6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

что они надежно различают группы с низкой (2-5%), промежуточной (10-20%) и высокой (> 40%) распространенностью заболевания.

Таблица 37.3. Клиническая претестовая вероятность тромбоза глубоких вен по Уэлсу (Wells)

Примечание. Сумма 2 и более указывает на достаточную вероятность ТГВ, a сумма менее 2 определяет диагноз ТГВ как маловероятный. У пациентов с симптоматикой обеих ног для оценки ориентируются на худшую ногу.

Таблица 37.4. Исправленная Женевская шкала по подозрению на тромбоэмболию легочной артерии

в кровеносном русле сопровождается повышением эндогенного фибринолиза, повышение в плазме крови уровней D-димера свидетельствует о какой-то тромботической активности. Чем шире процесс тромбообразования, тем выше определяемые уровни D-димера в плазме. Из технических и практических соображений результат тестирования D-димера представляют как "положительный" или "отрицательный" путем определения порогового уровня в плазме. Порог выбирают в зависимости от чувствительности и специфичности теста, а также его цели. В целом специфичность определения D-димера для ВТЭ низка, поскольку многие другие патологические состояния и заболевания (например, инфекция, воспалительные процессы, травмы, операции, беременность) могут сопровождаться образованием фибрина и его лизисом. Таким образом, пороговые значения выбраны так, чтобы исключить ВТЭ в случае концентрации ниже порогового уровня (так называемые отрицательные результаты).

Для ТГВ существует различной степени провал в диагностической чувствительности у всех доступных тест-систем. Это означает, что для уверенного исключения заболевания необходимо сочетание с другими диагностическими средствами. Показано, что при ТЭЛА болезнь может быть безопасно исключена с помощью одного только тестирования на D-димер, кроме, возможно, больных с высокой клинической вероятностью. Тест-системы для определения D-димера следует использовать в клинической практике, только если они были проверены в методологически обоснованных исследованиях с достаточным количеством образцов биоматериала [27].

В настоящее время используют различные тест-сис-темы. Системы латекс-усиленного иммуноферментного анализа требуют полного обеспечения лабораторным оборудованием и проводят количественную оценку D-димера в плазме. Системы иммуноферментного анализа на тест-полосках способны представить результаты на уровне качественных градаций D-димера в плазме. Прикроватные тест-системы дают только положительный/отрицательный результат и имеют самую низкую чувствительность. С другой стороны, только тесты с возможностью использования у постели больного и экспресс-тест системы иммуноферментного анализа пригодны для быстрого применения (в пределах 1 ч) у больных в условиях амбулаторного приема или в отделении неотложной помощи. В самом деле, несмотря на их низкую чувствительность, тесты с возможностью использования у постели больного являются эффективными инструментами при их сочетании с клинической оценкой вероятности (см. "Диагностический алгоритм при венозной тромбоэмболии").

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН

Используя УЗИ, можно выявлять ТГВ по различным диагностическим критериям: прямая визуализация внутрисосудистых тромбов с использованием B-режима либо изменение или отсутствие кровотока с использованием импульсной волны или цветной допплерографии. Однако самым простым и однозначным для интерпретации режимом является компрессионное УЗИ с использованием техники B-режима. С 1980-х УЗИ вен сравнивалось с флебографией в многочисленных исследованиях с разными протоколами. В 1998 г. метаанализ показал, что чувствительность метода достаточно высока, чтобы исключить заболевание у пациентов с отрицательными результатами УЗИ при симптоматике проксимального ТГВ. Однако в случае симптоматичного дистального ТГВ чувствительность оказалась значительно ниже и не позволяла исключить диагноз. Это привело к выводу, что компрессионное УЗИ можно использовать только на проксимальных венах. Поскольку практически все симптомные проксимальные ТГВ выявляют либо в области паха, либо в подколенной области, исследование может быть ограничено этими двумя регионами [28]. Из-за низкого эмбологенного потенциала изолированного ТГВ голени было показано, что отмена антикоагулянтов у пациентов с отрицательным результатом компрессионного УЗИ проксимальных вен безопасна в случае, если компрессионное УЗИ остается отрицательным при повторном исследовании через 1 нед [29]. Тем не менее такой подход экономически неэффективен, так как у 80% больных необходимо повторные компрессионное УЗИ.

Помимо этого разработаны более широкие протоколы компрессионного УЗИ, с помощью которых систематически изучались все вены голени, в том числе вены икры (полное или всеобъемлющее компрессионное УЗИ, рис. 37.5). Показано, что одно тестирование всех вен ноги с помощью полного компрессионного УЗИ безопасно для исключения ТГВ при использовании в качестве диагностического теста у всех пациентов [30]. Такой протокол не требует много времени, но необходима углубленная подготовка врача ультразвуковой диагностики. Кроме того, одна целостная стратегия УЗИ способствует выявлению альтернативных диагнозов у ТГВотрицательных пациентов, таких как разрыв кисты Бейкера, гематома икры или разрыв мышечных волокон. Теоретически использование полного компрессионного УЗИ для диагностики ТГВ может привести к избыточному лечению: во-первых, неизвестен уровень ложноположительных результатов полного компрессионного УЗИ при дистальных ТГВ, хотя эта проблема, по всей видимости, незначительная. Во-вторых, поскольку дистальный ТГВ во многих случаях имеет

самоограниченное течение, возможно, не следует лечить каждый дистальный ТГВ, обнаруженный

спомощью полного компрессионного УЗИ. Для ответа на этот вопрос убедительные данные пока отсутствуют. Таким образом, некоторые эксперты утверждают, что с помощью одного отрицательного проксимального компрессионного УЗИ можно исключить диагноз ТГВ у таких больных, поскольку 3-месячный риск тромбоэмболии сравним с риском, наблюдаемым у больных

сотрицательной флебограммой.

Рис. 37.5. Визуализация всех областей вен конечностей в поперечных видах при компрессионном ультразвуке. CFV - общая бедренная вена; GSV - большая подкожная вена; PFV - глубокая бедренная вена; SFV - поверхностная бедренная вена; prox - проксимальная; dist. - дистальная; Add. C. - приводящий канал; Pop V - подколенная вена; PC - малоберцовый сток; PTC - заднебольшеберцовые вены; PV - малоберцовые вены; PTV - задние большеберцовые вены; ATV - передние большеберцовые вены.

УЗИ вен информативно не только для диагностики пациентов с симптомами ТГВ, но и для больных с клиническими подозрениями на ТЭЛА. Если с помощью ультразвука у пациента с признаками и симптомами, указывающими на ТЭЛА, обнаружен ТГВ, диагностический процесс может быть остановлен, так как лечение доказанного ТГВ почти совпадает с лечением еще не доказанной ТЭЛА [30].

ФЛЕБОГРАФИЯ

Исторически флебография является "золотым стандартом" диагностики ТГВ. В самом деле, отрицательная флебография надежно исключает ТГВ [31]. Тем не менее у этого метода есть четкие недостатки: лучевая нагрузка, побочные эффекты контрастного вещества, такие как аллергические реакции или гипертиреоз, и дискомфорт для пациента. Как и в ситуации с УЗИ вен, широко недооценена проблема различных протоколов флебографии, что может приводить к различным уровням качества результатов, как это было продемонстрировано при сравнении усовершенствованного метода длинной конечности со стандартной возрастающей флебографией по Полину Рубинову [32]. Кроме того, опыт радиологов исчезает с уменьшением флебограмм, что приводит к общей проблеме качества процедуры. Таким образом, с появлением УЗИ роль флебографии поменялась от "золотого стандарта" до резервной процедуры.

ТОМОГРАФИЯ ЛЕГКИХ

С патофизиологической точки зрения сканирование легких обеспечивает самую непосредственную информацию о пациенте с подозрением на ТЭЛА, т.е. обнаруживает дефект перфузии в остальной здоровой части легкого. К преимуществам метода относят низкую лучевую нагрузку, а огромным количеством получаемых научных данных определяют диагностическую эффективность. Четкий положительный результат имеет такую высокую специфичность, что дальнейшее лечение может быть основано на нем. Безусловно, нормальный результат сканирования исключает ТЭЛА. Никакие дальнейшие исследования не будут необходимы для того, чтобы отказаться от антикоагулянтной терапии [33]. Тем не менее проблема легочного сканирования состоит в высокой доле (50-60%) неопределенных результатов тестирования, т.е. результатов, которые не позволяют сделать однозначных выводов [34]. Эффективность процедуры может быть повышена за счет применения ОФЭКТ вместо плоских изображений [35].

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

МСКТ предлагает очень точный подход к визуализации тромбов в легочном кровообращении. Это может быть достигнуто в пределах только поперечного среза тела или путем цифрового восстановления легочного сосудистого дерева (КТ-ангиография сосудов легких) [36]. Специфичность результатов, по-видимому, не вызывает проблем. Однако чувствительность в значительной степени определяется техническим оборудованием. Однорядные детекторы КТ первого поколения были способны подтвердить наличие тромбов вплоть до размера сегментарной ЛА. Предельная чувствительность данного метода составляла 70% по сравнению с ангиопульмонографией, что ограничивало использование этого теста только для исключения ТЭЛА [37]. Чувствительность КТ ЛА значительно возросла с появлением сканеров второго и третьего поколений, т.е. 4-рядных или 16-рядных мультислойных детекторов (рис. 37.6) [38]. Если при однорядном детекторе нужно было сочетать ТК с компрессионным УЗИ вен нижних конечностей, то, как недавно было показано, в случае использования мультислойных детекторов это не обязательно из-за повышенной чувствительности нового поколения КТ [39]. Дополнительными аргументами в пользу КТ ЛА являются нарастающая всеобщая доступность и малая продолжительность процедуры осмотра, что делает возможность использования ее даже для пациентов с кардиореспираторной нестабильностью. Недостатки метода - необходимость использования контрастных веществ и чрезвычайно высокая лучевая нагрузка, превышающая таковую при перфузионном сканировании легких в четыре или шесть раз.

Рис. 37.6. Спиральная компьютерная томография в диагностике легочной эмболии. А - поперечный план с массивной двусторонней эмболией. Б - коронарный вид посредством КТ ЛА с преобладанием правосторонней эмболии.

Показано, что посредством КТ-ангиографии можно также визуализировать периферическое венозное кровообращение. Даже если в литературе по радиологии описывают почти идеальную чувствительность и спе-цифичность для обнаружения ТГВ, клиническая потребность в этой процедуре остается сомнительной. Однако КТ - ценный метод в визуализации изолированной подвздошной вены и тромбоза нижней или верхней полой вены. Преимущество - точная визуализация не только степени тромбоза, но и вероятных причинных патологических изменений в окружающей анатомической области (таз, ретроперитонеальная область, область средостения)

[40].

АНГИОГРАФИЯ СОСУДОВ ЛЕГКИХ

Все, что было сказано о венографии, также относится к легочной ангиографии. Однако некоторые аспекты делают эту процедуру еще более проблематичной. Во-первых, легочная ангиография - исключительно инвазивная процедура, которая имеет самый высокий риск среди всех диагностических тестов, связанных с венозными тромбоэмболиями. Во-вторых, качество изображения ангиопульмонографии существенно ухудшилось после почти полного перехода от классической рентгеновской пленки к технологии цифрового вычитания. В-третьих, личный опыт радиологов и навыки владения этим методом сохранились в очень немногих центрах, число которых постоянно уменьшается, что актуально даже более чем для венографии. Сегодня легочная ангиография является скорее резервной процедурой в клинических диагностических исследованиях, нежели в реальном здравоохранении.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Различные модальности изображения при МРТ обеспечивают ясную визуализацию тромбов (сгустков) как в периферических венах, так и в русле ЛА. Использование контрастных веществ увеличивает качество изображения и уменьшает время обследования [41]. Что касается КТ, есть данные о большей точности данных МРТ по сравнению со стандартными диагностическими процедурами [42]. Однако доступность МРТ, в частности, в адаптированных к выявлению ВТЭ протоколах, ограниченна и ресурсозатратна. Кроме того, оптимальное место МРТ в диагностическом процессе при подозрении на ВТЭ никогда не исследовали должным образом. В настоящее время метод МРТ - многообещающая альтернатива для выявления ВТЭ, у которого могут быть преимущества перед стандартными тестами в определенных клинических ситуациях, например обнаружение изолированного подвздошного или кавального ТГВ у пациента с противопоказаниями к рентгеноконтрастному веществу или при беременности [43]. Таким образом, данная методика требует подтверждения в методологических исследованиях со значительным количеством пациентов.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Существуют три типа ЭхоКГ-находок, связанных с ТЭЛА: прямая визуализация тромбоэмболического материала, увеличенный трикуспидальный градиент давления, измеряемый по увеличенному давлению в ЛА, и признаки правожелудочковой дисфункции.

Тромботические массы могут быть обнаружены в главном легочном стволе как транзитный или "шагающий" тромб у пациентов с открытым овальным окном или как свободно плавающий тромб в правом предсердии и/или желудочке, застрявший в трикуспидальном клапане (рис. 37.7). Последний случай отражает худший прогноз из-за его потенциала к немедленной и значительной реэмболизации. Давление в ЛА может быть точно оценено измерением градиента давления на трикуспидальном клапане. Уменьшение времени акселерации подтверждает увеличение давления в ЛА. Однако нужно отметить, что давление в ЛА не коррелированно с нагрузкой на ПЖ. Очевидно, что чем выше давление в ЛА, тем сильнее сократимость ПЖ. Признаки правожелудочковой дисфункции включают:

•конечно-диастолический диаметр ПЖ >30 мм или отношение ПЖ/ЛЖ >1 (рис. 37.8);

•парадоксальное, т.е. систолическое, внешнее движение или систолическое выравнивание МЖП;

•дисили акинезия свободной стенки ПЖ в присутствии нормоили гиперкинезии в его апикальной части.

Рис. 37.7. Визуализация тромба в эхокардиографии. А - масштабный тромб ПП, фиксированный в трикуспидальном клапане. Б - перемещающийся тромб из правого в ЛП.

Материал предоставлен Dr. M. Weise, Medical Clinic, University Hospital Dresden.

Рис. 37.8. Острая правожелудочковая недостаточность: массивное расширение ПЖ с дефицитом наполнения ЛЖ из-за уменьшения преднагрузки. Материал предоставлен Dr. M. Weise, Medical Clinic, University Hospital Dresden.

Ни одно из эхокардиографических заключений или их комбинации не имеет достаточно высокую чувствительность, чтобы опровергнуть диагноз ТЭЛА в случае ее отсутствия. Это удаляет метод ЭхоКГ из первичного диагностического процесса у пациентов с подозрением на ТЭЛА.

Единственное исключение - пациент с нестабильной гемодинамикой. Если у такого пациента не обнаружены признаки ТЭЛА и в особенности дисфункции ПЖ, следует обсуждать альтернативный диагноз. С другой стороны, если у пациента налицо внезапное начало эпизода нестабильной гемодинамики и дисфункция ПЖ может быть выявлена при помощи прикроватной ЭхоКГ, то

ТЭЛА - наиболее вероятная причина. Действительно, если состояние жизнеугрожающее и необходимо немедленное принятие решения о лечении, ЭхоКГ может быть достаточной для обоснования тромболитической терапии при подозрении на ТЭЛА.

Тем не менее ЭхоКГ необходимо выполнять всем пациентам, у которых был установлен диагноз ТЭЛА. Поскольку дисфункция ПЖ наиболее надежный предиктор ранней смертности, ЭхоКГ обеспечивает идеальный инструмент для оценки индивидуального прогноза [44]. Важные терапевтические решения могут быть основаны на оценке правожелудочковой дисфункции. Еще раз необходимо подчеркнуть, что давление в ЛА не коррелированно ни с правожелудочковой дисфункцией, ни с ранней смертностью.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ВЕНОЗНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ

В соответствии с мгновенным риском для пациента первое разграничение, которое необходимо сделать, это выяснить, является ли больной с подозрением на ТЭЛА гемодинамически стабильным или не стабильным (рис. 37.9). Шок или гипотензия определяют как систолическое давление ‹90 мм рт.ст. или снижение АД на 40 мм рт.ст. и более за последние 15 мин. Если один из этих критериев присутствует и не связан с началом аритмии, гиповолемии или сепсисом, пациента нужно рассматривать как больного высокого риска с подозрением на ТЭЛА (рис. 37.10). КТ предпочтительнее ЭхоКГ при условии доступности ее для пациента и возможности немедленного выполнения. В противном случае прикроватная ЭхоКГ - методика выбора. При невозможности выполнения никаких других тестов признаки правожелудочковой дисфункции при ЭхоКГ служат основанием начала экстренной терапии ТЭЛА, такой как тромболизис и эмболэктомия.

Рис. 37.9. Начальная стратификация риска у пациентов с подозрением на ТЭЛА.

Рис. 37.10. Алгоритм диагностики для пациентов высокого риска с подозрением на ТЭЛА.

Пациентам невысокого риска с подозрением на ВТЭ показан иной подход. Для того чтобы увеличить эффективность диагностики и ослабить нагрузку на пациента и ресурсы здравоохранения, методы диагностики необходимо свести в протокол обследования всех пациентов с подозрением на ВТЭ. Его цель - безопасная постановка диагноза максимальному количеству пациентов простыми и неинвазивными методами.

Для обоих диагнозов, как для ТГВ, так и для ТЭЛА, первым диагностическим шагом должна быть комбинация оценки претестовой вероятности и определение D-димера. Сочетание невысокой претестовой вероятности и отрицательного D-димера надежно исключает ВТЭ, пациент может быть оставлен без антикоагулянтной терапии. Эту ситуацию наблюдают приблизительно у трети амбулаторных пациентов с подозрением на ТГВ или ТЭЛА при использовании экспрессиммуноферментного анализа. Положительный D-димер у пациента с невысокой вероятностью ТЭЛА вызывает необходимость дальнейшего диагностического поиска, равно как и пациент с высокой претестовой вероятностью, несмотря на результаты определения D-димера.

Для пациентов с клиническим подозрением на ТГВ следующим шагом будет компрессионное УЗИ (рис. 37.11) [47]. Потребность в дальнейшем тестировании зависит от объема ультразвукового протокола. Если специалист по сонографии владеет полным протоколом ультразвукового обследования и утверждает, что в полученных изображениях системы глубоких вен ног данные о наличии тромба отсутствуют, то пациента можно оставить без дальнейшего обследования. Если исследование проксимальных вен дало отрицательный результат, а результаты исследования дистальных вен сомнительны или вообще недоступны, то через неделю необходимо выполнить повторное УЗИ проксимальных вен или флебографию, если окончательный диагноз нужно установить немедленно.