6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Рис. 7.9. А - результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда в покое и на фоне нагрузочной пробы представлены в системе полярных координат. В переднебоковой области визуализируется частично обратимый дефект кровоснабжения, в верхушечном сегменте нижней стенки - обратимый дефект. Б и Г - на совмещенных (ОФЭКТ + КТ) изображениях обнаружены окклюзия передней нисходящей ветви (ПНВ) и субокклюзия первой диагональной ветви (1ДА), позже подтвержденные при коронарографии. В - гипоперфузия в переднебоковой области - следствие атеросклеротического поражения передней ветви (ПВ) с частичным ее кальцинозом. На коронарограммах передняя ветвь практически не видна. Источник (с разрешения): Gaemperli O., Schepis T., Valenta I. et al. Cardiac image fusion from stand-alone SPECT and CT: clinical experience // J. Nucl. Med. - 2007. - Vol. 48. - P. 696-703.

Рис. 7.10. Совмещенные изображения сердца предоставляют информацию об органических изменениях и состоянии кровоснабжения миокарда. А - совмещенное (ПЭТ + КТ) изображение сердца, полученное с помощью ПЭТ/КТ сканера, выполняющего ПЭТ и КТ (GE healthcare); в качестве перфузионного РФП использован 13N-аммоний. Б - совмещенное (ОФЭКТ + КТ) изображение сердца. Реализация совмещения мультимодальных изображений, полученных на разных отдельно стоящих диагностических аппаратах (КТ - 64слойная КТ, GE Healthcare; ОФЭКТ - гамма-камера Ventry, GE Healthcare), достигнута путем наслоения компьютерных томограмм на сцинтиграфические изображения при помощи специальных компьютерных программ.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (СМ.ГЛАВУ16)

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Причина госпитализации большинства больных в отделение интенсивной терапии - подозрение на ОКС. Однако результаты клинического обследования, ЭКГ и определение активности ферментов повреждения мио-карда порой бывают неоднозначны и не позволяют уверенно констатировать ОКС. Нередки случаи, когда пациента выписывают из отделения интенсивной терапии с недиагностированной ишемией миокарда, неблагоприятной с прогностической точки зрения. Учитывая тот факт, что основным проявлением ОКС бывает нарушение кровоснабжения миокарда, выполнение перфузионной сцинтиграфии больным, находящимся в отделении реанимации, может предоставить важную диагностическую и прогностическую информацию. Однако организация экстренной радиологической службы весьма проблематична, поэтому перфузионная сцинтиграфия не нашла широкого применения в практической медицине. В то же время некоторые исследования продемонстрировали диагностическую и экономическую эффективность перфузионной сцинтиграфии в области неотложной кардиологии, особенно в тех случаях, когда ЭКГ неинформативна. Выявление дефекта кровоснабжения миокарда в покое имеет высокоспецифичное прогностическое значение при диагностике инфаркта, особенно в сочетании с нарушением регионарной сократительной функции по данным ЭКГсинхронизированной ОФЭКТ. В то же время нормальная сцинтиграфическая картина позволяет исключить ИМ, и следующим этапом диагностического алгоритма становится выполнение ЭКГнарузочного теста или перфузионной сцинтиграфии на фоне нагрузочной пробы. Если РФП введен пациенту на фоне болевых ощущений в грудной клетке, то отсутствие стресс-индуцированной гипоперфузии свидетельствует о некардиальной причине болевого синдрома. Проведение перфузионной сцинтиграфии в экстренном порядке у больных с симптомами, подозрительными на ОКС, снижает частоту неоправданных госпитализаций, не уменьшая частоту госпитализаций больных с подтвержденным ОКС [16]. Чувствительность перфузионной сцинтиграфии в покое при диагностике ИМ высока даже в раннем периоде после болевого приступа, тогда как активность ферментов повреждения миокарда достигает диагностически значимого уровня лишь через несколько часов. После выписки из стационара у пациентов с нормальной сцинтиграфической картиной кровоснабжения миокарда риск развития сердечно-сосудистых событий в будущем очень низкий, в отличие от больных с установленной патологией коронарного кровообращения [17].

Весьма привлекательна идея выполнения больному с подозрением на ОКС сцинтиграфии сердца с мечеными свободными жирными кислотами (например, 123I-метилфенилпентадекановой кислотой), так как метаболизм жирных кислот остается низким в зоне повреждения после разрешения острой ишемии. Феномен так называемой "метаболической памяти" открывает возможность диагностики ОКС в период до 24 ч после ангинозного приступа. Эта теория в принципе доказана, однако методика широко не применяется.

ОЦЕНКА РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С РАЗВИВШИМСЯ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Прогноз ИМ с элевацией сегмента ST зависит от ФВ ЛЖ, размера зоны инфаркта и резидуальной жизнеспособности миокарда, поэтому именно радионуклидные методы исследования предоставляют важную информацию, необходимую для выбора оптимальной тактики ведения больных. В ходе перфузионной сцинтиграфии врач получает уникальные сведения о прогнозе заболевания, превосходящие по своему значению клинические данные, ФВ ЛЖ и результаты коронарографии. Выполнение перфузионной сцинтиграфии с вазодилататорами позволяет безопасно оценить риск сердечно-сосудистых осложнений на 2-5-й день после инфаркта и превосходит по диагностической информации раннюю пробу с субмаксимальной нагрузкой.

Если у больного обнаружен стабильный дефект кровоснабжения малого размера, прогноз течения заболевания благоприятный, а инвазивное вмешательство и реваскуляризация не показаны.

Наличие сцинтиграфических признаков высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений - показание к выполнению коронарографии, за которой, возможно, последует реваскуляризация, хотя преимущество реваскуляризации перед медикаментозной терапией не доказано. Хотя коронарная ангиопластика - метод выбора при ИМ с элевацией сегмента ST, по сей день она доступна не во всех центрах, к тому же позднее прибытие в стационар ограничивает выполнение тромболитической терапии как альтернативы коронарной ангиопластике. В этих случаях перфузионная сцинтиграфия имеет высокую диагностическую ценность в оценке риска сердечно-сосудистых осложнений. Проспективное рандомизированное исследование INSPIRE

(AdenosINE Sestamibi SPECT Post InfaRction Evaluation - проба с аденозина фосфатом и ОФЭКТ для оценки состояния сердца после инфаркта) с использованием ОФЭКТ в режиме синхронизации с ЭКГ на фоне пробы с аденозина фосфатом доказало значимый вклад радионуклидного исследования кровоснабжения в прогнозировании исхода заболевания [18] и выборе оптимальной тактики лечения пациентов с клинической стабилизацией заболевания в раннем постинфарктном периоде [19]. На основании результатов INSPIRE установлено, что сцинтиграфические признаки, такие как общий и индуцированный стрессом размер дефекта кровоснабжения, повышают точность оценки риска по сравнению со шкалой риска TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction - тромболизис при ИМ) или ее сочетанием с величиной ФВ ЛЖ. Краеугольный камень проблемы стратификации риска у больных с постинфарктным кардиосклерозом - отбор пациентов, относящихся к группе высокого риска, которым показана хирургическая реваскуляризация миокарда, и выявление больных с низким риском, у которых медикаментозная терапия будет эффективна, а длительная госпитализация не нужна. Исследование INSPIRE доказало, что стратегия лечения с успехом определяется путем перфузионной сцинтиграфии. В разделе, посвященном интервенционному лечению, в ходе наблюдения за пациентами группы высокого риска обнаружен сопоставимый лечебный эффект медикаментозной терапии и реваскуляризации, заключающийся в уменьшении размеров общих и индуцированных стрессом дефектов кровоснабжения. В результате исследования установлено отсутствие различий между двумя группами в отношении риска сердечно-сосудистых событий, смерти от сердечной патологии и повторного ИМ.

В учреждениях, не имеющих оснащения для катетеризации сердца, отбор пациентов, не нуждающихся в инвазивном вмешательстве, осуществляют с помощью перфузионной сцинтиграфии, этих пациентов можно выписывать в кратчайшие сроки. При нестабильной стенокардии и остром ИМ без элевации сегмента ST раннее инвазивное вмешательство показано больным группы высокого риска без серьезных сопутствующих заболеваний, доказанного с помощью ЭКГ на фоне нагрузочной пробы или перфузионной сцинтиграфии. Результаты перфузионной сцинтиграфии особенно важны для оценки риска у лиц с прогрессирующей стенокардией напряжения в период стабилизации заболевания.

ДИАГНОСТИКА У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

Хорошо известно, что нагрузочные ЭКГ-пробы обладают невысокой специфичностью в отношении диагностики ИБС. Назначение велоэргометрии или исследования с бегущей дорожкой оправдано у пациентов с низкой вероятностью ИБС по клиническим данным (менее 25%) и отсутствием патологических изменений конечного желудочкового комплекса на ЭКГ в покое. При очень низкой вероятности ИБС (менее 10%) выполнение нагрузочных проб, как правило, не показано. Патологические изменения реполяризации в состоянии покоя или высокая вероятность ИБС (выше 25%) диктуют необходимость привлечения современных визуализирующих технологий, при этом перфузионная сцинтиграфия - предпочтительный метод не только с диагностической, но и с экономической точки зрения [2].

ЖЕНСКИЙ ПОЛ

В отличие от мужчин, у женщин отмечают низкую специфичность нагрузочной ЭКГ-пробы при диагностике ИБС. По этой причине пациенткам даже с низкой вероятностью заболевания показана перфузионная сцинтиграфия. Сцинтиграфию миокарда на фоне фармакологической пробы следует назначать больным, не способным перенести физическую нагрузку в полном объеме. Нельзя забывать, что ткань молочной железы у женщин является "анатомическим препятствием" для гамма-квантов, что приводит к неравномерной потере фотонной энергии и отражается на сцинтиграмме в виде дефекта накопления РФП в миокарде ЛЖ. Специфичность перфузионной сцинтиграфии можно повысить за счет методологических приемов, позволяющих дифференцировать истинный дефект кровоснабжения от артефактов: за счет использования РФП, меченных 99mTc, и протокола сбора сцинтиграфических данных в режиме синхронизации с ЭКГ или за счет коррекции ослабления. Перфузионная сцинтиграфия обладает приблизительно одинаковой чувствительностью при диагностике ИБС как у мужчин, так и у женщин. Позитронную

Специфичность перфузионной сцинтиграфии при диагностике ИБС у больных с полной БЛНПГ невелика, если им выполнена проба с физической нагрузкой, однако уменьшения специфичности не наблюдают, если в качестве нагрузочного теста использована фармакологическая проба с дипиридамолом или аденозина фосфатом, так как инфузия вазодилататоров не приводит к повышению ЧСС. На практике больным с БЛНПГ или водителем ритма перфузионную сцинтиграфию следует выполнять на фоне фармакологической пробы с аденозина фосфатом или дипиридамолом без дополнительной физической нагрузки. Нормальная сцинтиграфическая картина кровоснабжения миокарда с уверенностью позволяет исключить стенозирующий атеросклероз венечных артерий, а выявление участков гипоперфузии не имеет высокой диагностической ценности, так как не является специфическим признаком ишемии миокарда.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА (СМ. ГЛАВУ 14)

У больных сахарным диабетом 2-го типа ИБС, как правило, протекает в безболевой форме, а симптомы заболевания появляются в поздней стадии. Наличие у больных сахарным диабетом 2-го типа болевого синдрома - неблагоприятный прогностический фактор в отношении продолжительности жизни. Диагностике безболевой формы ИБС у больных сахарным диабетом 2-

го типа посвящено исследование DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics trial -

определение ишемии при отсутствии ее симптомов у больных сахарным диабетом). На этапе скрининга с помощью перфузионной сцинтиграфии коронарная недостаточность была установлена более чем у 1 из 5 человек [20], а за период проспективного наблюдения ишемия диагностирована у большинства больных [21]. Эти неожиданные результаты подчеркивают важность стратегии скрининга стресс-индуцированной ишемии в отношении клинических исходов заболевания у больных сахарным диабетом 2-го типа. Пока остается неясным, существует ли причинно-следственная связь между первичным скринингом и последующим уменьшением ишемии на фоне усиления медикаментозной терапии.

ПРОГНОЗ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Среди показаний к выполнению перфузионной сцинтиграфии прогнозирование течения ИБС и оценка вероятности сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, внезапной смерти) занимают второе по значимости место. Наиболее важные прогностические критерии - площадь и степень тяжести стресс-индуцированного дефекта кровоснабжения; на основании их цифровых значений определяют показания для инвазивного вмешательства и реваскуляризации. Перфузионная сцинтиграфия обладает более высокой прогностической эффективностью, чем клиникоэлектрокардиографическое обследование и коронарография, и предоставляет дополнительную прогностическую информацию.

Стабильный дефект кровоснабжения, обнаруженный в ходе сцинтиграфического исследования, сам по себе не имеет прогностической ценности, но в сочетании с нарушением насосной функции сердца служит информативным показателем высокой вероятности наступления коронарных событий. К дополнительным критериям риска при проведении перфузионной сцинтиграфии с 201Tl следует отнести гиперфиксацию РФП в паренхиме легких, что указывает на повышение давления в системе легочных капилляров, а также преходящую ишемическую дилатацию ЛЖ. Феномен преходящей ишемической дилатации можно наблюдать при сцинтиграфическом исследовании с соединениями 99mTc. Он обусловлен распространенной субэндокардиальной ишемией, при этом создается впечатление расширения полости ЛЖ.

У пациентов с известной или предполагаемой ИБС отсутствие дефектов кровоснабжения при сцинтиграфии миокарда ассоциируется с низким риском неблагоприятных коронарных событий - менее 1% в год [22], т.е. менее чем у лиц без клинической симптоматики (рис. 7.12). Таким образом, вне зависимости от наличия у больного необструктивного поражения венечных артерий в дальнейшем обследовании нет необходимости. Клиническая характеристика исследуемой группы пациентов, вид нагрузочной пробы, модель гамма-томографа и РФП не влияют на показатель отрицательной прогностической ценности перфузионной сцинтиграфии. Хорошо известно, что нарушение регионарной сократимости миокарда - ранний признак ишемии, поэтому радионуклидную вентрикулографию также используют для оценки прогноза. Изменение ФВ ЛЖ на фоне нагрузочной пробы предоставляет ценную диагностическую информацию о распространенности преходящей ишемии и объеме жизнеспособного миокарда. Несмотря на то что сравнение прогностической ценности перфузионной сцинтиграфии и нагрузочной радионуклидной вентрикулографии не выполнялось, сведения о насосной функции ЛЖ, полученные путем ОФЭКТ в режиме синхронизации с ЭКГ и нагрузочной радионуклидной вентрикулографии по методике "первого прохождения", предоставляют большую прогностическую информацию, чем только исследование кровоснабжения.

Рис. 7.12. Частота смертности и нефатального ИМ у больных с нормальной сцинтиграммой и индуцированным стрессом нарушением кровоснабжения на основании результатов 14 опубликованных исследований с участием более 12 000 пациентов. Источник (с

разрешения): Iskander S., Iskandrian A.E. Risk assessment using single-photon emission computed tomographic technetium-99m sestamibi imaging // J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol. 32. - P. 57-62.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (СМ. ГЛАВУ 34)

Общеизвестная клиническая проблема - предоперационная оценка риска неблагоприятных коронарных событий перед некардиохирургическим вмешательством. В решение этой проблемы значимый вклад привносят результаты перфузионной сцинтиграфии, особенно у пациентов с низким сердечно-сосудистым риском, так как метод обладает очень высокой отрицательной прогностической ценностью. Необходимость проведения перфузионной сцинтиграфии определяется экстренностью хирургического вмешательства, степенью сердечно-сосудистого риска, факторами риска у конкретного больного и его толерантностью к нагрузке. Дополнительное обследование сердечно-сосудистой системы не показано больным с "малыми клиническими предикторами" (возраст более 70 лет, изменения на ЭКГ в покое, артериальная гипертензия или инсульт в анамнезе), нуждающимся в оперативном вмешательстве с низким (эндоскопическая операция, неполостное хирургическое вмешательство, операция по поводу катаракты и операции на молочной железе) или умеренным риском осложнений (эндартерэктомия сонных артерий, операции в области головы и шеи, внутриполостные вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости, ортопедические операции, операции на предстательной железе). Плановое хирургическое вмешательство умеренного или высокого риска требует предоперационной оценки структурно-функционального состояния сердца у больных с умеренным клиническим риском (стабильная стенокардия напряжения, перенесенный ИМ, медикаментозно компенсированные ХСН или сахарный диабет), а также у лиц с "малыми клиническими предикторами" и низкой толерантностью к физической нагрузке. Больным с высоким клиническим риском (недавно перенесенный ИМ, нестабильная стенокардия, декомпенсация ХСН, значимые аритмии) показано обследование сердечно-сосудистой системы даже при низком риске оперативного вмешательства.

Больных, способных выполнить пробу с физической нагрузкой, следует направить на нагрузочный ЭКГ-тест. Показания к перфузионной сцинтиграфии - патологические изменения на ЭКГ в покое или неспособность больного выполнить пробу с физической нагрузкой. Хирургическое вмешательство не противопоказано, если в результате сцинтиграфического исследования определен низкий риск сердечно-сосудистых осложнений. Если результаты перфузионной сцинтиграфии указывают на высокую степень риска, необходимость коронарографии или реваскуляризации зависит от клинической ситуации. Реваскуляризацию не следует выполнять, если риск этой операции превышает риск запланированного некардиохирургического

вмешательства. Интенсивная медикаментозная терапия признана лучшей стратегией лечения ИБС. Основными задачами лекарственной терапии в послеоперационном периоде становятся обезболивание, контроль водного баланса, свертываемости крови, на дооперационном этапе - прием β-адреноблокаторов. Кроме того, рекомендована инфузия нитратов во время операции.

ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА (СМ. ГЛАВУ

17)

Перфузионная сцинтиграфия предоставляет ценную диагностическую информацию на этапе предоперационной подготовки, а также используется для послеоперационной оценки эффективности реваскуляризации миокарда: ангиопластики или АКШ. Любое кардиохирургическое вмешательство требует объективного подтверждения ишемии миокарда. Зачастую именно радионуклидное исследование кровоснабжения позволяет не только выявить ишемию, но и определить подлежащую ангиопластике пораженную венечную артерию [23]. Перфузионная сцинтиграфия обладает высокой отрицательной прогностической ценностью в отношении диагностики рестенозов и вероятности клинических осложнений после ангиопластики, поэтому она в первую очередь показана пациентам с рецидивирующим атипичным болевым синдромом. После ангиопластики перфузионную сцинтиграфию следует назначать при подозрении на рецидив заболевания, в случае неэффективной ангиопластики, больным со сниженной насосной функцией ЛЖ, проксимальным стенозом передней нисходящей ветви левой венечной артерии, многососудистым поражением, сопутствующим сахарным диабетом, а также пациентам определенных профессий, чья внезапная недееспособность или смерть может угрожать безопасности других людей. Оптимальным сроком для проведения перфузионной сцинтиграфии принято считать 6 нед после ангиопластики, так как нарушения кровоснабжения могут еще сохраняться в течение некоторого времени после операции, несмотря на эффективное восстановление проходимости артерии. Исключение составляют больные со значимыми анатомическими факторами риска эндоваскулярных вмешательств, которым показано радионуклидное исследование кровоснабжения в более ранние сроки.

После АКШ при отсутствии клинических симптомов ишемии миокарда регулярное сцинтиграфическое исследование рекомендовано только в случае неполной анатомической реваскуляризации сердечной мышцы. Как правило, перфузионную сцинтиграфию выполняют через 5 лет после хирургического лечения с целью ранней диагностики бессимптомного прогрессирования ИБС. Клинический рецидив заболевания - показание для радионуклидного исследования кровоснабжения миокарда на более ранних сроках.

ИНФАРКТ МИОКАРДА (СМ. ГЛАВУ 16)

ДИАГНОСТИКА ЗОНЫ ИНФАРКТА

Диагностика ИМ основана на клинической симптоматике, результатах ЭКГ и повышении активности сердечных ферментов в плазме крови; в большинстве случаев необходимость в уточняющих методах исследования отсутствует. Однако серьезные трудности возникают при позднем (по отношению к моменту появления болевого синдрома) обращении больных за медицинской помощью, нарушениях проводимости, постоянной электрокардиостимуляции, ИМ, развившемся в ходе операции, а также при подозрении на инфаркт ПЖ. В этих случаях следует прибегать к радионуклидным методам исследования.

Существует ряд РФП, обладающих сродством к поврежденным кардиомиоцитам. Сцинтиграфия с 99mTc-пирофосфатом позволяет с чувствительностью 85% диагностировать ИМ в течение 1-3 сут от начала заболевания. Однако метод не имеет высокой специфичности, так как накопление РФП может происходить в зоне постинфарктного кардиосклероза, аневризмы, а также при обратимом повреждении миокарда в случае нестабильной стенокардии. Остаточная радиоактивность в циркулирующей крови, фоновое накопление РФП в костной и мышечной ткани создают препятствие для хорошей визуализации зоны повреждения в сердечной мышце. Эту проблему можно успешно преодолеть путем сбора сцинтиграфических данных в режиме томографии. Метод не нашел широкого применения в повседневной практике, но к нему следует прибегать в сложных для диагностики случаях.

Сцинтиграфию миокарда с меченными 111In антителами к миозину также можно использовать для диагностики ИМ, так как она обладает высокой чувствительностью и специфичностью. В многоцентровом исследовании с участием 492 пациентов продемонстрирована высокая чувствительность метода, составляющая 94% при Q-инфарк-те и 84% - при инфаркте без зубца Q. Специфичность сцинтиграфии при болевом синдроме без ИМ составила 93%. В 48% случаев нестабильной стенокардии было установлено очаговое накопление РФП, предполагающее

наличие ИМ, который протекает со стертой клинической симптоматикой [24]. Медленная скорость накопления РФП в зоне повреждения сердечной мышцы ограничивает возможности метода для ранней диагностики ИМ. Этот недостаток РФП следует учитывать при диагностике миокардитов и отторжения трансплантата.

ДИАГНОСТИКА ЗОНЫ ОБРАТИМО ПОВРЕЖДЕННОГО МИОКАРДА

РФП, меченные 99mTc (99мТс-сестамиби, 99мТс-тетро-фосмин), не обладают свойством перераспределения, поэтому могут успешно применяться у больных в острой стадии ИМ для наглядной демонстрации площади зоны ишемии перед тромболитической терапией или экстренной ангиопластикой и для оценки объема обратимо поврежденного миокарда. В/в инъекцию перфузионного РФП выполняют непосредственно перед вмешательством, а сцинтиграфическое исследование кровоснабжения проводят через несколько часов после восстановления проходимости сосуда, когда состояние больного клинически стабилизировано. Площадь дефекта кровоснабжения отражает зону ишемии, которая включает в себя как обратимо, так и необратимо поврежденный миокард. Объем необратимо поврежденного миокарда оценивают при повторном радионуклидном исследовании кровоснабжения через несколько дней. Эту технологию не применяют для определения показаний к кардиохирургическому лечению, тем не менее с ее успехом использовали в ряде клинических исследований, посвященных оценке эффективности экстренной ангиопластики и сравнительному анализу влияния различных схем тромболитической терапии на размер зоны инфаркта.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Важная задача клинического наблюдения в постинфарктный период - идентификация пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий, таких как повторный инфаркт миокарда или внезапная смерть, а также определение оптимальной тактики лечения, предотвращающей их развитие. В период острой фазы ИМ клиническими предикторами высокого риска коронарных событий выступают артериальная гипотензия, СН и угрожающие жизни нарушения ритма сердца, в этом случае показана коронарография в ближайшие сроки. В подострой стадии заболевания прогноз определяется степенью систолической дисфункции ЛЖ, а также распространенностью и тяжестью остаточной ишемии. Поставленная прогностическая задача может быть успешно решена с помощью радионуклидных методов исследования. Величина ФВ ЛЖ на момент выписки пациента из стационара или на 10-14-й день после ИМ - важный прогностический фактор внезапной смерти. Больным с низкой ФВ ЛЖ рекомендовано выполнение перфузионной сцинтиграфии для оценки жизнеспособного миокарда в постинфарктной зоне, а также для определения ишемии в бассейнах не связанных с инфарктом венечных артерий.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ МИОКАРДА И ГИБЕРНАЦИЯ

Термин "жизнеспособность миокарда" - обобщающее понятие, включающее несколько патофизиологических состояний. Гибернирующий миокард представляет собой утратившие способность к сокращению жизнеспособные кардиомиоциты, эта дисфункция носит обратимый характер и исчезает после хирургической реваскуляризации. В течение многих лет предполагали, что при ИБС в основе регионарной инотропной дисфункции миокарда лежит необратимое повреждение сердечной мышцы, поэтому оправдано назначение медикаментозной терапии. К примеру, считали, что причиной регионарной акинезии ЛЖ может быть только ИМ или постинфарктный кардиосклероз. В настоящее время хорошо известно, что нарушение сегментарной сократимости миокарда у больных ИБС не всегда носит необратимый характер, а реваскуляризация способствует улучшению регионарной функции в зонах исходной акинезии.

В 1978 г. Даймонд (Diamond) и соавт. [25] предположили, что "ишемизированный не подвергшийся инфаркту миокард может существовать в состоянии функциональной гибернации". Несколько лет спустя Рейхамтулэ (Rahimtoola) [26] популяризировал концепцию гибернирующего миокарда, отметив это состояние как "пролонгированную подострую или хроническую ишемию сердечной мышцы, которая часто не сопровождается болью, при этом сократимость, метаболизм и функциональная активность кардиомиоцитов уменьшаются пропорционально снижению миокардиального кровотока". В последние годы стало известно, что гибернация не обязательно предполагает нарушение кровоснабжения сердечной мышцы в состоянии покоя. Однако научные дискуссии о состоянии кровотока в гибернирующем миокарде вызывают большой интерес и, безусловно, побуждают к проведению новых клинических исследований с участием пациентов с ИБС и СН. Несмотря на то что обсуждение этой проблемы все еще продолжается, появление новых патофизиологических концепций поставило под сомнение достоверность некоторых

первоначальных парадигм. С клинической точки зрения, концепция гибернации сердечной мышцы внесла значимый вклад в оптимизацию лечения больных с тяжелой ишемической дисфункцией ЛЖ. Отказ от своевременной диагностики и реваскуляризации гибернирующего миокарда может привести к уменьшению жизнеспособных мышечных клеток, прогрессированию СН и смерти. В настоящее время определение жизнеспособного, в том числе гибернирующего миокарда проводят с помощью различных методов лучевой визуализации.

ПОЗИТРОННАЯ ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ

Ранние исследования показали, что дифференциальная диагностика гибернирующего миокарда и постинфарктного кардиосклероза возможна с помощью ПЭТ, при этом выполняют сочетанное исследование регионарного кровоснабжения с 13N-аммонием и метаболизма миокарда с 18F- фтордезоксиглюкозой. Согласованное снижение накопления 13N-аммония и 18F- фтордезоксиглюкозы в дисфункциональном сегменте ("перфузионно-мета-болическая согласованность", рис. 7.13) соответствует постинфарктному кардиосклерозу. Гибернирующему миокарду свойственно низкое накопление 13N-аммония в сочетании с сохраненным или повышенным захватом 18F-фтор-дезоксиглюкозы ("перфузионно-метаболи-чес-кая несогласованность", см. рис. 7.13) [27]. Степень накопления 18F-фтордезоксиглюкозы в миокарде зависит от уровня гликемии и инсулинемии, сердечного выброса, чувствительности к инсулину, влияния симпатической нервной системы, тяжести ишемии. Эти факторы приводят к высокой вариабельности распределения 18F-фтордезоксиглюкозы в миокарде ЛЖ как при исследовании натощак, так и на фоне искусственной гипергликемии, что в свою очередь вызывает трудности при интерпретации результатов ПЭТ.

Рис. 7.13. Результаты ПЭТ-исследования кровоснабжения (с 13N-аммонием) и метаболизма [с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ)] представлены на томосцинтиграммах ЛЖ [короткая (SA), вертикальная (VLA) и горизонтальная (HLA) оси]. А - согласованный дефект кровоснабжения и метаболизма в нижней стенке ЛЖ свидетельствует о нежизнеспособном миокарде. Б - дефект кровоснабжения в переднебоковой области в сочетании с сохраненным метаболизмом глюкозы - характерный признак жизнеспособного гибернированного миокарда (белая стрелка).

Полуколичественный и количественный анализ накопления 18F-фтордезоксиглюкозы повышает точность диагностики жизнеспособного миокарда, но требует стандартизации ПЭТ. У большинства пациентов с ИБС обнаруживают инсулинорезистентность, поэтому даже прием декстрозы внутрь не обеспечивает получения томосцинтиграммы сердца высокого качества. Тем не менее метаболизм глюкозы в миокарде может быть стандартизован путем создания фиксированного гиперинсулинемического эугликемического состояния. Методика заключается в одновременной параллельной инфузии инсулина и декстрозы и способствует высокому накоплению 18F- фтордезоксиглюкозы в миокарде вследствие стимуляции биохимических процессов [28]. Благодаря этой технологии появилась возможность оценивать метаболизм глюкозы в абсолютных единицах (мкмоль/г в минуту) и проводить сравнительные исследования (рис. 7.14). Для определения порогового значения накопления 18F-фтордезоксиглюкозы, выше которого следует ожидать уменьшения функционального класса СН, как минимум, на одну градацию, было предпринято исследование 24 больных, ожидающих реваскуляризацию миокарда. Согласно результатам анализа характеристических кривых (ROC-кривых), пороговое значение накопления