann P.A., Gnecchi-Ruscone T., di Terlizzi M. et al. Coronary heart disease in smokers: Vitamin C restores coronary microcirculatory function // Circulation. - 2000. - Vol. 102. - P. 1233-1238.

32.Cecchi F., Olivotto I., Gistri R. et al. Coronary microvascular dysfunction and prognosis in hypertrophic cardiomyopathy // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 349. - P. 1027-1035.

33.Neglia D., Michelassi C., Trivieri M.G. et al. Prognostic role of myocardial blood flow impairment in idiopathic left ventricular dysfunction // Circulation. - 2002. - Vol. 105. - P. 186-193.

ГЛАВА 08. ИНВАЗИВНАЯ ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИКИ И ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ

Carlo Di Mario, Guy R. Heyndrickx, Francesco Prati

и Nico H.J. Pijls

РЕЗЮМЕ

Прямое измерение АД и содержания кислорода в крови непосредственно в полостях сердца предоставляет максимально полные данные о параметрах центральной гемодинамики пациента, включая наличие внутрисердечных шунтов, градиентов давления на клапанах сердца, площадь их открытия, а также величину легочного и системного сосудистого сопротивления. Тем не менее наиболее важные инвазивные измерения давления выполняют в венечных артериях, с помощью проводника с микродатчиком на конце, для оценки АД за областью стеноза. Определенная при максимальном расширении венечной артерии величина резерва коронарного кровотока дает наиболее точную характеристику степени коронарного стеноза. Результаты больших долговременных рандомизированных исследований показали, что этот метод можно безопасно использовать для выявления целевого гемодинамически значимого стеноза при многососудистом поражении коронарного русла или для решения вопроса о необходимости ангиопластики при патологии одного сосуда.

Широкая практика выполнения коронаропластики сразу после диагностического исследования требует соответствующего детального исследования коронарного русла, с визуализацией необходимого сегмента венечной артерии в проекциях, оптимальных для коронаропластики. Томографические изображения высокого разрешения можно получить с помощью внутрисосудистого УЗИ (ВСУЗИ) или оптической когерентной томографии. Для получения изображения при внутрисосудистом УЗИ нет необходимости в создании оптически прозрачной среды кратковременном замещении крови в венечной артерии оптически прозрачными растворами (например, кристаллоидными). При ВСУЗИ измеряют толщину сосудистой стенки на всем протяжении (диаметр сосуда или наружной эластической мембраны и площадь). Это исследование изменило подход к имплантации стентов: он стал более агрессивным за счет применения более высокого давления при имплантации стента или его последующем расправлении. Тем не менее все еще отсутствуют убедительные данные об улучшении прогноза после имплантации стента, за исключением небольших или нерандомизированных исследований, посвященных поражениям ствола левой венечной артерии или артериям малого диаметра и протяженным стенозам. Оптическая когерентная томография, по сравнению с ВСУЗИ, обладает меньшей проникающей способностью и требует для получения изображения создания оптически прозрачной среды, то есть кратковременного замещения крови в коронарном русле оптически прозрачными растворами, но имеет большую разрешающую способность. В настоящее время основные показания для оптической когерентной томографии - оценка правильности установления стента и последующая оценка степени эндотелизации балок стента. Клиническая значимость этих находок в настоящее время обсуждается, так как в настоящее время не существует доказательств корреляции между этими параметрами и результатами отдаленных наблюдений после стентирования.

ВВЕДЕНИЕ

Выбор метода лечения в кардиологии существенно зависит от данных, полученных при коронарографии и инвазивной оценке гемодинамики. Данные важны для понимания патофизиологических процессов развития и диагностики сердечно-сосудистого патологии. Это связано с тем, что сердечно-сосудистую систему можно точно смоделировать с использованием физических законов и основных физических величин: масса (М), длина (L), время (t) и температура. Инвазивное исследование дает возможность прямого точного определения производных из этих величин, таких как объем (L3), сила (F = M × ускорение), давление (F/L2) и поток (L3/t), то есть переменных, дающих возможность точного описания сил, действующих в различных камерах сердца. Следовательно, параметры центральной гемодинамики дают возможность оценить функционирование системы, тогда как инвазивные изображения демонстрируют ее структуру, исходя из величины просвета сосуда, протяженности и состояния боковых ветвей и т.д. Таким образом, цель этой главы - дать практические рекомендации, как овладеть основами инвазивных методик, как напрямую измерять параметры гемодинамики и как получать изображения коронарного русла. И, наконец, обсудить во взаимосвязи с атеросклеротическим поражением коронарного русла актуальные вопросы коронарного кровообращения.

МЕТОДЫ ЧРЕСКОЖНОЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ КАМЕР СЕРДЦА

Для инвазивной оценки внутрисердечной гемодинамики, физиологии коронарного кровообращения и визуализации коронарного русла необходим временный сосудистый доступ. В настоящее время для доступа к левым камерам сердца и венечным артериям уже не используют артериосекцию, а выполняют пункцию артерий (бедренной, плечевой, лучевой или подмышечной). Предпочтение отдают доступу через лучевую артерию. Аналогично этому, для доступа к правым камерам сердца (или левым камерам через пункцию межпредсердной перегородки) предпочтение отдают пункции вены (бедренной, плечевой, внутренней яремной или подключичной), а не открытому выделению локтевой вены.

ПРАВЫЕ ОТДЕЛЫ СЕРДЦА

Под местной анестезией по методике Сельдингера пунктируют бедренную вену и выполняют катетеризацию общей бедренной вены [1]. Применение катетера Суона-Ганца (6 French) дает возможность достаточно просто и с низким риском повреждения правых камер сердца катетеризировать легочную артерию (ЛА). Чтобы провести катетер из бедренной вены в ЛА, кончик катетера, поворачивая по часовой стрелке, из нижней части ПП проводят через ТК и продвигают в полость ПЖ. Для того чтобы попасть в ЛА, катетер необходимо немного отвести назад, чтобы его кончик находился горизонтально и слева от позвоночника. Затем, поворачивая по часовой стрелке, разворачивают кончик катетера так, чтобы он смотрел вверх в направлении выходного

отдела ПЖ. Дальнейшее продвижение катетера, чтобы свести к минимуму опасность развития аритмии и повреждения стенки ПЖ, возможно только из этого положения. Если вследствие увеличения правых камер сердца таким способом не удалось провести катетер в ЛА, можно отвести его назад в ПП и внутри него сформировать большую "обратную петлю", введя кончик катетера в печеночную вену, а затем быстро продвинув его в ПП. Это даст возможность кончику катетера пройти через ТК в положении вверх. После этого катетер должен без особых трудностей проникнуть через клапан ЛА и продвинуться до положения заклинивания легочной ветви. Если пройти через клапан ЛА не удается, то для облегчения позиционирования в ЛА можно использовать проводник. После того как катетер проведен в положение заклинивания легочной ветви, можно регистрировать данные АД и насыщения крови кислородом. После измерения давления заклинивания катетер выводят в проксимальную часть ЛА, затем в ПЖ и в ПП с соответствующей регистрацией данных АД и насыщения кислородом крови. Во время катетеризации правых отделов сердца можно столкнуться с неожиданными анатомическими особенностями, включая прохождение через открытое овальное окно в ЛП (рис. 8.1), постоянное прохождение в верхнюю полую вену, попадание в открытый артериальный проток или аномально впадающие легочные вены (рис. 8.2).

Рис. 8.1. Открытое овальное окно. Изображение (в боковой проекции), полученное путем контрастирования межпредсердной перегородки ("канал" между первичной и вторичной перегородкой), демонстрирует небольшой сброс (указано стрелкой) между ПП и ЛП.

Рис. 8.2. Аномальный дренаж правой верхней легочной вены. Контрастирование осуществляется через многоцелевой катетер (указано стрелкой), расположенный в верхней правой легочной вене (ВПЛВ). Катетер введен через правую бедренную вену. На снимке контраст заполняет ПП.

ЛЕВЫЕ ОТДЕЛЫ СЕРДЦА

Общую бедренную артерию пунктируют следующим образом: тремя пальцами (II, III и IV) левой руки определяют пульсацию артерии, кожу прокалывают иглой ниже паховой складки на ширину трех пальцев [2]. Под рентгеноскопией находят головку бедренной кости и пунктируют артерию в точке соединения верхней и двух нижних третей головки бедренной кости. Это обеспечивает более высокую, чем при стандартной методике, пункцию, но позволяет избежать пункции ниже бифуркации бедренной артерии и, вероятно, снизить риск сосудистых осложнений. После пункции артерии 0,89-миллиметровый (0,035-дюймовый) проводник с J-образным кончиком осторожно вводят внутрь иглы. Он должен свободно продвигаться вверх по аорте до уровня диафрагмы. Если провести проводник за кончик иглы трудно, необходимо вывести проводник и убедиться в том, что сохранен хороший отток крови через иглу. Если это не так, иглу необходимо удалить и на 5 мин прижать ткани над пульсацией артерии в паховой области. Трудности, которые могут встретиться при продвижении проводника, включают выраженную извитость, стеноз и окклюзию артерии (рис. 8.3) или повреждение артериальной стенки. Катетеризацию левых камер сердца доступом через бедренную артерию выполняют интродьюсером соответствующего размера (авторы используют размеры 4-5 French для диагностической коронарографии и 5-8 French для ЧТА). Интродьюсер проводят по проводнику и промывают гепаринизированным раствором.

Рис. 8.3. Хроническая окклюзия брюшной части аорты, локализованная проксимальнее ее разделения на подвздошные артерии (стрелки). А - контрастирование из левой поверхностной бедренной артерии. Б - контрастирование из нисходящего отдела грудной аорты: визуализация множественных спиралевидных артериальных коллатералей в обход зоны окклюзии.

При выполнении обычной диагностической коронарографии в/в введения болюса нефракционированного гепарина не требуется, но при длительной диагностической процедуре при доступе через лучевую артерию обычно вводят 3000-5000 ЕД препарата гепарина.

Все катетеры для катетеризации левых камер сердца меняют по проводнику, кончик которого позиционируется на уровне диафрагмы. Катетер в форме "поросячьего хвостика" для измерения давления в полости ЛЖ и выполнения вентрикулографии, при отсутствии клапанного стеноза, можно легко провести через АК. При наличии стеноза для прохождения через клапан используют проводник с прямым кончиком. Мягкий кончик проводника подводят к клапану и направляют в сторону стенозированного отверстия. Катетер в форме "поросячьего хвостика" подтягивают на 4- 5 см назад в восходящий отдел аорты. В такой позиции кончик проводника обычно вибрирует в систолической струе изгнания. Фиксируя катетер, проводник продвигают по направлению к клапану и пытаются провести через клапан. Если это не удается, то для повторных попыток можно использовать правый коронарный катетер Judkins, левый коронарный катетер Amplatz или катетер Feldman, которые лучше направляются в сторону открывающегося клапана, чем катетер в форме "поросячьего хвостика". После проведения проводника через клапан для уменьшения риска повреждения желудочка его необходимо так позиционировать в полости ЛЖ, чтобы он сформировал петлю. Для точного измерения истинного градиента давления на стенозированном клапане необходима одновременная регистрация давления в ЛЖ и сразу над клапаном в восходящей части аорты. Этого легче достичь с помощью двухпросветного катетера в форме "поросячьего хвостика". Не следует полагаться на периферическое АД, измеренное через интродьюсер, установленный в артерию (даже если диаметр интродьюсера значительно больше диаметра катетера), принимая в расчет тот факт, что пульсовое давление продолжает нарастать до уровня артерий третьего порядка (например, в бедренной артерии; рис. 8.4).