6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

качества изображения, точности визуализации венечных артерий и выявления стеноза этих артерий (рис. 6.14-6.16). 64-срезовая КТ в настоящее время, как полагают, служит "стандартом технологии" для КТ-коронарографии [13-19]. Диагностическая ценность представлена в табл. 6.4. Некоторые факторы неизбежно влияют на качество изображения и точность диагностики при ангиографии венечных артерий на 64-срезовом компьютерном томографе. Высокая масса тела способна привести к чрезмерным артефактам изображения, а выраженный коронарный кальциноз не позволит оценить артерии из-за частичных объемных эффектов и артефактов от движения крови. Высокая ЧСС часто ассоциируется с плохим качеством изображения. Для того чтобы достичь достаточного качества изображения, ЧСС должна быть ниже 65 в минуту [14]. Более новая технология, такая как сочетание двух рентгеновских трубок в одной КТ-системе, имеющая более высокое временное разрешение, менее подвержена влиянию ЧСС (см. табл. 6.4) [15-19]. Было проведено большое количество исследований, позволяющих более детально проанализировать и лучше проиллюстрировать диагностические способности КТ-коронарографии при выявлении ИБС. Мейбом (Meijboom) и соавт. продемонстрировали, что КТ-коронарография наиболее эффективна у больных с низкой или средней вероятностью стеноза, в то время как точность существенно понижается у больных с высокой степенью риска, вероятно, из-за большего количества помех на изображениях (табл. 6.5) [20]. Два мультицентровых исследования пациентов с подозрением на стеноз венечной артерии, обследованных на 64-срезовом компьютерном томографе, подтвердили высокую чувствительность и очень высокую отрицательную прогностическую ценность (99%), по сравнению с КТ-коронарографией, распознающей больных, по крайней мере, с одним значительным стенозом (94%) [21, 22]. Однако специфичность составляла только 48% по сравнению с 83%, что показывает тенденцию ангиографии венечных артерий переоценивать тяжесть стеноза, которая в группах пациентов с низкой степенью риска может привести к недопустимому количеству ложноположительных диагнозов. Кроме того, сравнения КТкоронарогафии, инвазивной коронарографии и стресс-исследований показывают, что КТ позволяет очень надежно исключать коронарный стеноз и ишемию миокарда. Даже резко выраженные атеросклеротические изменения и стеноз, видимые на компьютерных томограммах, надежно не предсказывают присутствие ишемии, которая может быть выявлена только при перфузионных исследованиях [23]. Недавно разработанная гибридная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) или сканеры ПЭТ позволяют объединить отображение функции и анатомии, таким образом обеспечивая всестороннюю оценку поражения венечных сосудов.

Рис. 6.14. Визуализация стеноза венечной артерии на постконтрастных изображениях на двухтрубочном компьютерном томографе. А - аксиальные изображения правой венечной артерии показаны на трех последовательных уровнях (стрелки). В то время как самое верхнее изображение (левое) показывает некоторый кальциноз и контрастированный

просвет сосуда, следующая часть (середина) не показывает контрастированного сосуда. На несколько миллиметров дальше дистальная (правая) часть просвета сосуда снова контрастирована. Б - изображения в проекции максимальной интенсивности в косой плоскости демонстрирует длинный сегмент правой венечной артерии. Стеноз ясно видим (стрелка). В - на многоплоскостной реконструкции в криволинейной плоскости показана правая венечная артерия вдоль оси сосуда. Короткий концентрический ясно видимый стеноз (стрелка). Г - 3D-реконструкция, стеноз (стрелка). Д - данные инвазивной коронарографии (стрелка - стеноз).

Рис. 6.15. Визуализация стеноза в левой огибающей артерии. А - многоплоскостная реконструкция в криволинейной плоскости с выраженным стенозом левой огибающей артерии (стрелка). Б - 3D-реконструкция системы левой венечной артерии со стенозом левой огибающей артерии (стрелка). В - данные диагностической инвазивной коронарографии с выраженным стенозом в левой огибающей артерии (стрелка).

Рис. 6.16. Визуализация стенозов правой венечной артерии. КТ-коронарограмма и соответствующая традиционная ангиограмма (CA) правой венечной артерии. 3Dреконструкции компьютерных томограмм (цветные изображения) показывают наличие большого доминирующего сосуда - правой венечной артерии. Детальное изображение в проекции максимальной интенсивности и криволинейные многоплоскостные реконструкции демонстрируют наличие двух значительных поражений. Одно протяженное значимое поражение расположено в середине правой венечной артерии, другое короткое значимое поражение расположено в дистальном отделе этого сосуда. Аксиальные компьютерные томограммы (скомпонованные) показывают наличие как необызвествленной, так и обызвествленной бляшки в пределах ближайшего стеноза, тогда как исключительно некальцинированная бляшка визуализируется в пределах более дистального стеноза. Наличие двух значительных поражений было подтверждено на диагностической традиционной коронарографии. CA - традиционная ангиограмма; cMPR - криволинейная многоплоскостная реконструкция; MIP - изображение в проекции максимальной интенсивности; RCA - правая венечная артерия.

Таблица 6.4. Чувствительность и специфичность обнаружения стеноза венечной артерии на 64срезовых компьютерных томографах

Таблица 6.5. Диагностическая эффективность 64-срезовой компьютерной томографии в зависимости от клинического предварительного тестирования вероятности поражения венечной артерии у 254 пациентов [20]

Было показано, что КТ-коронарография, не выявившая стеноза артерии, позволяет идентифицировать людей с очень благоприятным клиническим результатом, низким процентом смертности и реваскуляризации, даже если стресс-тест демонстрирует наличие ишемии [23-25].

КТ-коронарография может безопасно и эффективно исключить стеноз артерии у больных с острой болью в груди и низким риском ИБС (отрицательные анализы на присутствие ферментов и неизмененные данные ЭКГ). Было доказано, что клинический исход в течение 1 года у пациентов, выписанных на основании отсутсвия изменений в венечных артериях при КТ-коронарографии благоприятный [26-28].

В настоящее время нет определяющих указаний по клиническому применению КТ-ангиографии венечных артерий у больных с соответствующими симптомами. Однако существует единое мнение о том, что КТ-ангиография венечных артерий имеет клиническую ценность для исключения их стеноза и позволяет избежать инвазивной ангиографии этих сосудов у больных, имеющих соответствующие симптомы при низком и среднем факторах риска стеноза, особенно когда стресс-тест не был положительным или не выполнялся. Нормальная КТ-коронарограмма фактически исключает определенную патологию эпикардиальных венечных ветвей (табл. 6.6). Выявление патологии при КТ-коронарографии является средним по надежности и зависит от тяжести боли в груди, степени ИБС (главный ствол, трехсосудистое поражение), количества кальция в венечных артериях. В дальнейшем рекомендован стресс-тест, чтобы объективно выявить ишемию или установить прямые показания к инвазивной ангиографии венечных артерий. Однако необходимо понимать, что только изображения высокого качества позволяют получить надежные диагностические результаты. По этой причине КТ-коронарографию венечных артерий следует выполнять с применением подходящей технологии (в настоящее время - 64-срезовой КТ) в исследовательских центрах с достаточным опытом оценки полученных данных, больным, у которых ожидаются изображения хорошего качества [14, 29, 30]. Скрининговые исследования для определения патологии венечных артерий у пациентов без соответствующих симп-томов не рекомендованы.

Таблица 6.6. Показания для коронарной компьютерно-томографической ангиографии, согласно критериям соответствия, изданным группой профессиональных обществ в 2006 г. [29]

Обнаружение ИБС по предшествующим данным - оценка болевого синдрома в грудной клетке.

Не поддающийся толкованию или сомнительный результат стресс-теста (велотренажер, оценка кровоснабжения или стресс-эхо).

Обнаружение ИБС: симптоматическая оценка боли в груди.

Промежуточная предтестовая вероятность ИБС, данные ЭКГ, не поддающиеся толкованию или невозможность ее выполнения.

Обнаружение ИБС: симптоматика - острая боль в груди.

Промежуточная претестовая вероятность ИБС, нет изменений данных ЭКГ, результаты исследования активности ферментов отрицательны.

Оценка венечных артерий у больных с впервые развившейся СН для оценки ее этиологии. Оценка заподозренных аномалий венечных артерий

АНОМАЛИИ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

Получение аксиальных МСКТ-изображений, особенно в комбинации с 2D- и 3D-реконструкциями, позволяет точно исследовать наличие добавочных и аномальное расположение имеющихся венечных артерий (рис. 6.17 и 6.18) [31, 32]. Аномальный ход одной из венечных артерий между ЛА и аортой был связан с миокардиальной ишемией и внезапной смертью (см. рис. 6.18). КТкоронарографию, наряду с МРТ-изображениями, рассматривают как метод выбора при подозрениях на аномалии этих артерий (см. табл. 6.6) [14, 29, 30]. Так как пациенты часто молодые, необходимо использовать протоколы с низким уровнем облучения для получения и сбора данных.

Рис. 6.17. Визуализация аномальной венечной артерии. Правая венечная артерия выходит из левого коронарного синуса (стрелка).

Рис. 6.18. Коронарная аномалия, выявленная в результате 2D-реконструкции при КТкоронарографии. Левая главная венечная артерия выходит из правого синуса Вальсальвы и проходит между аортой (Ao) и легочной артерии (PA) налево. Такую аномалию считают злокачественной. LA - левое предсердие; RA - правое предсердие.

ОЦЕНКА ПРОХОДИМОСТИ ШУНТОВ

Из-за относительно большого диаметра и незначительной подвижности шунты служат хорошим объектом для обследования при помощи КТ. И проходимость, и окклюзия, так же как и стеноз шунта, можно идентифицировать с высокой точностью (табл. 6.7, рис. 6.19) [33-39], хотя интерпретация анастомоза шунта может зависеть от остаточного движения и металлических артефактов, вызванных сосудистыми клипсами [37]. Ангиографическое исследование больных с предшествующим шунтированием должно также включать оценку нативных венечных артерий, в том числе дистальных ветвей. Из-за прежде-временного атеросклеротического поражения этот сосуд часто обызвествляется, и становится труднее определить дефекты при помощи КТ по сравнению с пациентами без предыдущей хирургии шунта [34, 35, 38]. Дополнительно из-за нехватки информации относительно ишемии миокарда, особенно важной у этих больных, применение КТ ограничено ситуациями, когда катетерная ангиография шунтов технически затруднительна или нежелательна (например, при эндокардите АК), а также если представляют интерес только шунты.

Рис. 6.19. Изображение обходного шунтирования. 3D-реконструкция КТ-ангиограммы больного с тремя венозными обходными шунтами (A). Трансплантат к левой огибающей артерии с краевым краниальным анастомозом к аорте окклюзирован (большая стрелка). Второй трансплантат к левой нисходящей артерии стенозирован (маленькая стрелка, Б), что подтверждено проводниковой ангиографией (В). Третий трансплантат к правой венечной артерии также значительно стенозирован (Г).

Таблица 6.7. Диагностическая ценность 64-срезовой компьютерно-томографической ангиографии после коронарного шунтирования

* Диагностическая ценность обнаружения стеноза >50%, включая полную окклюзию, в сравнении с классической коронарографией в качестве стандарта.

КОРОНАРНЫЕ СТЕНТЫ

Металлические коронарные стенты являются причиной лучистых артефактов из-за ограниченного пространственного разрешения и фильтрации, что увеличивает видимый размер материала стента на компьютерной томограмме [40]. Лучистые артефакты вместе с остаточными артефактами от движения сердца в дальнейшем осложняют интерпретацию просвета в пределах маленького коронарного стента. Выраженность и объем артефактов зависят от материала стента и толщины покрытия (рис. 6.20) [41]. Становятся доступными стенты без использования металлических сплавов. Проходимость стента или полную окклюзию часто можно определить при КТ (рис. 6.21). В отношении небольших (‹3,5 мм), бифуркационных и умеренно стенозированных стентов исследование менее надежно [40-47]. Хотя обычное использование КТ после коронарного стентирования неприменимо, оно полезно для исследования больших единичных стентов в проксимальных венечных артериях, особенно основного ствола левой венечной артерии [47], или трансплантатов при условии, что можно достичь хорошего качества изображения.

Рис. 6.20. Изображение стента. Постоянный стент размером 4×15 мм (Кроссфлекс, Кордис; A) с контрастирующимся просветом. Использована высокоразрешающая 0,5- миллиметровая коллимация. Многоплоскостная реконструкция показывает внешне увеличенное изображение стента на компьютерной томограмме, что вызвано ограниченным пространственным разрешением, таким как фильтрация. Б - переменная плотность покрытия стента создает видимость двойного завитка на 3D-изображении. В - по сравнению с обычным металлическим стентом (обозначен треугольниками) полилактидная кислота, биоабсорбированный стент (BVS, Abbott Vascular) прозрачна для лучей и невидима на компьютерной томограмме, за исключением двух металлических маркеров в проксимальном и дистальном концах (стрелки)(Г).

Рис. 6.21. Изображение коронарных стентов. Криволинейная многоплоскостная реконструкция (слева) левого главного ствола и левой огибающей ветви после обширного стентирования с аксиальными изображениями на трех уровнях. Продемонстрированы проходимый стент в левом главном стволе (A), рестеноз в стенте в проксимальном отделе левой огибающей ветви (Б) и окклюзия средней части левой огибающей ветви (В), так же как проходимый стент в крайней ветви, что подтверждено проводниковой ангиографией (правая группа).

ВИЗУАЛИЗИЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ БЛЯШЕК

КТ-коронарография дает возможность идентифицировать и, в некоторой степени, охарактеризовать нестенозирующую необызвествленную коронарную атеросклеротическую бляшку (рис. 6.22). По сравнению с внутрикоронарным УЗИ точность определения

некальцинированной бляшки составляет приблизительно 80-90% [48-50]. Точное определение состава бляшки при КТ венечных артерий невозможно в клинической практике. Среднее ослабление КТ-сигнала в пределах "фиброзных" бляшек более высокое, чем в пределах "липидных" бляшек (малые значения ослабления 91-116 HU против 47-71 HU) [50-54]. Однако индивидуальная оценка плотности широко варьирует, и возникает существенный перекрест между различными типами бляшек. Дополнительные изменения вызваны окружающими тканями, особенно это касается плотности контрастирования просвета сосуда [55]. КТ-определение бляшки может способствовать идентификации бляшек при высоком риске разрыва и последующего ОКС (рис. 6.23). В нескольких небольших КТ-исследованиях были ретроспективно проанализированы особенности бляшки у больных после ОКС. При этом были отмечены более высокий процент некальцинированных бляшек, более выраженные изменения и более высокая частота осложнений при очень низкой денситометрической плотности бляшки (‹30 HU), ответственных за острые кардиальные события, по сравнению с устойчивыми поражениями [56-58]. Однако КТ-анализ бляшек, выполненный после острого коронарного события и разрыва бляшки с последующим формированием тромба, может вносить вклад в КТ-проявление этих повреждений, вызывая сомнения относительно фактических характеристик бляшки до разрыва.

Рис. 6.22. Визуализация атеросклеротической бляшки в венечной артерии. Различные типы бляшек, визуализируемые при 16-срезовой КТ (вращение 370 мс, коллимация 16×0,75 мм) после в/в инъекции контрастного вещества. А - полностью кальцинированная бляшка основного ствола левой венечной артерии (стрелка). Б - частично кальцинированная бляшка левой нисходящей венечной артерии (стрелка). В - некальцинированная бляшка проксимального отдела левой нисходящей венечной артерии (стрелка).

Рис. 6.23. Атеросклеротическая бляшка в венечной артерии с небольшим стенозом просвета, отчетливо определяемым при реконструкции. А - КТ-ангиография венечной артерии, демонстрирующая при реконструкции некальцинированную бляшку в проксимальном отделе правой венечной артерии (стрелка). Негативное изображение показывает поперечное сечение этой бляшки. Б - инвазивная коронарограмма. Отмечается очень умеренный стеноз просвета артерии на участке атеросклеротического поражения (стрелка).

Проспективные исследования количества некальцинированных атеросклеротических бляшек, видимых при КТ-коронарографии, выявили признаки, предсказывающие будущие сердечнососудистые события. Одно исследование 100 пациентов с подозрением на ИБС, обследовавшихся в течение 16 мес после КТ-коронарографии, продемонстрировало более высокую степень нормы сердечно-сосудистой системы у больных с нестенозирующей (не препятствующей прохождению крови) бляшкой, обнаруженной при МСКТ, по сравнению с людьми без бляшек [59]. Другой ретроспективный анализ 1127 пациентов с болью в груди выявил высокую летальность у больных, имеющих больше пяти коронарных сегментов, суженных бляшками (кальцинированными или нет), по сравнению с людьми, у которых вовлечено меньше пяти сегментов [24]. Было выполнено только одно исследование по КТ-коронарографии у 1000 пациентов средних лет, не имевших клинической симптоматики. При этом было сделано заключение, что КТ-коронарографию не следует считать информативным методом для определения риска образования бляшек у людей без боли в груди

[60].

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА

КТ сердца позволяет проводить исследование его структуры благодаря высокому качеству изображения всего сердца с высокой разрешающей способностью и отчетливому различию между усиленной контрастным веществом кровью и окружающими тканями. Таким образом, теоретически этот метод можно применить при многих клинических ситуациях, когда необходима точная визуализации анатомии сердца. Однако КТ связана с облучением и в большинстве случаев требует применения йодсодержащего контрастного вещества. По этим причинам строение сердца и перикарда обычно оценивают при ЭхоКГ или МРТ. Тем не менее КТ может служить альтернативным методом и предоставлять точную информацию о морфологии и патологии сердца, если ЭхоКГ или МРТ нельзя выполнить с получением изображений удовлетворительного качества.