6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

ПАССИВНОЕ КУРЕНИЕ

Неблагоприятные последствия нахождения в прокуренных помещениях хорошо известны. После введения запрета на курение в общественных местах среди активных и пассивных курильщиков [26] отмечено снижение общего числа случаев госпитализаций по поводу ОКС (см. главу 17).

ВОЗДЕЙСТВИЕ ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВОЗДУХ ВЕЩЕСТВ

Установлена связь между повышенным содержанием в воздухе загрязняющих веществ, которое характерно для некоторых видов промышленности, горнодобывающей отрасли и сильно загрязненных центральных районов городов, и увеличением ССЗ и смертности. Вдыхание воздуха, содержащего загрязняющие вещества, влияет на ЧСС, сердечный ритм, сосудистый тонус, свертываемость крови и прогрессирование атеросклероза [27]. Наибольшую опасность, особенно в течение первого месяца после ИМ, представляют тонкодисперсные примеси и сажа (см.

главу 17) [28]. К потенциальным механизмам токсического влияния загрязненного воздуха на сердечно-сосудистую систему относят активацию провоспалительных механизмов и образование активных форм кислорода, а также проникновение ультрамелких частиц в кровеносное русло, что может привести к возникновению аритмий и уменьшению сократимости сердца и коронарного кровотока [27].

ДРУГИЕ ФАКТОРЫ

В табл. 38.1 представлены факторы, для которых установлена причинно-следственная связь с развитием ССЗ [29, 30].

Таблица 38.1. Профессии и производственные условия, для которых установлена ассоциация с развитием сердечно-сосудистых заболеваний

Пассивное курение*

Воздействие загрязняющих воздух веществ (тонкодисперсные примеси и сажа)

Профессиональные водители (особенно водители автобусов при интенсивном движении)

Рыбалка в арктических водах

Промышленное производство полимеров и бумажная промышленность

Тушение пожаров

Скотобойня

Интенсивный промышленный шум

Холодная вода (менее 18 °C) для лиц в возрасте старше 50 лет

Хроническое воздействие оксида углерода (CO)

Хроническое воздействие дисульфида углерода (CS2)

Хроническое воздействие диоксида углерода (CO2)

* Жирным шрифтом отмечены условия, для которых существуют надежные доказательства. Высказанные ранее опасения относительно воздействия низкочастотных магнитных полей оказались не обоснованными.

ОГРАНИЧЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО РИСКА И ОБЩЕСТВЕННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ

ВВЕДЕНИЕ

Стратификация риска (т.е. оценка вероятности возникновения сердечно-сосудистого события в будущем) - основа правильного ведения пациентов с заболеваниями сердца. Она также важна для безопасного возобновления социальной и профессиональной жизни пациента после серьезного сердечно-сосудистого события или операции. Во-первых, она позволяет врачу оценить безопасность возвращения пациента к обычной повседневной активности и работе. Во-вторых, она особенно полезна при рассмотрении возможности устройства на работу, которая влияет на общественную безопасность. Пациенты с нарушениями функционального состояния сердца (особенно с аритмиями) могут частично или полностью потерять сознание, что угрожает как их собственной безопасности, так и, при определенных видах профессиональной и личной деятельности, общественной безопасности. Наиболее очевидный пример - вождение транспорта.

Проблему восстановления и реабилитации пациента обычно обсуждают в рекомендациях, т.е. систематически разрабатываемых национальными и международными кардиологическими обществами положениях, предназначенных для обеспечения надлежащей медицинской помощи при определенных клинических состояниях. Вопросы личной и общественной безопасности обсуждаются в нормативных документах, разработанных специализированным комитетом и кардиологическими обществами, и обладают большими полномочиями по сравнению с рекомендациями. Нормативные положения и законы, касающиеся получения прав на вождение личного автомобиля или грузового и пассажирского транспорта, на национальном уровне издают правительственные департаменты и агентства. Примером могут служить инструкции по медицинским стандартам, издаваемые каждые 6 мес Лицензионным агентством по вождению транспорта Великобритании (см. "On-line источники информации").

Вероятно, наиболее часто возникающие вопросы связаны с целесообразностью вождения автомобиля и использования воздушного транспорта как для частных нужд, так и в коммерческих целях. В отношении профессий, способных повлиять на общественную безопасность (например, управление тяжелой техникой на заводе), можно применять те же рекомендации, что и для вождения грузового и пассажирского транспорта.

ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ВОДИТЕЛЕЙ АВТОТРАНСПОРТА

Частота возникновения аварий, обусловленных медицинскими причинами, точно неизвестна. Возникают трудности при получении данных об аритмиях как о причине аварий, связанные с проблемой регистрации таких событий в общей популяции. Тем не менее считают, что доля таких событий небольшая. По данным США и Канады, менее 5% аварий с участием грузового и пассажирского транспорта могут быть связаны с ССЗ [31-33]. Европейский опыт показывает, что связанные с аритмией эпизоды потери сознания составляют относительно небольшую долю несчастных случаев на дороге. Примерно 0,1% дорожных аварий происходит по медицинским причинам, и только 10-25% из них связаны с сердечно-сосудистыми событиями [31, 33].

На основании данных отчетов Европейского общества кардиологов [33, 34] можно выделить две группы водителей. Первая группа включает водителей мотоциклов, машин и других небольших транспортных средств с прицепом или без него. Вторая группа состоит из водителей транспортных средств массой более 3500 кг или средств для перевозки пассажиров с количеством посадочных мест более восьми (помимо водителя). Водителей такси, небольших автомобилей скорой помощи и других транспортных средств относят к промежуточной категории между обычным частным водителем и профессиональным водителем. Канадское кардиологическое общество [32] отличает частного водителя от водителя грузового и пассажирского транспорта по количеству проезжаемых километров в год (менее 36 тыс.), часов, ежегодно проведенных за рулем (менее 720), массы транспортного средства (менее 11 тыс. кг), а также того, служит ли оно источником средств для существования. Частота смертельных случаев при авариях с участием коммерческих транспортных средств (крупногабаритных или для перевозок пассажиров) в 3-4 раза выше по сравнению с обычными частными машинами [35].

В соответствии с инструкциями, риск проблем, связанных с вождением автомобиля, считают приемлемым при частоте событий около 20% в год или ниже для обычных водителей, и 2% - для профессиональных водителей [35]. В большинстве стран водители в возрасте старше 70 лет могут иметь права на профессиональное вождение, хотя в этом возрасте частота смерти от ИБС превышает 2% в год. В дальнейших разделах этой главы будут обсуждаться рекомендации по вождению транспортных средств при определенных ССЗ.

Следует отметить, что в разных странах Европы юридическая ответственность врачей различается. В Великобритании в соответствии с законодательством врач обязан уведомить Лицензионное агентство по вождению транспорта, если состояние пациента не соответствует требованиям, а в компетенцию последнего входит принятие дальнейшего решения.

ИНСТРУКЦИИ ПО ВОЗДУШНОМУ ТРАНСПОРТУ

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПУТЕШЕСТВУЮЩИХ ВОЗДУШНЫМ ТРАНСПОРТОМ

Гипобарическая гипоксия (т.е. гипоксия вследствие сниженного парциального давления кислорода на высоте) - основная проблема для пациентов с ССЗ, путешествующих воздушным транспортом. Коммерческие самолеты летают на высоте до 8 тыс. футов (2438 м). Стандартное барометрическое давление на уровне моря составляет 760 мм рт.ст., а парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе составляет 149 мм рт.ст. В связи с этим PaO2 составляет примерно 103 мм рт.ст. (13,7 кПа). На высоте 2438 м парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе снижается до 108 мм рт.ст., при этом PaO2 снижается до 65 мм рт.ст. (8,7 кПА). При обычном давлении в кабине (при отсутствии заболеваний крови или полной резорбции воздуха в грудной клетке после операций на сердце, обычно занимающей 10-14 дней) кривая диссоциации нормального гемоглобина позволяет обеспечить насыщение артериальной крови кислородом до 90%. В ответ на гипобарическую гипоксию у здорового человека возникает небольшая тахикардия, которая приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. У пациентов с серьезными ССЗ (табл. 38.2) во время полета могут развиться симптомы заболевания. Состояния, которые служат противопоказаниями к путешествию воздушным транспортом, были обобщены Медицинской аэрокосмической ассоциацией США [36]. Если использования воздушного транспорта избежать не удается, то может потребоваться дополнительное применение кислорода. Тем не менее пациенты с ССЗ в стабильном состоянии и при отсутствии симптомов заболевания в покое, способные подняться на один лестничный пролет, могут путешествовать воздушным транспортом [37].

Таблица 38.2. Сердечно-сосудистые заболевания, служащие противопоказанием для полетов коммерческими авиалиниями

1.Неосложненный ИМ в пределах 2-3 нед*.

2.Осложненный ИМ в пределах 6 нед.

3.Нестабильная стенокардия.

4.ХСН (тяжелая, декомпенсированная).

5.Неконтролируемая артериальная гипертензия.

6.АКШ в пределах 10-14 дней.

7.Цереброваскулярный эпизод в пределах 2 нед.

8.Неконтролируемая ЖТ или НЖТ.

9.Синдром Эйзенменгера**.

10.Тяжелое симптоматическое поражение клапанов сердца.

*Пациентам в стабильном состоянии после успешной реваскуляризации при помощи первичной ангиопластики путешествия самолетом могут быть разрешены уже через 1 нед после выписки.

**Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты с цианотической врожденной СН могут хорошо переносить гипоксию в кабине самолета с использованием или без использования дополнительного кислорода [38, 39].

МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ПИЛОТОВ

Крушения воздушного транспорта регулярных авиалиний, связанные с медицинскими причинами, регистрируют крайне редко [40]. Последнее крушение самолета в Европе, причиной которого послужило сердечно-сосудистое событие, произошло 36 лет назад. С этого времени самолеты мировых авиалиний налетали около 0, 75 биллионов часов. В Европе воздушное сообщение регулировало Объединенное авиационное ведомство (Joint Aviation Authorities, JAA), которое в настоящее время выполняет только связующую функцию, а юрисдикция была передана Европейскому агентству безопасности полетов (см. "On-line источники информации").

Медицинские стандарты для экипажей самолетов сформулированы в главе 6 Приложения 1 Международной организации гражданской авиации [41]. Впервые они были опубликованы в 1947 г. Интерпретация основных рекомендаций Объединенного авиационного ведомства была опубликована в 1996 г. в качестве составляющей Европейского процесса гармонизации Объединенных авиационных требований [42]. Вероятно, новые стандарты Европейского агентства безопасности полетов, которые будут разработаны на основе этого материала, будут внедрены к 2012 г. Целевым мировым показателем фатальных крушений пассажирских самолетов по любой причине считают одно такое событие на 107 ч полета. Целевая частота крушений по медицинским причинам не должна превышать 1% (т.е. менее одного на 109 ч). Эту теоретическую цель можно достигнуть, если событие, приводящее к неспособности управлять самолетом, будет возникать у одного из членов экипажа (что противоречит экипажу, состоящему из одного человека) с частотой, не превышающей 1% в год (одно в сто лет). Эти данные известны под названием правила 1%. Их рассчитывают следующим образом. В одном году 8760 ч и частота события, составляющая 1% в год, соответствуют одному событию в 876 тыс. ч (около одного события за 106 ч). Если учесть, что критическими являются 10% времени полета (взлет, снижение, подъезд) и одно из ста событий, приводящих к невозможности управления самолетом, в критической фазе приводит к крушению (данные моделирования), то частота фатальных крушений самолета с несколькими пилотами в составе экипажа вследствие ССЗ возникает не чаще чем один раз в 109 ч. Это соответствует показателям смертности от сердечно-сосудистых причин среди мужчин в возрасте 65 лет (возраст ухода на пенсию по Объединенным авиационным требованиям) в Западной Европе. Тем не менее эти данные считают слишком жесткими [43]. Кроме того, подобные расчеты не применимы для экипажей, в составе которых только один пилот, так как в этом случае весь полет можно считать критической фазой и частота крушений будет совпадать с частотой событий. Математическое моделирование целевой частоты событий (правило 1%) - результат работы двух семинаров по авиационной кардиологии Великобритании и Европы [44-48]. Эти семинары - первая мировая попытка принятия решения, основанного на доказательствах. Позднее оно принято в США, Австралии и Канаде. Именно поэтому при стандартном риске профессиональным пилотам следует выдавать лицензию без ограничений (класс I рекомендаций Объединенного авиационного ведомства). Допуск к полетам пилотов, страдающих заболеваниями, разрешают только в случае, если риск сердечно-сосудистых событий составляет менее 1% в год, но они могут летать либо в качестве второго пилота, либо совместно со вторым пилотом - операционное ограничение с возможностью полетов в составе экипажа из нескольких человек (класс I). Для профессиональных полетов без второго пилота (рейсы, оплачиваемые собственно пассажирами), при которых частота фатальных аварий практически совпадает с таковой случаев резкой потери трудоспособности, частота крушений по медицинским причинам в идеале не должна превышать один случай на 107 ч полета (частота развития сердечно-сосудистых событий у мужчины в возрасте 45 лет). Для частных полетов (класс II рекомендаций Объединенного авиационного ведомства) частота крушений по всем причинам в 10-20 раз выше таковой для регулярных авиалиний (примерно один случай на 50 тыс. часов полета по сравнению с одним случаем на менее 1 млн часов полета). Несмотря на большую общую частоту событий при классе II, существуют общие черты как для класса I, так и для класса II. В ведомстве по гражданской авиации Великобритании были разработаны алгоритмы сертификации при специфических проблемах (medicalweb@srg.caa.co.uk). В 2006 и 2008 гг. Международная организация гражданской авиации обновила свои кардиологические стандарты и рекомендации (см. "On-line источники информации").

ОТДЕЛЬНЫЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В последующих разделах представлены существующие рекомендации при определенных ССЗ (для вождения - 1998 г.) [33]. Раздел по обморочным состояниям обновлен в 2004 г. [34]; по аритмиям - Американским кардиологическим колледжем в 1996 г. [31], а по ИБС - в 2007 г. [49, 32]. Раздел, касающийся путешествий воздушным транспортом, обновлен Канадским сердечно-

сосудистым обществом (Canadian Cardiovascular Society, CCS) в 2004 г. [50] и Американской авиакосмической медицинской ассоциацией (US Aerospace Medical Association) в 2003 г. [36].

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

СТАБИЛЬНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ 17)

Существующие на сегодняшний день модели для стратификации риска пациентов с ИБС используют клиническую оценку, определение функции ЛЖ, оценку ишемии и объема поражения венечных артерий при ангиографии [51, 52]. Существуют некоторые методологические проблемы в схемах стратификации риска [53]. Кроме того, отсутствуют общепринятые пороговые границы определяющие высокий риск. В рекомендациях Европейского общества кардиологов [50] прогнозируемая ежегодная смертность от ССЗ более 2% расценивается как высокий риск, менее

1% - как низкий риск и 1-2% - как промежуточный риск. В рекомендациях Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов [52] за высокий риск принята прогнозируемая смертность более 3% в год. Для сравнения, у бессимптомных пациентов при определении риска при помощи SCORE (Систематическая оценка риска коронарных событий) высокий риск прогнозируют при расчетной ежегодной частоте событий более 0,5% [54].

Пациентам, получающим лечение по поводу стабильной ИБС, разрешено вождение личного, грузового и пассажирского транспорта (табл. 38.3). Также у пациентов со стабильной стенокардией отсутствуют противопоказания для путешествия воздушным транспортом при условии продолжения регулярного приема препаратов через соответствующие интервалы независимо от изменения временных поясов. Согласно рекомендациям Канадского сердечно-сосудистого общества [32], пациентам после эффективной ангиопластики разрешено вождение как личного автомобиля, так и грузового и пассажирского транспорта через 48 ч и семь дней соответственно после выполнения процедуры. Путешествия самолетом разрешают сразу же после процедуры. После АКШ основными ограничивающими факторами при планировании путешествий самолетом считают время, необходимое для резорбции воздуха из плевральной полости (от 10 дней до 2 нед), и стабильность грудины. Воздух в грудной полости после операции на высоте 2438 м

расширяется на 25% и может вызвать баротравму. Аэрокосмическая медицинская ассоциация [37] предполагает, что после операции до разрешения на путешествия самолетом должно пройти по крайней мере десять дней, в то время как Канадское сердечно-сосудистое общество [34] предполагает, что короткие перелеты (менее 2 ч) безопасны уже через четыре дня после операции, если концентрация гемоглобина у пациента превышает 90 г/л.

Таблица 38.3. Рекомендации по управлению транспортными средствами для пациентов с ишемической болезнью сердца (Европейское общество кардиологов, 1998)

Примечание. Группа 1 (частные водители) и группа 2 (профессиональные водители): нагрузочные пробы следует выполнять на велосипеде или тредмиле. Водители должны завершить три ступени протокола Брюса или его эквивалентов на фоне отмены антиангинальных препаратов на 48 ч.

Кроме того, у них должны отсутствовать симптомы нарушения функций сердечно-сосудистой системы, такие как стенокардия, обморок, гипотензия, ЖТ и (или) смещение сегмента ST на ЭКГ (обычно более 2 мм или косонисходящий), которые по медицинским признакам можно интерпретировать как ишемию миокарда. При ИБС нагрузочные пробы необходимо выполнять через регулярные интервалы времени (обычно - ежегодно). Если для любого ССЗ требуется назначение медикаментозного лечения, то любой побочный эффект, который может повлиять на способность к вождению, может привести к дисквалификации.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ 16)

У пациентов, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST, существует риск внезапной смерти вследствие аритмии в течение последующих 1-2 лет, особенно после проведения тромболизиса или первичной ангиопластики. Риск ВСС (остановки сердца) у пациентов после недавно перенесенного ИМ наиболее высок в течение первых 30 дней [55]. К сожалению, исследований, результаты которых обладают надежным прогностическим значением (более 30%) и которые

позволяют обнаружить пациентов, предрасположенных к развитию желудочковых аритмий и внезапной смерти, не существует [56]. Рутинная имплантация кардиовертера-дефибриллятора через 8-40 дней после ИМ также не привела к положительным результатам [57]. В последние годы отмечают значительное улучшение показателей прогноза и времени восстановления после ИМ или нестабильной стенокардии в связи с использованием агрессивной тактики в медикаментозном и инвазивном лечении. После острой фазы пациентов следует полностью обследовать для стратификации риска. Решения о социально-экономической интеграции принимают на основании результатов тестов и последующего наблюдения. Трудности возникают при оценке влияния произошедшего ИМ на возвращение на работу в связи с зависимостью от большого количества социально-экономических и психологических факторов, таких как удовлетворенность работой, финансовая стабильность и собственное восприятие пациента своей нетрудоспособности [58]. Программы реабилитации пациентов с ССЗ (см. главу 25), предназначенные для улучшения физического и психологического состояния, способствуют снижению смертности, улучшению физического и эмоционального статуса, а также раннему возвращению к нормальной жизни [58]. Сразу же разрешаются ежедневные прогулки, и пациентам в стабильном состоянии без осложнений через 7-10 дней разрешается возобновить сексуальную жизнь с обычным партнером. Точное время возвращения на работу зависит от клинического состояния пациента и особенностей работы. В исследовании PAMI-II (первичная ангиопластика при ИМ), в котором ангиопластику выполняли пациентам с ИМ и низким риском, поощрялось возвращение на работу через 2 нед, и нежелательные события при применении этой стратегии не зарегистрированы [59]. Внедрение раннего инвазивного подхода у пациентов с нестабильной стенокардией также позволило проводить более быструю мобилизацию. Пациенты с нестабильной стенокардией после реваскуляризации, или у которых стабилизация состояния была достигнута другим способом, во многих случаях способны вернуться на работу, водить машину, путешествовать самолетом и выполнять другую обычную деятельность.

Вождение грузового и пассажирского транспорта разрешают через 1 мес после неосложненного острого эпизода (см. табл. 38.3), хотя пациентам в стабильном состоянии, которым выполняли первичную ангиопластику, можно раньше разрешить водить автомобиль. У пациентов, перенесших осложненный ИМ (потребовавший проведения реанимационных мероприятий и сопровождавшийся гипотензией, серьезными аритмиями, блокадой высокой степени или СН), разрешение на вождение автомобиля следует отложить на 3-4 нед после исчезновения симптомов. Согласно Канадскому сердечно-сосудистому обществу [32], пациенты с нестабильной стенокардией и (или) ИМ без подъема сегмента ST, которым была проведена эффективная ангиопластика, могут возобновить вождение как личного автомобиля, так и грузового и пассажирского транспорта через 48 ч и семь дней соответственно после процедуры. Что касается возвращения на работу водителей грузового и пассажирского транспорта после ИМ, то единого международного консенсуса не достигнуто. Одним из подходов (оценивали у водителей автобусов, перенесших ИМ в Канаде) [60] считают проведение каждому пациенту нагрузочной пробы с использованием ступенчатой нагрузки и сравнение достигнутых показателей с требуемыми для вождения. Показатели нагрузки на сердце во время вождения у водителей автобусов в Канаде в среднем составляли только половину таковых, полученных при выполнении нагрузочных проб. В связи с этим рекомендации Канадского сердечно-сосудистого общества разрешают возвращение на работу иногда уже через 1 нед после выписки из стационара, и наблюдаемый риск внезапного сердечно-сосудистого события, повлекшего за собой вред или смерть пассажиров, других участников дорожного движения или самого водителя, составил один случай на 50 тыс. лет вождения. На основании этого можно предположить, что если это допускается местным законодательством, то вождение грузового и пассажирского транспорта можно разрешать уже через 1 нед после выписки из стационара при условии соответствия показателей пациента определенным стандартам нагрузочных проб. Это недопустимо в некоторых европейских странах. Например, в Великобритании требуется 6-недельный период ожидания до того, как на основании удовлетворительных показателей нагрузочных проб восстановят водительские права. Путешествия самолетом у пациентов в стабильном состоянии, прошедших эффективное чрескожное вмешательство, могут быть разрешены уже через 1 нед после выписки, в то время как в осложненных случаях - только через 6 нед после события.

АРИТМИИ

У пациентов с бради- (см. главу 27) или тахиаритмиями (см. главы 28 и 30) может возникнуть внезапное нарушение или потеря сознания. Тахикардия или фибрилляция желудочков - наиболее частая причина остановки сердца вне стационара, регистрируемая в 75% случаев, в то время как причиной оставшихся 25% случаев служит брадиаритмии или асистолия [61]. Хотя желудочковые аритмии - наиболее частая причина внезапной смерти, нарушения проводимости и более благоприятные по течению наджелудочковые аритмии редко, но приводят к развитию обморочных

состояний и нарушают способность пациента водить машину или действовать при обстоятельствах, угрожающих безопасности. В табл. 38.4 представлены рекомендации Европейского общества кардиологов по вождению автомобилей пациентами с аритмиями.

Таблица 38.4. Рекомендации по управлению транспортными средствами для пациентов с аритмиями (Европейское общество кардиологов, 2004)

начиная от кардиомиопатий и заканчивая абсолютно нормальными показателями сердечнососудистой системы, что характерно для некоторых наследственных заболеваний, известных как каналопатии, которые обычно служат причиной развития идиопатической фибрилляции желудочков или необъяснимой остановки сердца. У большинства больных (более 90%), перенесших остановку сердца, присутствует ИБС, хотя менее чем у половины из них (20-30%) развился острый ИМ [61]. Пациенты с желудочковыми тахиаритмиями имеют значительный риск рецидива, но исследований, обладающих хорошей прогностической ценностью (за исключением определения ФВ ЛЖ), которая позволила бы выделить больных, предрасположенных к внезапной смерти, не существует [56]. Именно поэтому современное лечение большинства случаев длительной ЖТ и фибрилляции желудочков включает установку ИКД. Исключение составляют пациенты с идиопатической ЖТ без симптомов нарушения сознания. Если функция ЛЖ и состояние венечных артерий у них соответствует норме, нет данных об аритмогенной кардиомиопатии (дисплазии) ПЖ или другой сердечно-сосудистой патологии, то прогноз можно считать благоприятным и зачастую успешным является проведение катетерной абляции. Вероятно, если во время эпизодов аритмии у пациента нет симптомов нарушения сознания, то и в будущем подобные эпизоды также будут переноситься хорошо. Именно поэтому у отдельных пациентов период запрета на вождение может быть короче после проведения катетерной абляции и начала лечения β-адреноблокаторами или блокаторами медленных кальциевых каналов.

В исследовании AVID (Антиаритмические препа-раты против имлантируемых кардиовертеров- дефибрил-ляторов) [64] пациентам, которым ранее проводили реанимационные мероприятия в связи с эпизодом желудочковых тахиаритмий, в среднем через 9 мес после включения рассылали опросник по вождению. Его заполнили 758 пациентов (83%), из них в течение года до эпизода желудочковой тахиаритмии машину водили 627 человек. В дальнейшем опросники заполняли каждые 6 мес. Вождение автомобиля 57% пациентов возобновили в пределах 3 мес после рандомизации, 78% -в течение 6 мес и 88% - в пределах 12 мес, при этом 25% пациентов проезжали более 100 миль в неделю. Во время вождения автомобиля у 2% пациентов возник обморок, у 11% наблюдалось головокружение или сердцебиение, потребовавшие остановки, и у 22% возникшее головокружение или сердцебиение не привело к остановке автомобиля. 8% из 295 человек во время вождения автомобиля ощутили разряд ИКД. После возобновления вождения 50% пациентов попали хотя бы в одну аварию за 1619 пациентов-лет наблюдения (3,4% на пациента в год). Только 11% аварий предшествовали симптомы возможной аритмии (0,4% на пациента в год). Именно поэтому, хотя у пациентов высокого риска во время вождения возникают эпизоды аритмии, аварии происходят с более низкой частотой, чем среднегодовая частота аварий в общей популяции водителей в США (7,1%).

ОБМОРОК (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ 26)

Обморок - редкая причина дорожных аварий. В анонимном исследовании пациенты с обморочными состояниями отмечали развитие обморока во время вождения в 3% случаев, но только в 1% случаев за этим последовала авария. При этом только 9% больных, которым вождение автомобиля запрещено, прекратили его водить из-за обмороков [65]. Обмороки, вызванные аритмией, были обсуждены в предыдущем разделе. При нейрогенных обмороках решение о разрешении вождения автомобиля должно быть основано на тяжести и этиологии эпизодов (см. табл. 38.4). Лечение обмороков, причиной которых служит синдром удлиненного интервала Q-T (см. главу 9), синдром Бругада или другие виды каналопатий, ассоциированные с фибрилляцией желудочков, состоит в установке ИКД (см. главу 30). В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association, AHA) от 1996 г., пациенты с синдромом удлиненного интервала Q-T и отсутствием или наличием симптомов в анамнезе и их исчезновением на фоне лечения могут возобновить вождение автомобиля после 6-месячного бессимптомного интервала [31]. Канадское сердечно-сосудистое общество разрешает управление грузовым транспортом при годовом риске внезапной нетрудоспособности в связи с указанными заболеваниями 1% и менее [32]. В табл. 38.4 представлены рекомендации Европейского общества кардиологов (2004) [35] по готовности и способности к вождению автомобиля.

ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ КАРДИОВЕРТЕРЫ-ДЕФИБРИЛЛЯ-ТОРЫ (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ 30)

В 1996 и 1998 гг. Американская ассоциация кардиологов [31] и Европейское общество кардиологов [33] соответственно опубликовали научные положения, содержащие рекомендации по вождению для пациентов после установки ИКД по поводу эпизода жизнеугрожающей аритмии, т.е. в качестве вторичной профилактики. Согласно этим рекомендациям, управление автомобилем запрещено в течение первых 6 мес после установки ИКД. Указанные рекомендации основаны на том факте, что риск повторного эпизода снижается по экспоненциальной кривой с наибольшими шансами