6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

при невозможности реваскуляризации. При критической ишемии, сопровождающейся болями в покое (III стадия по классификации Фонтена, 4-я стадия по классификации Рутерфорда) или трофическими изменениями (5 стадия по классификации Рутерфорда), можно применять стимуляцию спинного мозга [51].

ПОДХОДЫ К РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ

При лечении больных с перемежающейся хромотой реваскуляризацию выполняют только при отсутствии эффекта от регулярных физических упражнений и других неинвазивных методов, а также при выраженном характере функциональных нарушений. У пациента с критической ишемией реконструктивное вмешательство следует рассматривать как первоочередной метод лечения в сочетании с обезболиванием, лечением инфицированных язв, профилактикой дальнейшего тромбоза артерий, коррекцией функций сердца и легких.

Реваскуляризацию конечности можно осуществить эндоваскулярным способом или с помощью открытой операции. Выбор между внутрисосудистым и открытым вмешательством во многом определяется уровнем (аорто-подвздошный, бедренно-подколенный сегмент, артерии голени) и степенью (стеноз, окклюзия, длина бляшки) атеросклеротического поражения. Если использование обоих методик представляется в равной степени оправданным, характеризуется одинаковой эффективностью и среднеотдаленными результатами, то следует отдать предпочтение тому подходу, который сопряжен с меньшей смертностью и частотой осложнений, т.е. эндоваскулярному вмешательству. К эндоваскулярным методикам относят баллонную ангиопластику, стентирование, имплантацию стент-графтов и различные способы удаления бляшки, к хирургическим методикам - шунтирование (с использованием аутологичных, синтетических или криосохраненных кондуитов), эндартерэктомию и гибридные процедуры.

В 2000 г. Трансатлантическим консенсусом (TASC) была разработана морфологическая классификация, предназначенная для определения оптимального метода лечения у пациентов с поражением аорто-подвздошного, бедренно-подколенного сегментов, а также артерий голени [52]. Недавно была опубликована новая версия этих рекомендаций, в которой изменены принципы лечения атеросклероза аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов [1]. Классификация поражений аорто-подвздошного, бедренно-подколенного сегментов и артерий голени представлена в табл. 36.3-36.5 [1, 52].

Таблица 36.3. Классификация поражений аорто-подвздошного сегмента, разработанная Трансатлантическим консенсусом

диффузные множественные стенозы ОПА, НПА и ОБА с одной стороны; односторонние окклюзии ОПА и НПА; двусторонние окклюзии НПА;

стенозы подвздошных артерий у пациентов с аневризмой брюшной аорты, требующие реваскуляризации, при отсутствии условий для эндопротезирования, либо другие изменения, требующие проведения операции на аорте или подвздошной артерии

Примечание. ОБА - общая бедренная артерия; ОПА - общая подвздошная артерия; НПА - наружная подвздошная артерия.

Таблица 36.4. Классификация поражений бедренно-подколенного сегмента, разработанная Трансатлантическим консенсусом

Анализ результатов хирургического и эндоваскулярного лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей за последние 15 лет [53-83] свидетельствует о том, что при поражениях типа А предпочтительный метод - внутрисосудистое вмешательство, а при поражениях типа D - операция. У больных с изменениями типа В эндоваскулярное лечение обеспечивает достаточно хороший результат. При изменениях типа С предпочтительным методом считают операцию, а внутрисосудистые процедуры применяют только у пациентов высокого риска.

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ НА УРОВНЕ АОРТО-ПОДВЗДОШНОГО СЕГМЕНТА

Традиционный метод лечения при закупорке подвздошных артерий - открытое вмешательство, т.е. линейное или бифуркационное аорто-бедренное шунтирование. Такой подход весьма эффективен и обеспечивает высокие показатели проходимости реконструкций: у больных со II стадией заболевания по классификации Фонтена пятилетняя проходимость составляет 91% (90-94%), а десятилетняя - 86,8% (85-92%). У пациентов с критической ишемией конечностей через пять лет после операции проходимыми остаются 87,5% шунтов (80-88%), а через десять лет - 81,8% (7085%), при этом смертность составляет 3,3%, а частота осложнений - 8,3% [84]. Чаще всего операцию выполняют чрезбрюшинно. Альтернативой считают забрюшинный доступ и лапароскопическое вмешательство (последний метод был предложен относительно недавно) [8587].

В свете отличных результатов шунтирующих вмешательств интерес к такой операции, как эндартерэктомия из аорты, постепенно угасает, и в настоящее время этот подход используют главным образом у молодых пациентов с непротяженными поражениями при невозможности эндоваскулярной коррекции, а также у больных с высоким риском инфекционных осложнений. Пятилетняя проходимость при этом составляет 60-94% [88-90]. У пациентов с высоким хирургическим риском, а также в случае если доступ к брюшной аорте технически затруднен, можно выполнить экстраанатомическое шунтирование. В качестве донорского сосуда при этом можно использовать подключичную артерию, нисходящую аорту, контралатеральную подвздошную или бедренную артерию. Проходимость через пять лет составляет 30-79% после линейного подключично-бедренного шунтирования, 33-85% - после бифуркационного подключично-бедренного шунтирования, около 80% - после аорто-бедренного шунтирования от грудной аорты и 55-92% - после перекрестного бедренно-бедренного шунтирования [91-103].

Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) - менее инвазивная альтернатива открытому вмешательству (рис. 36.4). В течение последних лет была доказана эффективность этой методики при лечении локальных поражений подвздошного сегмента (типы А и В). Опыт авторов свидетельствует о том, что в большинстве случаев эндоваскулярную реконструкцию в подвздошном сегменте можно выполнить из ипсилатерального ретроградного доступа, но при окклюзии сосуда рекомендовано использовать антероградную реканализацию через контралатеральную бедренную или плечевую артерию. Частота успешных реконструкций при этом составляет 85-99% (в среднем - 95%). При имплантации стента этот показатель возрастает до 95100% (в среднем - 99%) [82]. В настоящее время показаниями к стентированию подвздошных артерий считают эластическое спадение стенки артерии, диссекцию или тромбоз после ЧТА, длительно существующие окклюзии, рестеноз или сложные поражения. При непротяженных поражениях общих подвздошных артерий следует использовать стенты, расправляемые с помощью баллона. Саморасправляющиеся стенты применяют при протяженных менее кальцинированных бляшках, не распространяющихся на приустьевой отдел сосуда. Пятилетняя проходимость после эндоваскулярной коррекции стенозов подвздошных артерий составляет 8090%. Отдаленная проходимость после ЧТА, выполненной по поводу окклюзии подвздошной артерии [69, 82], на 20% ниже, чем после коррекции стеноза (рис. 36.5).

Рис. 36.4. Эндоваскулярная коррекция при локальном поражении подвздошной артерии. Ангиопластика и стентирование обеих подвздошных артерий: A - ангиограмма, демонстрирующая двусторонний стеноз подвздошных артерий (отмечен стрелками); Б - бедренные артерии не изменены; В - ангиография подвздошных артерий, демонстрирующая бифуркационный стеноз правой и локальный стеноз левой общей подвздошной артерии; Г - стент установлен в области бифуркации с помощью методики "целующихся катетеров" (отмечены стрелками; стент отмечен пунктирной линией); Д - ангиограмма, демонстрирующая хороший результаты ангиопластики бифуркационного стеноза, второй стент установлен в области стеноза левой общей подвздошной артерии (отмечен пунктирной линией); Е - контрольная ангиография (окончательный результат). EIA - наружная подвздошная артерия; IIA - внутренняя подвдошная артерия; LCFA - левая общая бедренная артерия; LCIA - левая общая подвздошная артерия; RCFA - правая общая бедренная артерия; RCIA - правая общая подвздошная артерия.

Рис. 36.5. Пример полностью эндоваскулярной реконструкции при поражении подвздошных артерий. Реканализация хронической окклюзии подвздошной артерии: A - ангиограмма

дистального отдела аорты (катетер "pigtail" проведен через левую бедренную артерию). На снимке видна окклюзия правой общей подвздошной артерии от устья (отмечена стрелкой) и выраженный стеноз левой общей подвздошной артерии; Б - ангиограмма, демонстрирующая коллатеральное заполнение дистальной части подвздошной артерии (отмечена стрелками); В - проведение инструментов через окклюзию (отмечена стрелками) из правого бедренного доступа; Г - предилатация бляшки с помощью баллона (отмечен стрелкой); Д - завершающий этап ангиопластики по методу "целующихся баллонов" (отмечены красными стрелками) после двустороннего стентирования (белыми стрелками отмечены дистальные края обоих стентов); Е - контрольная ангиография (окончательный результат). LCIA - левая общая подвздошная артерия; RCIA - правая общая подвздошная артерия.

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ НА УРОВНЕ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА

Низкие показатели летальности и частоты осложнений после эндоваскулярных вмешательств (например, после ЧТА) делают этот метод лечения предпочтительным при непротяженных поражениях бедренно-подколенного сегмента (типы А и В). Ключом к успешной эндоваскулярной коррекции служит правильный выбор доступа. При вмешательствах на бедренной, подколенной и артериях голени применяют два стандартных доступа: перекрестный и антероградный. Также можно использовать ретроградные доступы через подколенную артерию и артерии стопы.

Перекрестный доступ через контралатеральную бедренную артерию во многих центрах является стандартным при лечении поражений бедренно-подколенного сегмента. Некоторые эндоваскулярные хирурги предпочитают ему антероградную пункцию, поскольку она обеспечивает прямой доступ к средней и дистальной части бедренно-подколенного сегмента, а также к артериям голени. Такой подход более удобен при лечении кальцинированных поражений. Антероградную пункцию труднее выполнить у больных с ожирением.

Частота успешной реваскуляризации при ЧТА, выполненной по поводу стенозов или окклюзий в бед-ренно-подколенном сегменте, составляет 95% и 85% соответственно. По общему убеждению, показаниями к имплантации стента в бедренную артерию служат острые осложнения ЧТА (тромбоз, гемодинамически значимая диссекция, остаточный стеноз более 30%), а также рестеноз. Как показало исследование Шиллингера (Schillinger) и соавт. [104], первичное стентирование поверхностной бедренной артерии обеспечивает лучшие результаты, чем ЧТА и стентирование по показаниям. В этой позиции следует использовать только саморасправляющиеся стенты, поскольку поверхностная бедренная артерия в процессе ходьбы подвергается внешней компрессии, растяжению и сжатию по оси, а также скручиванию. Стент всегда должен закрывать бляшку целиком, выступая на несколько миллиметров проксимальнее и дистальнее (рис. 36.6). Имплантация стента редко приводит к окклюзии боковых ветвей артерии. Диаметр саморасширяющегося нитинолового стента должен на 1-2 мм превышать таковой сосуда. В большинстве случаев для лучшей адаптации стента к артериальной стенке необходима постдилатация. После имплантации в поверхностной бедренной артерии саморасправляющегося нитинолового стента может произойти его поломка. В этом случае существенно снижается первичная проходимость через 12 мес [105].

Рис. 36.6. Ангиопластика и стентирование при окклюзии бедренной артерии, вызванной диффузным поражением. Окклюзированная правая бедренная артерия с диффузными атеросклеротическими изменениями: A - выраженные диффузные изменения в проксимальном отделе правой бедренной артерии (отмечена стрелками); Б - окклюзия правой бедренной артерии в средней трети; В - предилатация бляшки с помощью баллона (баллон отмечен красными стрелками; в левой глубокой бедренной артерии установлен защитный проводник диаметром 0,35 мм, отмечен белой стрелкой); Г - постдилатация стента (стент отмечен красной стрелкой; в области окклюзии установлены два длинных, частично перекрывающих друг друга стента, отмечены белыми стрелками); Д - контрольная ангиография (окончательный результат); проксимальный сегмент; Е - дистальный сегмент правой бедренной артерии. APF - глубокая артерия бедра; CFA - общая бедренная артерия; PA - подколенная артерия; SFA - поверхностная бедренная артерия.

У пациентов с протяженными окклюзиями бедренно-подколенного сегмента (тип С по классификации Трансатлантического консенсуса) при показаниях к эндоваскулярному лечению можно использовать стент-графты [106, 107]. При поражениях типа D предпочтительным методом считают открытую реконструкцию в бедренно-под-коленном сегменте (в большинстве случаев - шунтирование).

При аутовенозном шунтировании выше коленного сустава у пациентов с перемежающейся хромотой пятилетняя проходимость составляет 80%, при использовании протеза из политетрафторэтилена этот показатель составляет 75% [108]. У больных с критической ишемией первичная пятилетняя проходимость составляет 66% при использовании аутовены и 47% при использовании политетрафторэтилена [108]. По данным недавно опубликованного метаанализа результатов бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава с использованием аутовены и политетрафторэтилена у больных с критической ишемией и перемежающейся хромотой [109], в качестве кондуита предпочтительнее использовать аутовену. Согласно результатам последних работ, эти два вида пластического материала по показателю проходимости при бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава достоверно не различаются. Таким образом, с целью сохранения аутовены для последующей реконструкции ниже щели коленного сустава и при шунтировании выше колена желательно использовать политетрафторэтилен. Большая подкожная вена обладает лучшей проходимостью по сравнению с синтетическим материалом при реконструкциях ниже щели коленного сустава (рис. 36.7). При ее отсутствии используют другой венозный сосуд (контралатеральную большую подкожную вену, малую подкожную вену, вены верхней конечности) или синтетический шунт (с использованием дополнительных процедур, например, наложением артериовенозной фистулы, венозной манжеты).

Рис. 36.7. Пример хирургического лечения критической ишемии: A - гангрена плюсневой области; Б - ангиограмма правой бедренной артерии (проксимальный сегмент); В - окклюзия правой бедренной артерии (отмечена кружком); Г - проходимая передняя большеберцовая артерия; Д - окклюзия задней большеберцовой и малоберцовой артерий со снижением кровотока в их дистальных отделах (на отдельном рисунке показано заполнение дистального русла); Е - состояние после имплантации бедренно-подколенного шунта к передней большеберцовой артерии (отмечен стрелками); Ж - дистальный анастомоз шунта с артерией; аутовенозный шунт (красная стрелка) и передняя большеберцовая артерия (пунктирная красная стрелка); З - клинический результат через 12 мес. SFA - правая бедренная артерия.

У больных с перемежающейся хромотой, которая вызвана стенозом или непротяженной окклюзией в устье глубокой артерии бедра, протяженной окклюзией поверхностной бедренной артерии и хорошим коллатеральным заполнением артерий голени, целесообразно выполнять только феморопрофундопластику. Вопрос об использовании этой методики у пациентов с критической ишемией неоднозначен.

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ НА УРОВНЕ АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ

Согласно рекомендациям Трансатлантического консенсуса, в этом сегменте целесообразно использовать эндоваскулярный метод при поражениях типа А и хирургическое вмешательство при поражениях типа D. Тем не менее во многих работах, опубликованных в последнее время, представлены перспективные клинические результаты эндоваскулярной коррекции поражений типа D у пациентов с критической ишемией [110-113].

Эндоваскулярное лечение поражений артерий голени, как правило, используют при критической ишемии (рис. 36.8). Для достижения клинического эффекта необходимо восстановить прямое кровоснабжение артериальной дуги стопы посредством ангиопластики одной или нескольких

артерий голени. В большинстве случаев для лечения стенозов и окклюзий этих артерий используют ипсилатеральный антероградный доступ. Альтернативой ему служит доступ с контралатеральной стороны. Для дилатации артерий голени применяют исключительно баллоны низкого профиля. При протяженных окклюзиях или поражении нескольких сосудов оптимальным считают использование длинных баллонов (≥10 см). Частота успешной реваскуляризации при ЧТА артерий голени превышает 90%, при этом доля сохраненных конечностей через два года составляет ≥80% [25, 110, 114]. Отрицательными прогностическими факторами в отношении технического успеха процедуры, ее непосредственных и отдаленных результатов, считают протяженные окклюзии, кальцинированные бляшки, плохое состояние периферического русла, хронические заболевания почек и выполнение ангиопластики задней большеберцовой артерии [1,

112, 115-117].

Рис. 36.8. Критическая ишемия. Использование направленной атерэктомии при лечении окклюзии тибиоперонеального ствола. Окклюзия тибиоперонеального ствола: A - окклюзия тибиоперонеального ствола (отмечен кружком); Б - направленная атерэктомия (отмечена стрелками) после предилатации бляшки; В - контрольная ангиография (окончательный результат); Г - фрагменты бляшки из катетера для атерэктомии. ATA - передняя большеберцовая артерия; PA - подколенная артерия; TPT - тибиоперонеальный ствол; PeA - малоберцовая артерия; PTA - задняя большеберцовая артерия.

Имплантацию стентов в артерии голени следует выполнять только при эластическом спадении сосуда, а также при острых осложнениях ангиопластики (тромбоз, гемодинамически значимая диссекция). Один из факторов, препятствующих реканализации артерии, - невозможность проведения проводника через окклюзированный участок сосуда. Для этого можно использовать методику ступенчатой лазерной абляции, при которой проводник и лазерный катетер поочередно продвигают вперед, пока окклюзированный участок не будет преодолен.

Шунтирование артерий стопы с использованием аутовены применяют у пациентов с критической ишемией, при протяженных окклюзиях артерий голени или невозможности их ангиопластики (рис. 36.9). Эта методика безопасна, эффективна и обеспечивает стойкий результат. Доля сохраненных конечностей через два года после такой процедуры составляет ≥80% [118].

Рис. 36.9. Имплантация шунта к передней большеберцовой артерии при критической ишемии конечности у больного сахарным диабетом: A - гангрена стопы; Б - ангиограмма правой бедренной артерии; В - ангиограмма артерий на уровне щели коленного сустава; Г - ангиограмма артерий голени (стрелкой отмечена протяженная окклюзия трех артерий голени); Д, Е - больному выполнено бедренно-тибиальное шунтирование с использованием составного аутовенозного шунта от поверхностной бедренной артерии (Ж) к передней большеберцовой артерии в области лодыжки; З - клинический результат через 6 мес.

ЛЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Обязательное дополнение к хирургической или эндоваскулярной реконструкции - медикаментозное лечение. Антиагреганты следует назначать всем больным, которым выполняют реваскуляризацию конечности. При высоком риске тромбоза шунта (плохое состояние периферического русла, низкое качество вены и др.) одновременно с антиагрегантами рекомендовано использовать антикоагулянты. У больных после эндоваскулярных вмешательств, выполненных по поводу окклюзии артерии, а также после имплантации стента (в связи с высоким риском повторной закупорки сосуда) антиагрегантное лечение сочетают с применением в течение 4 нед низкомолекулярного гепарина.

ПЕРВИЧНАЯ АМПУТАЦИЯ

Первичной называют "большую" ампутацию (выше голеностопного сустава) без попытки реваскуляризации. Первичную ампутацию нижней конечности у больных с атеросклерозом выполняют только при критической ишемии и отсутствии перспектив реваскуляризации или медикаментозного лечения, а также у пациентов с анталгической сгибательной контрактурой конечности. Сохранение коленного сустава и достаточно длинной части голени позволяет в дальнейшем использовать более легкие протезы. Таким образом, идеальным уровнем ампутации конечности можно считать тот, на котором возможно ее заживление.

ОСТРАЯ ИШЕМИЯ КОНЕЧНОСТИ

Под острой ишемией конечности понимают внезапное снижение ее перфузии, угрожающее развитием повреждения тканей. Самые частые причины этого состояния: артериальная эмболия, вызванная заболеваниями сердца, бляшками в артериях, артериальными аневризмами, и тромбоз, вызванный аневризмой периферической артерии, диссекции артериальной стенки или атеросклеротической бляшки. Причину острой ишемии зачастую можно достаточно точно определить на основании анамнестических данных и результатов осмотра пациента.

Клинически острая ишемия конечности манифестирует внезапной болью, нарушением чувствительности и движений в конечности. Признаки острой ишемии, которые можно обнаружить при осмотре пациента, включают: боль, отсутствие пульса, бледность кожного покрова, парестезии (нарушения чувствительности) и паралич конечности (англ. "5Р" - pain, pulselessness, pallor, paresthesia, paralysis). Обнаружение нарушений чувствительности и движений в конечности имеет важное прогностическое значение. Существуют три категории жизнеспособности конечности при острой ишемии.

•Категория I - конечность жизнеспособна: отсутствуют нарушения чувствительности и мышечная слабость.

•Категория II - существует риск потери конечности: умеренное снижение чувствительности, сопровождающееся болями в покое, легкой или умеренной мышечной слабостью.

•Категория III - необратимое повреждение нервов (мышечной ткани): обширный некроз тканей или необратимое повреждение нервов, сопровождающееся потерей глубокой чувствительности и развитием паралича конечности.

Диагностика острой ишемии основана на клинических критериях. В дополнении к ним проводят ряд исследований, например допплерографию в непрерывно-волновом режиме (для оценки лодыжечно-плечевого индекса), дуплексное УЗИ (с целью обнаружения артериальной окклюзии) и ангиографию (позволяет определить уровень закупорки, состояние путей оттока, а также провести фибринолитическую терапию).

Самый эффективный способ сохранения жизнеспособности конечности - своевременное восстановление ее перфузии. Первая цель лечения - предотвращение дальнейшего развития тромбоза путем в/в введения гепарина. Определение причин развития острой ишемии конечности позволяет выбрать оптимальный способ лечения (тромболизис или операция). Хирургическое лечение рекомендовано при ишемии I и II категории. Пациентам с ишемией III категории необходима "большая" ампутация. Тромболизис применяют при острой ишемии, вызванной тромбозом артерии. Эндоваскулярные методики включают тромболизис, чрескожную аспирацию тромба и чрескожную механическую тромбэкстракцию. Спектр хирургических вмешательств включает тромбэктомию с помощью баллонного катетера Фогарти, которая обеспечивает наилучший результат при артериальной эмболии. С целью контроля результатов вмешательства проводят интраоперационную ангиографию. При острой, тяжелой и длительной ишемии конечности выполняют фасциотомию всех групп ее мышц.

АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ (СМ. ГЛАВУ 15)

•В структуре смертности в западных странах заболевания сосудов головного мозга занимают второе место.

•К факторам риска развития окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты относят артериальную гипертензию, сахарный диабет, гиперлипидемию, курение, а также атеросклероз венечных артерий и сосудов нижних конечностей.

•Большое значение для профилактики инсульта имеет распознавание клинических признаков выраженного стеноза сонной артерии, его быстрая и своевременная коррекция.

•В настоящее время отсутствуют систематические данные в пользу предпочтительного выполнения каротидной эндартерэктомии или стентирования сонной артерии.

•Если каротидная эндартерэктомия сопряжена с высоким риском, то стентирование сонной артерии с защитой от эмболии, выполненное опытным специалистом, следует рассматривать как надежную альтернативу этой хирургической операции.