6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

переходный период между прекращением и повторным назначением полноценной терапии антикоагулянтами для приема внутрь [98]. Не проведено никаких рандомизированных контролируемых испытаний для установления относительной эффективности и безопасности переходной схемы терапии НМГ по сравнению со скорректированной дозой НФГ. Кроме того, не существует никаких согласованных данных, позволяющих оценивать тромботические и/или геморрагические осложнения во время "моста" в виде нефракционированного гепарина. Таким образом, имеет большое значение, что число ожидаемых групп переходного использования низкомолекулярного гепарина увеличится. Это указывает на то, что применение НМГ - хотя и не одобренное - по этому показанию безопасно и эффективно [99].

Не проводилось рандомизированных контролируемых исследований, которые бы могли обосновать сравнительно более высокую эффективность и безопасность режимов с использованием низкомолекулярных гепаринов в качестве временной терапии (на период перерыва в терапии антикоагулянтами для приема внутрь) по сравнению с использованием подобранной дозировки нефракционированного гепарина. Кроме того, нет достоверных данных, которые бы позволили оценить выраженность тромботических и/или геморрагических осложнений во время переходной терапии с использованием низкомолекулярных гепаринов. Таким образом, большое значение приобретает тот факт, что число проспективных наблюдений за группами пациентов с временной терапией (на период перерыва в терапии антикоагулянтами для приема внутрь) нефракционированным гепарином растет. Это указывает на то, что низкомолекулярные гепарины, хотя и не одобрены для переходной терапии, безопасны и эффективны для данных показаний.

В настоящее время разрабатывают новые антикоагулянты с целью создать альтернативу антикоагулянтам для приема внутрь для вторичной, а также долгосрочной поддерживающей терапии. Проведена оценка пентасахарид-идрапаринуксаΡ длительного действия в первоначальной антикоагуляции, краткосрочной и долгосрочной поддерживающей терапии ВТЭ. Период полужизни парентерального состава в 5 сут допускает введение препарата еженедельно без лабораторного контроля [100]. Однако исследование van Gogh не смогло продемонстрировать то, что идрапаринуксΡ не уступает по эффективности стандартной терапии при ТЭЛА [101]. Крупномасштабные программы исследования фазы III оценивают другие новые антикоагулянты для приема внутрь для начальной и поддерживающей терапии при острой ВТЭ. Эти новые ЛС включают дабигатрана этексилат (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан и апиксабанΡ (оба - ингибиторы фактора Ха).

ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВЕНОЗНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ

Осложнения представлены как посттромбоэмболическим синдромом (ПТС), так и хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, особенности которых приведены в следующих разделах.

ПОСТТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Поскольку хроническая венозная гипертензия - основной фактор в патофизиологии посттромбоэмболического синдрома, компрессионная терапия служит адекватной мерой его профилактики. Рандомизированные контролируемые испытания продемонстрировали эффект градуированного эластичного компрессионного трикотажа для нижних конечностей в сравнении с отсутствием их применения. В случае применения на начальных этапах лечения ТГВ компрессионная терапия почти в 2 раза сокращает частоту ПТС. Применительно к различным степеням тяжести ПТС эффект равномерен [102, 103]. Компрессионный трикотаж ниже колена подходит почти всем пациентам. Давление на уровне лодыжки должно быть 30-40 мм рт.ст.

Только у половины больных ТГВ развивается ПТС. Поскольку эти больные могут быть идентифицированы только через 2 года после указанного события, компрессионную терапию следует рекомендовать всем таким пациентам в начальной фазе лечения. Через 2 года клиническое состояние пациента необходимо оценить заново. Если обнаружены симптомы ПТС при отсутствии применения компрессионного трикотажа, то пациенты, вероятно, будут нуждаться в нем надолго для контроля за развитием симптомов во избежание дальнейшего прогрессирования синдрома. Если не наблюдается никаких симптомов, компрессионную терапию можно быть прекратить [104].

Как только ПТС развивается до клинически значимого состояния, компрессионная терапия становится основой лечения. Это особенно оправданно для пациентов с венозной язвой. Местные и хирургические методы лечения венозных трофических язв выходят за рамки этой главы.

ХРОНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

При диагностике почти у всех пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией выявляют период от месяцев до лет с клинически скрытой повторной ТЭЛА вследствие невыявленного ТГВ. Только у некоторых больных может развиться легочная гипертензия как последствие единственного очерченного эпизода ТЭЛА. Чтобы не пропустить такие случаи, все пациенты с ТЭЛА, у которых была любая степень правожелудочковой дисфункции во время острой фазы заболевания, должны пройти ЭхоКГ спустя 1 год после острого события. Если все еще присутствует некоторая степень легочной гипертензии, наблюдение за пациентами завершают контрольными обследованиями через определенный период времени. При ухудшении легочной гипертензии необходима полная переоценка состояния ТГВ и, возможно, назначение пожизненной антикоагулянтной терапии.

Если хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия клинически прогрессирует до уровня III или IV класса по NYHA или если пациент уже достиг этой стадии, будучи диагностированным впервые, необходимо рассмотреть легочную тромбоэндартерэктомию. Сама процедура технически затруднительна, еще более сложен послеоперационный период, который может вести только специализированная на решении этой специфической задачи команда. Таким образом, проведение легочной тромбоэндартерэктомии при хронической тромбоэмболической легочной гипертензией ограничено очень немногочисленными центрами. Однако периоперационная смертность, судя по сообщениям, составляет 5-25%. После легочной тромбоэндартерэктомии необходима постоянная антикоагуляционная терапия. Кроме того, большинство хирургов предпочитают ставить постоянный кавальный фильтр как часть вмешательства.

ДРУГИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВЕНОЗНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ

БОЛЕЗНЬ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Все описанные терапевтические соображения связаны с проксимальным ТГВ и ТЭЛА. Есть немного данных, которые помогают вести лечение минимальной тромбоэмболической болезни - тромбоза, ограниченного отдельными сегментами вен, или даже изолированного тромбоза вены проксимального отдела конечности. На данный момент поддерживающая терапия в течение 3 мес - лучшее из спектра терапевтических рекомендаций. С другой стороны, некоторые авторы

предлагают не пытаться искать минимальную болезнь, поскольку она не требует лечения вовсе [105]. Учитывая бесспорную возможность развития минимальной болезни до проксимального ТГВ и ТЭЛА [106], действительно есть пробел в имеющихся сведениях, который должен быть заполнен достоверными данными. Самый важный результат - раннее выявление тех пациентов, у которых разовьется минимальная болезнь. В ожидании этих данных разумным компромиссом могло бы быть проведение антикоагулянтной терапии, например НМГ в течение ограниченного промежутка времени (1-4 нед) в сочетании с компрессионной терапией в течение 3 мес. Более длительное применение этих средств может быть подобрано в соответствии с индивидуальным течением болезни. Альтернативой будет отсутствие антикоагулянтной терапии и наблюдение с повторным ультразвуковым контролем.

ПОВЕРХНОСТНЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ

К сожалению, в представление о терапии вносит неясность тот факт, что два различных понятия, фигурирующие под термином "поверхностный тромбофлебит", в современной литературе не дифференцируют [107]. Основанный на естественном течении заболевания, ограниченный флебит варикозных вен следует дифференцировать от восходящего флебита подкожной вены ноги как с диагностической целью, так и с целью терапии.

До тех пор пока поверхностный тромбофлебит локально ограничен венозными сегментами с варикозом, риск распространения в глубокую венозную систему через паховые или подколенные соединения большой или малой подкожной вены ноги низок. Распространение в глубокую венозную систему через перфорирующие вены на уровне воспалительного повреждения может произойти в 10-20% случаев, что не соотносится со степенью риска клинического проявления ТГВ или ТЭЛА [108]. Таким образом, в большинстве случаев тромбофлебита варикозно измененных вен локальные меры, такие как чрескожная тромбэктомия, охлаждение и компрессионная терапия в сочетании с системными НПВС, достаточны для управления текущим состоянием. В период ремиссии варикофлебита, как осложнения варикозного расширения, необходимо рассмотреть вопрос о варикоэктомии.

В отличие от восходящего типа, при тромбозе подкожной вены ноги есть существенная вероятность распространения в подколенную или бедренную вену, что приводит к ТГВ и даже

ТЭЛА. Терапевтическая антикоагуляция минимальной продолжительностью 10-20 сут, предпочтительно НМГ, эффективна для предотвращения распространения тромба в глубокую венозную систему. Возможно добавление компрессионной терапии. До настоящего времени остается открытым вопрос, следует ли назначать поддерживающую терапию для предупреждения рецидива [109].

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Поскольку верхняя конечность - потенциальный источник ТЭЛА и часть тела, серьезно затрагивающая повседневную жизнь, в долгосрочной перспективе необходимо применять ту же последовательность терапевтических элементов, как для ТГВ ноги. Доступных данных рандомизированных контролируемых испытаний по методам лечения нет [8]. Действия по аналогии - начальная антикоагуляция, предпочтительно с НМГ в терапевтической дозе, сопровождающаяся ранней поддерживающей терапией. Большинство авторов предлагают продолжительность 3 мес. Технически выполним тромболизис с помощью катетера с низкими показателями процедурных осложнений. Во многих случаях зарегистрировано успешное восстановление просвета сосудов. Однако долгосрочный прогноз остается неясным. Учитывая высокое значение временных факторов риска, долгосрочная поддерживающая терапия не играет роли в ТГВ верхней конечности. В редких случаях синдрома входного отверстия грудной клетки может быть показана хирургическая декомпрессия.

Почти все пациенты с длительной симптоматикой не получали адекватной компрессионной терапии. По прототипу чулка для ноги доступны компрессионные "рукава", которые показаны с самого начала лечения. Компрессионные изделия необходимо тщательно подбирать для каждого пациента, а их качество контролировать.

ГЕПАРИН-ИНДУЦИРОВАННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ

Иммунологический тип гепарин-индуцированной тром-боцитопении - осложнение введения гепарина, которое само по себе служит причиной как венозной, так и артериальной тромбоэмболии. Все аспекты патофизиологии, клинического течения, диагностики и терапии широко рассмотрены в течение прошлых 10 лет, и доступны даже несколько обширных монографий [110]. Поэтому здесь будет представлен лишь очень небольшой клинический анализ.

В отличие от других болезней, диагностика и терапия гепарин-индуцированной тромбоцитопении - параллельные процессы. Клинически подозрение возникает после лабораторного обнаружения тромбоцитопении, что выступает в роли быстрого диагностического критерия - это более чем 50% снижение тромбоцитов по сравнению с исходным уровнем. Подсчет абсолютного числа тромбоцитов не предоставляет той же самой информации. Тромбоцитопения может произойти как с участием, так и без симптомных тромбоэмболических событий. Тем не менее необходимо продолжить терапию гепарином в течение хотя бы 5-7 сут. В случае подозрения на гепарининдуцированную тромбоцитопению терапию гепарином следует прекратить и заменить альтернативной антикоагуляцией. Есть три ЛС, утвержденных в Европе, - высокосульфатированный гепариноид данапароидΡ, аналог рекомбинантного гирудина - лепирудинΡ, и пептидомиметик - прямой ингибитор тромбина аргатробанΡ (табл. 37.9). Дозу следует выбирать согласно предшествующей дозе гепарина (профилактическая в роли терапевтической). В случае тромбоэмболии применяют существующие терапевтические режимы.

Таблица 37.9. Альтернатива антикоагулянтам при гепарин-индуцированной тромбоцитопении

Примечание: МЕ - международные единицы; специальный режим дозирования, см. [110].

По достижении альтернативной антикоагуляции следует тщательно проверить диагноз, для того чтобы его окончательно подтвердить или опровергнуть. Результаты теста на антитела к гепарининдуцированной тромбоцитопении (иммуноферментный анализ или индуцированная гепарином активация тромбоцитов) получают примерно через два дня. Отрицательный результат обоих тестов исключает диагноз. В этом случае можно возобновить терапию гепарином. Положительный тест на антитела свидетельствует в пользу диагноза, однако далеко не подтверждает его. В этом случае альтернативную коагуляцию необходимо продолжить. Для подтверждения диагноза должно увеличиться количество тромбоцитов в период от 4 сут до 2 нед. Если тромбоцитопения сохраняется, диагноз гепарин-индуцированной тромбоцитопении маловероятен. В целом подтверждение диагноза

более сложное в случае одной тромбоцитопении по сравнению с эпизодами артериальной или венозной тромбоэмболии.

Установленный диагноз гепарин-индуцированной тромбоцитопении следует обсудить с пациентом, для того чтобы гарантированно исключить гепаринотерапию в будущем. Может быть составлен определенный план действий на случай возникновения неотложных обстоятельств. Пациент с подтвержденной гепарин-индуцированной тромбоцитопении не должен получать ни НФГ, ни НМГ,

вособенности в период повышения титра антител к гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Профилактика тромбов, так же как терапия при ВТЭ, может быть проведена данапароидомΡ или фондапаринуксом, хотя в литературе описан один случай гепарин-индуцированной тромбоцитопении с этим компонентом. Титр антител возвращается к норме в пределах нескольких месяцев после острой фазы заболевания. Пациенту с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией

ванамнезе в случае необходимости может быть безопасно проведена операция на открытом сердце с антикоагуляцией НФГ в аппарате искусственного кровообращения в случае отсутствия антител к гепарин-индуцированной тромбоцитопении. По-видимому, короткий период реэкспозиции нефракционированными гепаринами недостаточен для реактивации иммунного механизма.

ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

В последние 15 лет произошли кардинальные изменения подходов к лечению ВТЭ. Наиболее впечатляющим стало открытие большого разнообразия факторов тромбоза, что сформировало концепцию широко распространенной генетической предрасположенности к этой болезни. Однако перевод индивидуального генетического разнообразия в клиническую практику оказался более трудным, чем это предполагалось в первые несколько лет. Напротив, идентификация пациентов, страдающих от хронической ВТЭ, лишь клиническими методами была хорошо отработана, что подтверждает тот факт, что неспровоцированный и отложенный (relapsed) эпизод служит наиболее сильным индикатором высокого риска его повторения

Терапия ВТЭ переключилась с "исключительно стационарной" на преимущественно "основанной на индивидуальном анамнезе пациента". Главным стимулом для этого стало доказательство того, что низкомолекулярные гепарины в терапевтических дозах по меньшей мере также эффективны и безопасны, как нефракционированные гепарины в начальной антикоагуляции, и, таким образом, могут применяться п/к без лабораторного мониторинга. Что касается другой стороны болезни, т.е. угрожающей жизни ТЭЛА, достигнут прогресс в оценке основных различий между ТЭЛА "высокого риска" и "невысокого риска", который нашел внедрение в большинство ключевых рекомендаций по этой теме.

В настоящее время на первый план вышел главный малоисследованный вопрос, а именно индивидуализация соотношения "риск-польза" при долговременной терапии после начальной и промежуточной антикоагуляции. Наибольший прогресс достигнут в том, что отсутствие транзиторного фактора риска или присутствие перманентного фактора риска делает пациента кандидатом для долговременной поддерживающей терапии. Большинство тромбофилий больше не рассматривают как перманентные факторы риска. Детерминантами для долговременной поддерживающей терапии служит не только риск рецидивов, для которого найдены новые маркеры, но и особенности новых антикоагулянтов, над которыми в настоящее время ведут работу. Если окажется, что новые препараты связаны с более низким риском кровотечений, чем антагонисты витамина K, современная тенденция к более продолжительной поддерживающей терапии получит дальнейшее развитие.

Следует отметить, что сейчас тщательно исследуют ранее недооцененные проблемы, такие как минимальная тромботическая болезнь, ТГВ верхних конечностей, посттромбоэмболический синдром или компрессионная терапия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Bounameaux H., Righini M., Perrier A. Venous thromboembolism: contemporary diagnostic and therapeutic aspects // Vasa. - 2008. - N. 37. - P. 211-226.

2.Kearon K., Kahn S.R., Agnelli G. et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition) // Chest. - 2008. - Vol. 133. - P. 454S-545S.

3.Kyrle P.A., Eichinger S. Deep vein thrombosis // Lancet. - 2005. - Vol. 365. - P. 1163-1174. 4.Tapson V. Acute pulmonary embolism // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358. - P. 1037-1052.

5.Torbicki A., Perrier A, Konstantinides S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - P. 2276-2315.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Anderson F.A., Spencer F.A. Risk factors for venous thromboembolism // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 19-116.

2.Lowe GD. Common risk factors for both arterial and venous thrombosis // Br. J. Haematol. - 2008. - Vol. 140. - P. 488-495.

3.Prandoni P. Links between arterial and venous disease // J. Intern. Med. - 2007. - Vol. 262. - P. 341350.

4.White R.H. The epidemiology of venous thromboembolism // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 14-18.

5.Seligsohn U., Lubetsky A. Genetic susceptibility to venous thrombosis // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 1222-1331.

6.Dahlbäck B. Advances in understanding pathogenic mechanisms of thrombophilic disorders // Blood. - 2008. - Vol. 112. - P. 19-27.

7.Perkins J.M., Magee T.R., Galland R.B. Phlegmasia caerulea dolens and venous gangrene // Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 19-23.

8.Bernardi E., Pesavento R., Prandoni P. Upper extremity deep venous thrombosis // Semin. Thromb. Hemost. - 2006. - Vol. 32. - P. 729-736.

9.Wood K.E. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism // Chest. - 2002. - Vol. 121. - P. 877-905.

10.Goldhaber S.Z., Visani L., Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1386-1389.

11.Fedullo P.F., Auger W.R., Kerr K.M. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 1465-1472.

12.Kahn S.R., Ginsberg J.S. The post-thrombotic syndrome: current knowledge, controversies, and directions for future research // Blood Rev. - 2002. - Vol. 16. - P. 155-165.

13.Shbaklo H., Kahn S.R. Long-term prognosis after deep venous thrombosis // Curr. Opin. Hematol. - 2008. - Vol. 15. - P. 494-498.

14.Elman E.E., Kahn S.R. The post-thrombotic syndrome after upper extremity deep venous thrombosis in adults: a systematic review // Thromb. Res. - 2006. - Vol. 117. - P. 609-614.

15.Pengo V., Lensing A.W., Prins M.H. et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 2257-2264.

16.Meyer G., Planquette B., Sanchez O. Long-term outcome of pulmonary embolism // Curr. Opin. Hematol. - 2008. - Vol. 15. - P. 499-503.

17.Prandoni P., Lensing A.W., Cogo A. et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis // Ann. Intern. Med. - 1996. -

Vol. 125. - P. 1-7.

18.Baglin T., Luddington R., Brown K. et al. Incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and thrombophilic risk factors: prospective cohort study // Lancet. - 2003. - Vol. 362. - P. 523-526.

19.Kyrle P.A., Eichinger S. The risk of recurrent venous thromboembolism // Vasa. - 2002. - Vol. 31. - P. 163-166.

20.Kyrle P., Minar E., Bialonczyk C. et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in men and women // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 2558-2563.

21.Palareti G., Legnani C., Cosi B. et al. Predictive value of D-dimer test for recurrent venous thromboembolism after anticoagulation withdrawal in subjects with a previous idiopathic event and in carriers of congenital thrombophilia // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 313-318.

22.Eichinger S., Minar E., Bialonczyk C. et al. D-dimer levels and risk of recurrent venous thromboembolism // JAMA. - 2003. - Vol. 290. -

P. 1071-1074.

23.Prandoni P., Lensing A.W., Prins M.H. et al. Residual venous thrombosis as a predictive factor of recurrent venous thromboembolism // Ann. Intern. Med. - 2002. - Vol. 137. - P. 955-960.

24.Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deepvein thrombosis // N. Engl. J. Med. -

2003. - Vol. 349. - P. 1227-1235.

25.Le Gal G., Righini M., Roy P.M. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score // Ann. Intern. Med. - 2006. - Vol. 144. - P. 165-171.

26.Wells P.S., Ginsberg J.S., Anderson D.R. et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism // Ann. Intern. Med. - 1998. - Vol. 129. - P. 997-1005.

27.Righini M., Perrier A., De Moerloose P. et al. D-dimer for venous thromboembolism diagnosis - 20 years later // J. Thromb. Haemost. -

2008. - Vol. 6. - P. 1059-1071.

28.Lensing A.W.A., Prandoni P., Brandjes D. et al. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B- mode ultrasonography // N. Engl. J. Med. - 1989. - Vol. 320. - P. 342-345.

29.Cogo A., Lensing A.W.A, Koopman M.M.W. et al. Compression ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study // Br. Med. J. - 1998. - Vol. 316. - P. 17-20.

30.Schellong S.M. Venous ultrasonography in symptomatic and asymptomatic patients: an updated review // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2008. - Vol. 14. - P. 374-380.

31.Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Clinical validity of a negative venogram in patients with clinically suspected venous thrombosis // Circulation. - 1981. - Vol. 64. - P. 622-625.

32.Lensing A.W., Büller H.R., Prandoni P. et al. Contrast venography, the gold standard for the diagnosis of deep-vein thrombosis: improvement in observer agreement // Thromb. Haemost. - 1992. - Vol. 67. -

P. 8-12.

33.Hull R.D., Raskob G.E., Coates G. et al. Clinical validity of a normal perfusion lung scan in patients with suspected pulmonary embolism // Chest. - 1990. - Vol. 97. - P. 23-26.

34.The PIOPED Investigators. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the prospective study of acute pulmonary diagnosis // Am. J. Respir. // Crit. Care Med. - 1996. - Vol. 154. - P. 1387-1393.

35.Corbus H.F., Seitz J.P., Larson R.K. et al. Diagnostic usefulness of lung SPECT in pulmonary thromboembolism: an outcome study // Nucl. Med. Commun. - 1997. - Vol. 18. - P. 897-906.

36.Blevins S., Edwards S., Raskob G. Helical computed tomography and magnet resonance imaging: diagnosis of pulmonary embolism in symptomatic patients // Curr. Opin. Hematol. - 2003. - Vol. 10. - P. 345-350.

37.Perrier A., Howarth N., Didier D. et al. Performance of helical computed tomography in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism // Ann. Intern. Med. - 2001. - Vol. 135. - P. 88-97.

38.Raptopoulos V., Boiselle P.M. Multi-detector row spiral CT pulmonary angiography: comparison with single-detector row spiral CT // Radiology. - 2001. - Vol. 221. - P. 606-613.

39.Righini M., Le Gal G., Aujesky D. et al. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venousultrasonography of the leg: a randomised non-inferiority trial // Lancet. -

2008. - Vol. 371. - P. 1343-1352.

40.Thomas S.M., Goodacre S.W., Sampson F.C. et al. Diagnostic value of CT for deep vein thrombosis: results of a systematic review and meta-analysis // Clin. Radiol. - 2008. - Vol. 63. - P. 299-304.

41.Ruehm S.G., Zimny K., Debatin J.F. Direct contrast-enhanced 3D MR venography // Eur. Radiol. - 2001. - Vol. 11. - P. 102-112.

42.Kanne, J.P., Lanani, T.A. Role of computed tomography and magnetic resonance imaging for deep venous thrombosis and pulmonary embolism // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 115-121.

43.Spritzer C.E., Evans A.C., Kay H.H. Magnetic resonance imaging of deep venous thrombosis in pregnant women with lower extremity edema // Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 85. - P. 603-607.

44.Kasper W., Konstantinides S., Geibel A. et al. Prognostic significance of right ventricular afterload stress detected by echocardiography in patients with clinically suspected pulmonary embolism // Heart. - 1997. - Vol. 77. - P. 346-349.

45.Wells P.S. Integrated strategies for the diagnosis of venous thromboembolism // J. Thromb. Haemost. - 2007. - Vol. 5(Suppl.1). - P. 41-50.

46.Fancher T.L., White R.H., Kravitz R.L. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis: systematic review // Br. Med. J. - 2004. - Vol. 329. - P. 821.

47.Schellong S.M. Complete compression ultrasound for the diagnosis of venous thromboembolism // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2004. - Vol. 5. - P. 350-355.

48.Bounameaux H., Righini M., Perrier A. Venous thromboembolism: contemporary diagnostic and therapeutic aspects // Vasa. - 2008. - Vol. 37. - P. 211-226.

49.Kearon K., Kahn S.R., Agnelli G. et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition) //

Chest. - 2008. - Vol. 133. - P. 454S-545S.

50.Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - P. 2276-2315.

51.van den Belt A.G., Prins M.H., Lensing A.W. et al. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism // Cochrane Database Syst. Rev. - 2000. - Vol. 2: CD001100.

52.Simonneau G., Sors H., Charbonnier B. et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. The THESEE Study Group. Tinzaparine ou Heparine Standard: Evaluations dans l’Embolie Pulmonaire // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 337. - P. 663-669.

53.Büller H.R., Davidson B.L., Decousus H. et al. Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis // Ann. Intern. Med. - 2004. - Vol. 140. - P. 867-873.

54.Büller H.R., Davidson B.L., Decousus H. et al. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348. -

P. 1695-1702.

55.Arcasoy S.M., Vachani A. Local and systemic thrombolytic therapy for acute venous thromboembolism // Clin. Chest Med. - 2003. - Vol. 24. - P. 73-91.

56.Wan S., Quinlan D.J., Agnelli G. et al. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 744-749.

57.Konstantinides S., Geibel A., Heusel G. et al. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 1143-1150.

58.Konstantinides S., Geibe A., Olschewski M. et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism // Circulation. - 2002. - Vol. 106. - P. 1263-1268.

59.Kucher N., Printzen G., Doernhoefer T. et al. Low pro-brain natriuretic peptide levels predict benign clinical outcome in acute pulmonary embolism // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 1576-1578.

60.Schellong S.M., Schmidt B.A. New therapeutic approaches in pulmonary embolism // Respiration. - 2003. - Vol. 70. - P. 559-568.

61.Tapson V. Acute pulmonary embolism // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358. - P. 1037-1052.

62.Wells P.S., Forster A.J. Thrombolysis in deep vein thrombosis: is there still an indication? // Thromb. Haemost. - 2001. - Vol. 86. - P. 499-508.

63.Reekers J.A., Baarslag H.J., Koolen M.G. et al. Mechanical thrombectomy for early treatment of massive pulmonary embolism // Cardiovasc. Intervent Radiol. - 2003. - Vol. 26. - P. 246-250.

64.McLafferty R.B. Endovascular management or deep venous thrombosis // Vasc. Endovascular. Surg. Ther. - 2008. - Vol. 20. - P. 87-91.

65.Mewissen M.W., Seabrook G.R., Meissner M.H. et al. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry // Radiology. - 1999. - Vol. 211. - P. 39-49.

66.Augustinos P., Ouriel K. Invasive approaches to treatment of venous thromboembolism // Circulation. - 2004. - Vol. 110: I27-I34.

67.Streiff M.B. Vena caval filters: a comprehensive review // Blood. - 2000. - Vol. 95. - P. 3669-3677.

68.Decousus A., Leizorovicz A., Parent F. et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338. - P. 409-415.

69.Gulba D.C., Schmid C., Borst H.G. et al. Medical compared with surgical treatment for massive pulmonary embolism // Lancet. - 1994. - Vol. 343. - P. 576-577.

70.Yalamanchili K., Fleisher A.G., Lehrman S.G. et al. Open pulmonary embolectomy for treatment of major pulmonary embolism // Ann. Thorac. Surg. - 2004. - Vol. 77. - P. 819-823.

71.Plate G., Eklof B., Norgren L. et al. Venous thrombectomy for iliofemoral vein thrombosis. - P. 10-year results of a prospective randomised study // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1997. - Vol. 14. -

P. 367-374.

72.Kniemeyer H.W., Sandmann W., Schwindt C. et al. Thrombectomy with arteriovenous fistula for embolizing deep venous thrombosis: an alternative therapy for prevention of recurrent pulmonary embolism // Clin. Investig. - 1993. - Vol. 72. - P. 40-45.

73.Eklof B., Arfvidsson B., Kistner R.L. et al. Indications for surgical treatment of iliofemoral vein thrombosis // Hematol. Oncol. Clin. North Am. - 2000. - Vol. 14. - P. 471-482.

74.Schellong S.M., Schwarz T., Kropp J. et al. rest in deep vein thrombosis and the incidence of scintigraphic pulmonary embolism // Thromb. Haemost. - 1999. - Vol. 82. - P. 127-129.

75.Aschwanden M., Labs K.H., Engel H. et al. Acute deep vein thrombosis: early mobilization does not increase the frequency of pulmonary embolism // Thromb. Haemost. - 2001. - Vol. 85. - P. 42-46.

76.Koopman M.M.W., Prandoni P., Piovella F. et al. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home // N. Engl. J. Med. - 1996. -

Vol. 334. - P. 682-687.

77.Levine M., Gent M., Hirsh J. et al. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 334. - P. 677-681.

78.Schwarz T., Schmidt B., Höhlein U. et al. Eligibility for home treatment of deep vein thrombosis: prospective study // Br. Med. J. - 2001. - Vol. 322. - P. 1212-1213.

79.Beer J.H., Burger M., Gretener S. et al. Outpatient treatment of pulmonary embolism is feasible and safe in a substantial proportion of patients // J. Thromb. Haemost. - 2003. - Vol. 1. - P. 186-187.

80.Pinede L., Ninet J., Duhaut P. et al. Comparison of 3. and 6 months of oral anticoagulant therapy after a first episode of proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism and comparison of 6 and

12 weeks of therapy after isolated calf deep vein thrombosis // Circulation. - 2001. - Vol. 103. - P. 24532460.

81.Schulman S., Beyth R.J., Kearon C. et al. Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition) // Chest. - 2008. - Vol. 133. - P. 257S-298S.

82.Kuijer P.M., Hutten B.A., Prins M.H. et al. Prediction of the risk of bleeding during anticoagulant treatment for venous thromboembolism // Arch. Intern. Med. - 1999. - Vol. 159. - P. 457-460.

83.Prandoni P., Lensing A.W., Bagatella P. et al. Low rate of warfarin-related major bleeding in patients with recurrent venous thromboembolism [letter] // Thromb. Haemost. - 1999. - Vol. 82. - P. 158-159.

84.Douketis J.D., Kearon C., Bates S. et al. Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembolism // JAMA. -

1998. - Vol. 279. - P. 458-462.

85.Linkins L.A., Choi P.T., Douketis J.D. Clinical impact of bleeding in patients taking oral anticoagulant therapy for venous thromboembolism: a meta-analysis // Ann. Intern. Med. - 2003. - Vol. 139. - P. 893900.

86.Schulman S., Rhedin A.S., Lindmarker P. et al. A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism // N. Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 332. - P. 1661-1665.

87.Schulman S., Svenungsson E., Granqvist S. Anticardiolipin antibodies predict early recurrence of thromboembolism and death among patients with venous thromboembolism following anticoagulant therapy: Duration of Anticoagulation Study Group // Am. J. Med. - 1998. - Vol. 104. - P. 332-338.

88.Lee A.Y.Y., Levine M.N. Venous thromboembolism and cancer: risks and outcomes // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 117-121.

89.Schulman S., Granqvist S., Holmström M. et al. The duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 393-398.

90.Kearon C., Gent M., Hirsh J. et al. A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340. - P. 901-907.

91.Agnelli G., Prandoni P., Becattini C. et al. Extended oral anticoagulant therapy after a first episode of pulmonary embolism // Ann. Intern. Med. - 2003. - Vol. 139. - P. 19-25.

92.Agnelli G., Prandoni P., Santamaria M.G. et al. Three months versus one year of oral anticoagulant therapy for idiopathic deep venous thrombosis // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 165-169.

93.Ridker P.M., Goldhaber S.Z., Danielson E. et al. Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 1425-1434.

94.Kearon C., Ginsberg J.S., Kovacs M.J. et al. Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 349. - P. 631-639.

95.Ridker P.M. Long-term low-dose warfarin use is effective in the prevention of recurrent venous thromboembolism: yes // J. Thromb. Haemost. - 2004. - Vol. 2. - P. 1034-1037.

96.Iorio A., Guercini F., Pini M. Low-molecular-weight heparin for the long-term treatment of symptomatic venous thromboembolism: meta-analysis of the randomized comparisons with oral anticoagulants // J. Thromb. Haemost. - 2002. - Vol. 1. - P. 1906-1913.

97.Lee A.Y.Y., Levine M.N., Baker R.I. et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer // N. Engl. J. Med. - 2003. -

Vol. 349. - P. 146-153.

98.Douketis J.D. Perioperative anticoagulation management in patients who are receiving oral anticoagulant therapy: a practical guide for clinicians // Thromb. Res. - 2002. - Vol. 108. - P. 3-13.

99.Douketis J.D., Berger P.B., Dunn A.S. et al. The Perioperative management of Antithrombotic Therapy. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition) // Chest. - 2008. - Vol. 133. - P. 299S-339S.

100.Prandoni P., Tormene D., Perlati M. et al. Idraparinux: review of its clinical efficacy and safety for prevention and treatment of thromboembolic disorders. Expert Opin. Investig // Drugs. - 2008. - Vol. 17. - P. 773-777.

101.van Gogh Investigators, Buller H.R., Cohen A.T. et al. Idraparinux versus standard therapy for venous thromboembolic disease // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 1094-1104.

102.Brandjes D.P.M., Büller H.R., Heijboer H. et al. Randomized trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis // Lancet. - 1997. - Vol. 349. - P. 759-762.

103.Prandoni P., Lensing A.W.A., Prins M. et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial // Ann. Intern. Med. - 2004. - Vol. 141. -

P. 249-256.

104.Partsch H., Flour M., Smith P.C. Indications for compression therapy in venous and lymphatic disease. Consensus based on experimental data and scientific evidence. Under the auspices of the International Compression Club // Int. Angiol. - 2008. - Vol. 27. - P. 193-219.

105.Righini M., Bounameaux H. Clinical relevance of distal deep vein thrombosis // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2008. - Vol. 14. - P. 408-413.

106.Philbrick J.T., Becker D.M. Calf deep venous thrombosis // Arch. Intern. Med. - 1988. - Vol. 148. - P. 2131-2138.

107.Decousus H., Epinat M., Guillot K. et al. Superficial vein thrombosis: risk factors, diagnosis, and treatment // Curr. Opin. Pulm. Med. -

2003. - Vol. 9. - P. 393-397.

108.Blumenberg R.M., Barton E., Gelfand, M.L. et al. Occult deep venous thrombosis complicating superficial thrombophlebitis // J. Vasc. Surg. - 1998. - Vol. 27. - P. 338-343.

109.DiNisio M., Wichers I.M., Middeldorp A. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg // Cochrane Database Syst. Rev. - 2007. -

Vol. 2: CD004982.

110.Warkentin T.E., Greinacher A (eds.) Heparin-induced Thrombocy-topenia, 3rd edn, 2004. New York, Basel: marcel Dekker.

ГЛАВА 38. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ЭКСПЕРТНЫЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Demosthenes G., Katritsis, Michael M. Webb-Peploe

РЕЗЮМЕ

В главе рассматриваются социально-экономические аспекты ССЗ. Прежде всего обсуждаются последние данные о связи между профессиональными факторами риска и болезнями сердца. В последующих разделах приведены рекомендации и инструкции по социально-экономической реабилитации пациентов после ССЗ или операций. Выпущенные кардиологическими обществами и другими организациями рекомендации и инструкции предназначены для помощи врачам в определении готовности пациента к возобновлению нормальной повседневной деятельности и возвращению на работу, особенно в случаях, когда работа связана с общественной безопасностью. Основные вопросы, которые обсуждаются в этой главе, касаются вождения личного автомобиля, а также грузового и пассажирского транспорта и возможности пациентов с ССЗ путешествовать самолетом. Проводится сравнение рекомендаций по вождению автомобиля, выпущенных Европейским и Канадским обществами кардиологов, и недавней модификации рекомендаций Американского кардиологического колледжа. Рекомендации по путешествиям воздушным транспортом были разработаны Канадским кардиологическим обществом и Американской авиакосмической медицинской ассоциацией и приводятся в соответствии с различными ССЗ. Национальными специализированными организациями, Объединением