6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Ятрогенные факторы, помимо хирургического вмешательства

Примечание. Категории риска: сильный - отношение шансов >10; умеренный - 2-9; слабый - ‹2. Факторы риска взвешены внутри каждой секции и внутри каждой категории.

Источник: Anderson F.A., Spencer F.A. Risk factors for venous thromboembolism // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 19-116.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Объединяя результаты исследований по заболеваемости ВТЭ, полученных различными методами, показано, что в США ежегодно происходит 71-117 случаев на 100 000 населения, в зависимости от возраста и пола [4]. Соотношение между ТЭЛА и ТГВ по клиническим данным составляет от 1:3 до 2:3; а при исследовании в основном аутопсийного материала это соотношение составляет 0,5:0,5. Один из наиболее значимых факторов, влияющих на заболеваемость ВТЭ, - возраст (рис. 37.1), так как заболеваемость колеблется от ‹5 на 100 000 в детстве до >500 на 100 000 у лиц в возрасте старше 80 лет. Нет четкой связи между заболеваемостью и полом. Этиологически среди факторов риска около 20% занимает рак, а около 50% хирургические операции, травмы и иммобилизация. Оставшиеся 30% (в разных исследованиях 26-47%) следует классифицировать как идиопатические или неспровоцированные. При систематическом тестировании на тромбофилию у большей части пациентов (25-30%) с ВТЭ обнаруживают один или более предрасполагающих факторов, таких как Лейденовская мутация V фактора, мутации протромбина 20210, дефицит антитромбина, протеина С и S или антифосфолипидный синдром [5, 6].

Рис. 37.1. Частота возникновения венозной тромбоэмболии в зависимости от возраста.

Источник (с разрешения): Anderson F.A., Wheeler H.B., Goldberg R.J. et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Worcester DVT Study // Arch. Intern. Med. - 1991. - Vol. 151. - P. 933-938.

ТИПЫ ОСТРОГО ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Самый распространенный тип ТГВ (рис. 37.2) - тромбоз восходящей вены голени. Он начинается в венах икроножных мышц или в парных венах голеней. Благодаря постоянному воздействию тромбообразующих факторов и спровоцированный присутствием самого тромба сгусток растет от периферии в проксимальную сторону путем наращивания нового тромботического материала. На

любой стадии распространения тромба процесс может быть блокирован изменением баланса тромбогенных и антитромбогенных механизмов. В противном случае тромб может дорасти от икроножной мышцы до подвздошной вены за дни или даже часы. В иных ситуациях распространение до бедренной или подвздошной вены может занять недели.

Рис. 37.2. Типы тромбозов глубоких вен: 1 - восходящий; 2 - нисходящий поверхностный; 3 - нисходящий подвздошно-бедренный.

При активно растущем тромбе его проксимальные части могут отрываться и через правые отделы сердца попадать в легкие. Пока тромб не вышел за пределы парных вен голени, риск эмболизации крайне невелик. Если же он распространяется оттуда в подколенную вену или выше, особенно в случае быстрого роста тромба, риск ТЭЛА становится довольно высоким. Длина эмбола может варьировать от миллиметров до десятков сантиметров.

Менее частым, но клинически более значимым является нисходящий ТГВ. Он начинается в подвздошной вене. В 90% случаев поражается левая подвздошная вена. Причиной для неравномерного распределения случаев служит шпора левой подвздошной вены (синдром МейоТернера). Это фиброзное обструктивное повреждение левой общей подвздошной вены, появляющееся в ответ на хронические микротравмы данного венозного сегмента пульсирующими движениями правой общей подвздошной артерии, пересекающей левую подвздошную вену. Провоцирующими факторами тромбоза левой подвздошной вены также служат беременность и недавний прием оральных контрацептивов. Тромботическая закупорка подвздошной вены тромбом может развиться за часы, приводя к сильному отеку ноги, боли и изменению цвета конечности.

У некоторых пациентов венозный возврат от конечности полностью блокируются обширной закупоркой тромбом всей венозной системы. Отек может быть столь сильным, что тканевое давление оказывается выше артериального и полностью блокирует микроциркуляцию (phlegmasia coerulea dolens). Жизнеспособность ноги находится под угрозой до тех пор, пока не будет проведена реваскуляризация, по крайней мере, подвздошной вены [7]. Предпосылкой служит тяжелое протромботическое заболевание, например метастатический рак или вызванная гепарином тромбоцитопения.

Третий тип глубокого тромбоза вен нижних конечностей - это трансфациальный тромбоз. Начинается он с большой или малой подкожной вены голени. Поверхностный флебит с тромбозом в варикозно расширенной либо в неварикозной вене потенциально может распространяться проксимально. Приближаясь к месту впадения в систему глубоких вен, он пересекает фасцию на паховом (большая подкожная вена) или подколенном (малая подкожная вена) уровне, превращаясь, таким образом, в ТГВ. Часть сгустка в глубоких венах может стать источником эмболизации.

Тромбоз глубоких вен верхних конечностей обычно проявляется тромбозом подключичной и/или подмышечной вены. Триггерными факторами обычно бывают либо центральный венозный катетер, либо значительная мышечная работа плеча или руки (тромбоз от усилия, синдром Педжета-Шреттера). В некоторых случаях тромбоз бывает спровоцирован анатомическим сужением, образованным ключицей и первым или шейным ребром (синдром грудного отверстия). Тромбоз глубоких вен верхних конечностей может быть первым признаком злокачественной опухоли средостения, в основном лимфомы или карциномы бронха. Зафиксированы случаи ТЭЛА вследствие тромбоза глубоких вен верхних конечностей [8].

Сам по себе ТГВ без ТЭЛА не приводит к смерти. Однако 10-20% пациентов умирают в первый год от болезней, приведших к возникновению тромбоза, в основном вследствие рака.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Любой тромб в венозной системе имеет тенденцию к росту. Скорость распространения тромба определяется наличием и силой фактора(-ов) риска, способствующих этому процессу. Свежий неорганизованный тромб предрасположен к отрыву от места образования. От места отрыва по венозной системе он проходит правые отделы сердца и эмболизирует сосуды легких.

Вклад этого события в клиническое состояние пациента зависит исключительно от размера эмбола. При миллиметровых размерах симптомы полностью отсутствуют, в то время как большие тромботические массы, соответствующие размеру подвздошно-бедренной вены, могут приводить к шоку или внезапной смерти. В случае ДМПП и повышенного давления в ЛА (предшествующие ТЭЛА или проба Вальсальвы) небольшие сгустки могут попадать в ЛП и приводить к окклюзии центральных или периферических артерий (парадоксальная эмболия); более крупные сгустки могут застревать в овальном отверстии (транзитный или шагающий тромбоз). Иногда эмбол или его часть застревает в ТК, где это может приводить к дальнейшему увеличению тромба с повторной эмболизацией.

Необходимо учитывать три категории последствий ТЭЛА (рис. 37.3): местные изменения в легком и ткани плевры, функциональное нарушение дыхания и ухудшение сердечной функции. Первое происходит обычно при субсегментарных и сегментарных эмболиях (периферическая ТЭЛА),

другие две категории - при окклюзии долевой артерии или основного ствола ЛА (центральная ТЭЛА). Субсегментарные и сегментарные эмболы вызывают местный дисбаланс между легочным током артериальной крови для газообмена и системным током артериальной крови, кровоснабжающей само легкое. Инфаркт легкого приводит к раздражению плевры с плевральными болями в груди, альвеолярным геморрагиям и инфаркт-пневмонии. При отсутствии лечения ВТЭ возможны рецидивы, что создает изменчивую картину множественных периферических легочных инфильтратов.

Рис. 37.3. Элементы патофизиологии легочной эмболии. Геморрагический легочный инфаркт с или без пневмонии в субсегменте легочной эмболии (1). Значительное несоответствие перфузии/вентиляции в сегменте или доле легкого (2). Массивная обструкция ЛА с 50% с правосердечной недостаточностью (3).

Крупные эмболы приводят к прекращению перфузии сегментов или даже целых долей легкого, хотя их вентиляция при этом сохраняется. Несоответствие процессов перфузии и вентиляции значительно нарушает газообмен, приводя к гипоксии разной степени, от легкой до опасной для жизни. Данное несоответствие и гипоксия приводят к вазоконстрикции, вызывая повышение АД в легких. Приблизительно у трети пациентов сброс деоксигенированной крови по овальному отверстию напрямую в системный кровоток приводит к нарастанию гипоксии.

Еще важнее, однако, то, что постнагрузка на ПЖ увеличивается вследствие массивной тромбоэмболии собственно сосудов легких [9]. Поскольку правые отделы сердца ранее здорового человека адаптированы только к небольшому давлению в ЛА (в среднем 25 мм рт.ст), резкое возрастание постнагрузки является критическим моментом. Повышение давления более чем до 40 мм рт.ст. приводит к дисфункции ПЖ, правожелудочковой недостаточности либо к внезапной смерти вследствие необратимой дилатации ПЖ. Во многих случаях первое попадание массивного эмбола в главной ствол ЛА вызывает правожелудочковую недостаточность, которая разрешается после нескольких сердечных ударов, когда эмбол фрагментируется и проталкивается в периферические отделы сосудов легких. Поскольку нагрузка на ЛЖ зависит от выброса ПЖ, клинически эти события будут проявляться как обморок.

Основываясь на этой патофизиологической концепции, можно дифференцировать три различных гемодинамических варианта дебюта ТЭЛА [10]. Они прямо связаны с ранней смертностью, т.е. смертностью в течение первых 30 сут или в течение госпитализации, поэтому диагностическая и терапевтическая стратегия при ТЭЛА основана на концепции трех различных классов риска [50]:

•ТЭЛА относятся к высокой степени риска, если сопровождается гипотонией или шоком. Ранняя смертность в этой группе составляет более 15%. При отсутствии гипотонии или шока пациент относится к средней или низкой степени риска.

•ТЭЛА относится к средней степени риска, если не нарушена гемодинамика, но есть признаки дисфункции ПЖ, определяемые при ЭхоКГ, либо по повышенному содержанию мозгового натрийуретического пептида (BNP) или NT-proBNP (N-терминальной части прогормона BNP) и/или признакам повреждения миокарда (положительный тропониновый тест). Раннюю смертность в этой группе пациентов отмечают в 3-15% случаев.

•ТЭЛА относится к низкой степени риска, если отсутствуют признаки нарушения гемодинамики и дисфункции ПЖ, а также признаки повреждения миокарда. Ранняя смертность у данной группы пациентов не превышает 1-3%.

Особый тип ТЭЛА - хронические повторные эмболии небольшими сгустками из-за длительно существующего ТГВ. В этом случае как легочные эмболии, так и ТГВ (часто ограниченный) в течение месяцев или лет могут не иметь клинических проявлений. Свежие эмболы постоянно присоединяются к более старым и к фиброзированным участкам ЛА. В этом случае ПЖ может адаптироваться к медленно нарастающей нагрузке. Диагноз ставят лишь на поздней стадии болезни, когда давление в ЛА 60-80 мм рт.ст или выше. При хронической тромбоэмболической легочной гипертензии III и IV классов по NYHA среднесрочный прогноз неблагоприятный.

ПОСЛЕДСТВИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ВЕНОЗНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ

После перенесенного эпизода острой ВТЭ активируются эндогенные механизмы восстановления. Посредством фибринолиза растворяется свежий материал тромба, в то время как окклюзионные периферические тромбы будут организованы грануляционной тканью и реканализированы в течение последующих недель и месяцев. Хотя проходимость восстанавливается, венозная функция может оставаться ослабленной из-за разрушения венозных клапанов. Рефлюкс крови вызывает хроническую венозную гипертензию конечности, приводящую к вторичному варикозу с перегрузкой венозным объемом, еще более усиливающим венозную гипертензию. Соответствующими клиническими симптомами становятся боли и отек конечности. Посредством ретроградного повреждения микроциркуляции венозная гипертензия приводит к трофическим нарушениям кожных покровов вплоть до венозных язв. При отсутствии терапии венозной гипертензии около 50% больных ТГВ будут страдать от посттромбоэмболического синдрома (ПТС) различной степеней, которые в 20% случаев бывают значительными. Венозные язвы наблюдают менее чем в 5% случаев. С каждым рецидивом ипсилатерального тромбоза глубоких вен риск тяжелой формы ПТС будет возрастать [12, 13].

Подвздошный тромбоз глубоких вен нисходящего типа у большинства пациентов разрешается полностью без ПТС благодаря либо эндогенной реканализации, либо, что чаще, коллатерализации. Однако у некоторых развивается венозная хромота. Это может быть вызвано недостаточной транспортной способностью коллатералей либо раздражением позвоночника в случаях, когда задействованы поясничные коллатерали вертебрального канала.

ТГВ верхних конечностей коллатерируется за дни или недели. Однако некоторые пациенты долгое время страдают от симптомов, вызываемых нагрузкой, таких как боли, припухлость и изменение цвета кожи.

Благодаря значительно более высокой фибринолитической способности в сосудах легких, легочную гипертензию редко наблюдают после единичного эпизода ТЭЛА (не более 4% случаев)

[15, 16].

ВЕНОЗНАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ КАК ХРОНИЧЕСКОЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Даже при всей необходимой терапии у больных острой ВТЭ бывают рецидивы. В случае ТГВ установлено, что после трех месяцев лечения антикоагулянтами кумулятивная частота повторной ВТЭ составляет 5% через 3 мес, 18% через 2 года и 30% через 8 лет. Факторы, увеличивающие риск рецидива, - возраст и ИМТ [17]. Для ТЭЛА процент рецидива так же высок, как и для тромбоза глубоких вен. Интересно, что 80% случаев рецидивом ТГВ будут также ТГВ, а 80% рецидивом

ТЭЛА будут также ТЭЛА. Смертность для обоих типов рецидивов сильно различается, составляя 5% для ТГВ и 25% для ТЭЛА

Самая важная детерминанта рецидивов - наличие или отсутствие транзиторных факторов риска, выступающих триггерами для первого события [18]. Как правило, транзиторный фактор риска делает вероятным рецидив в 0-4% случаев в течение первых двух лет. Если такой фактор не установлен (идиопатическая или неспровоцированная ВТЭ) либо установленный фактор риска постоянный (рак, тромбофилия), риск рецидива достигает 20% или выше (рис. 37.4).

Рис. 37.4. Риск рецидива венозной тромбоэмболии в соответствии с предрасполагающим фактором. Группы: после операции (А), идиопатическая тромбоэмболия (Б) , нехирургические факторы риска (В).

Для тромбофилии относительный риск рецидива оценивают как 1,44. Однако среди случаев тромбофилии существуют значительные различия. С одной стороны, ясно, что лейденовская мутация фактора V, так же как и гетерозиготная мутация протромбина 20210, не увеличивает либо увеличивает лишь в незначительной степени риск рецидива. С другой стороны, для лиц со значительным дефицитом антитромбина или членов семей с ВТЭ с серьезным дефицитом протеина С или протеина S риск первого события столь велик, что один только факт существования данной предрасположенности позволяет считать риск рецидива гораздо более высоким, чем для большинства всех других пациентов с идиопатическим ВТЭ, даже при отсутствии веских доказательств. Такой же высокий уровень риска ожидается и у пациентов с волчаночным антикоагулянтом и/или с антителами против кардиолипина. Между этими двумя группами существуют промежуточные тромбофилические состояния, такие как: постоянно повышенный уровень фактора VIII или фактора IX, гипергомоцистеинемия и комбинированная тромбофилия, такая как сочетание лейденовской мутации фактора V с мутацией фактора II, или гомозиготные состояния по лейденовской мутации V фактора.

Тромбофилическое состояние как таковое имеет место, если исследуемый эпизод - уже рецидив предыдущего эпизода ВТЭ. Прандони (Prandoni) и соавт. [17] установили, что относительный риск рецидива после второго эпизода составляет 1,7; соответственно, в Австралийской когорте AUREC частота рецидивов составляла 22% через 2 года после второго эпизода и 10,5% после первого. Мужской пол ассоциирован с более высоким риском рецидивов [20].

Располагая этими данными, концепцию тромбоза глубоких вен следует рассматривать двояко. Эпизод острого ВТЭ как ответ на краткосрочный тромбогенный стимул, такой как операция или

травма, весьма вероятно, останется единственным эпизодом в жизни пациента. В отсутствие же подобного стимула либо при наличии четко определяемого постоянного фактора риска ВТЭ становится пожизненным хроническим рецидивирующим заболеванием.

В последнее время убедительно показаны два маркера, способных идентифицировать пациентов с повышенным риском рецидива. Постоянно повышенный уровень D-димера после прекращения лечения антикоагулянтами - достоверный сигнал повышенного риска рецидива. И наоборот, низкий уровень D-димера через месяц после прекращения, по меньшей мере, трехмесячного курса лечения после первого события ВТЭ сокращает риск рецидивов ВТЭ в течение последующих двух лет на 60% [21, 22]. Подобным образом постоянный остаточный тромбоз вен по данным компрессионного УЗИ бедренной и подколенной вен определяет в 2-3 раза более высокую вероятность рецидива ВТЭ по сравнению с пациентами без остаточного тромбоза.

ДИАГНОСТИКА

Венозные тромбоэмболические заболевания подвергают человека опасности угрожающих жизни состояний или даже смерти, а также, в долгосрочной перспективе, хронической потери трудоспособности. По этой причине в каждом конкретном клиническом случае с подозрением на тромбоз оправданна быстрая и надежная диагностика. Поскольку эта болезнь распространенная, а признаки и симптомы неоднозначны, подобные подозрения в повседневной практике должны возникать часто. В таких условиях когорты пациентов с подозрением на ВТЭ будут содержать не более 20% положительных случаев. Это, в свою очередь, означает, что диагностические процедуры должны быть неинвазивными и дешевыми, чтобы не навредить здоровым людям и не увеличить ненадлежащим образом нагрузку на систему здравоохранения.

ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Подозрение на ТГВ может быть основано на любом из односторонних ножных симптомов, таких как дискомфорт, боль, отек, изменение цвета и температуры. Учитывая патофизиологию, нужно подозревать ТЭЛА у пациентов с плевральной болью в груди, одышкой, обмороком и внезапным эпизодом нестабильности гемодинамики. Как и в остальных клинических ситуациях, возможность ВТЭ необходимо оценивать по отношению к альтернативным диагнозам в зависимости от индивидуальных факторов риска и анамнеза заболевания. ВТЭ более вероятна у пациентов с недавним хирургическим вмешательством или травмой, с длительной иммобилизацией, у больных онкологическими заболеваниями, с предыдущими эпизодами ВТЭ, а также с семейным анамнезом тромбозов.

Как только появляются подозрения на ВТЭ, необходимо выполнить обязательный комплекс диагностических мероприятий, который призван дать четкий положительный или отрицательный ответ. Физикальное обследование не в состоянии дать достаточно доказательств против или в пользу диагноза, чтобы отказаться от углубленного инструментального обследования. То же самое относится и к базовой диагностике ТЭЛА: например, результатов ЭКГ, рентгенографии грудной клетки или анализа газового состава крови может быть недостаточно. Тем не менее все эти диагностические элементы могут способствовать стратификации пациента относительно вероятности у него тромбоза. Эта вероятность в дальнейшем помогает организации диагностики.

Сегодня доступен широкий спектр диагностических средств для ВТЭ. Далее в этом разделе они будут обсуждаться отдельно. На втором этапе будут объединены в диагностические пути (алгоритмы), для которых доказана безопасность и экономическая эффективность.

ДИАГНОСТИКА

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ (ПРЕТЕСТОВОЙ) ВЕРОЯТНОСТИ

Самый быстрый и простой способ классифицировать пациентов с подозрением на ВТЭ - сведение основной клинической информации в качественную оценку вероятности ТГВ или ТЭЛА. Это может быть сделано путем формальной системы подсчета баллов, которая приписывает определенное количество очков конкретным клиническим состояниям и симптомам и которая затем определяет пороговые значения для различных степеней вероятности тромбоза. Кроме того, оценка может осуществляться опытным врачом, который интегрирует клиническую информацию интуитивно. В любом случае результат клинической оценки вероятности или оценки до проведения специальных исследований должен быть представлен в виде двух или трех категорий (высокая / промежуточная /низкая; высокая / не высокая; высокая / низкая), и его следует четко и понятно документировать как и в случае результатов других диагностических тестов. Табл. 37.3-37.5 представляют систему оценки баллов (шкалы) для ТГВ и ТЭЛА соответственно [24-26]. Валидация этих шкал показывает,