6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

наблюдение депрессии у больных ИБС [5], в то время как другой заключает, что существует незначительное влияние мониторинга депрессии на улучшение течения ССЗ [8].

Помимо депрессии одним из нарушений психологического функционирования бывает астения, которая характеризуется чувством усталости, раздражительности и деморализации, что, в свою очередь, может неблагоприятно влиять на клинический исход [16]. Помимо широкого спектра депрессивных симптомов, врачи должны осознавать роль таких специфических симптомов депрессии, как чувство безнадежности [17] и ангедония, или относительно сниженное настроение [18]. Все эти специфические симптомы могут негативно сказаться на течении ССЗ [17, 18].

Последние данные свидетельствуют, что депрессия не гомогенная диагностическая категория у сердечно-сосудистых пациентов, она может включать отчетливо различные подтипы. Предложено считать, что некоторые проявления депрессии могут фактически отражать тяжесть заболевания сердца [19]. Кроме того, в последних исследованиях не удалось найти связь между депрессией и прогнозами последующих ИМ [20], или было установлено, что эта связь может быть ограничена первичной депрессией [21] и соматическими симптомами [19], но не повторяющейся депрессией или аффективными симптомами. При депрессии, как и при ХСН, присутствуют признаки усталости и недомогания, и это совпадение симптомов представляет дополнительную интересную область для изучения (диагностики). Наконец, есть некоторые основания полагать, что депрессия у постинфарктных больных не сопровождается негативным восприятием окружающей действительности, которое является типичным для психиатрического депрессивного расстройства [22]. Мы увидим далее, что депрессия имеет биологические и поведенческие проявления, такие как агрегация тромбоцитов, нарушение сердечного ритма, низкая приверженность лечению, что может оказать неблагоприятное влияние на прогноз.

ТРЕВОГА

В отличие от депрессии, тревогу у пациентов медицинские работники часто недооценивают и игнорируют [23-26]. Тревога - отрицательная эмоция, которая появляется в связи с предполагаемой опасностью и характеризуется невозможностью предсказать или контролировать угрожающую ситуацию [23]. Тревожным пациентам будущее чаще всего представляется угрожающим, и они могут опасаться, что будут не в состоянии контролировать его. Хотя тревога является нормальной реакцией на острую сердечную боль и подталкивает человека искать соответствующую медицинскую помощь, стойкая тревога имеет негативные последствия, в том числе трудности в соблюдении режима лечения [23] и усиление сердечной симптоматики [24]. Тревога и депрессия, как правило, сочетаются у постинфарктных больных [11, 15, 24, 27, 28], и скрининг тревожных пациентов может помочь выявить людей с риском постинфарктной депрессии

[11].

Тревога - частое явление среди людей с ССЗ, ее распространенность составляет 70-80% у пациентов, которые перенесли острый сердечный приступ, и 20-25% у больных с сердечной патологией со стойкими проявлениями тревоги в долгосрочной перспективе [23]. Более 30% пациентов испытывают тревогу после ИМ [24], и она часто бывает общим негативным эмоциональным состоянием у больных с ХСН [14].

Существуют данные, позволяющие предположить, что тревожные состояния у некоторых кардиологических больных могут привести к психомоторному возбуждению и связанному с этим увеличению сердечно-сосудистого риска. У пациентов, которые выживают после ОКС (см. главу 16), тревога ассоциирована с увеличением числа осложнений в стационаре, таких как аритмия и ишемия миокарда [29], и с повторной госпитализацией при амбулаторных посещениях кардиолога после выписки из больницы [25].

ДРУГИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

Паническое расстройство - более специфическое проявление тревоги; квалифицируется как форма психического расстройства, которое связано с периодами интенсивной тревоги. В одном из исследований паническое расстройство выявлено у 9% амбулаторных больных ХСН [30], в то время как другое исследование показало, что около 38% пациентов жалуются на боль в груди, перенесенную во время панической атаки [31]. Женщины, а также пациенты с низким уровнем образования могут относиться к категории лиц с повышенным риском коморбидного панического расстройства [30, 31]. Паническое расстройство оказывает значительное негативное влияние на качество жизни больных ХСН, особенно с учетом деления по возрастным группам, полу и функциональному классу по классификации ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации

(NYHA) [30, 31]. При длительном проспективном наблюдении показана также ассоциация паники с большей интенсивностью боли в груди и психологическим стрессом [31].

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

Больные ССЗ могут быть склонны к развитию посттравматического стрессового расстройства. Сердечный приступ потенциально опасен для жизни и, вероятно, вызывает психологическую реакцию, характеризующуюся гипервозбуждением, страхом и беспомощностью, которая, наряду с симптомами навязчивых идей и избегания, служит достаточным критерием, чтобы рассматриваться как диагноз [32]. Неудивительно, что посттравматическое стрессовое расстройство может развиваться в период после острого сердечного приступа, как ИМ или остановка сердца [33, 34]. Однако хронические сердечные расстройства, такие как ХСН, также можно квалифицировать как травматические, поскольку они влекут за собой непрерывный риск внезапной смерти, что можно квалифицировать как хронический стресс. Кроме того, установка ИКД может также быть психологически травмирующей [35]. Показатель распространенности посттравматических стрессовых расстройств колеблется в диапазоне от 8 до 32% у пациентов с ИМ, от 5 до 38% у переживших внезапную остановку сердца и от 8 до 18% у кардиохирургических пациентов [32].

Часто эти пациенты испытывают навязчивости и симптомы избегания, так же как и гипервозбудимость. В самом деле, гиперактивность симпатического и снижение парасимпатического сердечного контроля служат признаками посттравматического стрессового расстройства, тем самым обнаруживается связь посттравматических стрессовых расстройств с прогрессированием атеросклероза [32]. Избегающее поведение - общая особенность посттравматических стрессовых расстройств - также может вызывать несоблюдение режима приема лекарств, так как употребление лекарств может напомнить о травмирующем сердечном событии [36]. А несоблюдение режима приема лекарств, в свою очередь, может увеличить риск возникновения неблагоприятных клинических проявлений у больных с сопутствующим посттравматическим стрессовым расстройством. Поэтому вызывает сожаление, что посттравматическое стрессовое расстройство, как правило, игнорируют у таких больных [35].

СОЦИАЛЬНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ

Социальные факторы, которые могут повлиять на психологическое состояние пациента, включают количество и частоту повседневных контактов (социальные связи), наличие и тип отношений (социальные отношения) и качество поддержки, оказываемой другими людьми (социальная поддержка) [37]. Отсутствие благоприятных социальных связей и отношений может привести к социальной изоляции. Несколько лет назад Руберман (Ruberman) и его коллеги отметили потенциальную важность социальной изоляции для клинического течения заболевания у постинфарктных больных [38].

Социальное торможение (тенденция препятствовать самовыражению в социальном взаимодействии) и социальное расторжение (тенденция избегать социальных контактов) относятся к личным качествам, которые могут предрасполагать к социальной изоляции. Обе эти черты связаны с повышенным риском ССЗ [39, 40]. Мнение о том, что социальная изоляции может иметь отрицательные последствия у больных ИБС, подтверждено исследованиями с животными [41] и людьми [42], в которых показано, что изоляция связана с повышенной физиологической реактивностью при стрессе. Примечательно, что кардиологическая реабилитация может предоставить возможность социального взаимодействия и взаимной поддержки у социально изолированных больных [37].

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

Состояние здоровья относится к последствиям заболевания на функционирование пациента [43]. Учитывая, что понятие "состояние здоровья" включает целый ряд проявлений заболевания, в том числе симптомы и ограничения физических возможностей, понятие качества жизни (расхождение между фактическим и желаемым), статус здоровья часто используют в качестве главного показателя [44, 45]. Поскольку существует большое расхождение между оценкой врача и оценкой пациента симптомов нагрузки и физического состояния, врачи вынуждены полагаться на стандартизованные показатели состояния здоровья с тем, чтобы точно оценить статус здоровья пациента [43, 46]. Примером часто используемого способа неспецифической оценки качества жизни является методика SF-36, оценивающая общее физическое и психическое здоровье [47]. The Seattle Angina Questionnaire (SAQ, Сиэттлский опросник по стенокардии), Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ, Канзасский опросник кардиомиопатий) и Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ, Миннесотсткий опросник качества жизни при СН) служат

примерами часто используемых специфических методов оценки состояния здоровья при ИБС

(SAQ) и ХСН (KCCQ, MLHFQ) [44, 48].

Стандартизированная оценка состояния здоровья предложена в качестве дополнения к текущей оценке кардиологического статуса как средство повышения качества ухода за пациентами [43, 49]. Важно отметить, что показатели состояния здоровья не только являются суррогатными маркерами для стандартных диагностических оценок сердечного статуса, но и составляют важный инструмент для мониторинга пациентов в обычной клинической практике, для изучения результатов в ходе клинических исследований и, в конечном счете, повышения эффективности принятия решений по поводу лечения [44, 50].

Рассказ пациента о субъективных физических и психических ощущениях - показатель ограничений, обусловленных тяжестью сердечной патологии, который тесно связан с психологическим статусом больного. Неудивительно поэтому, что депрессия коморбидна плохому состоянию здоровья у сердечных больных [51, 52]. В 2005 г. рабочая группа по результатам исследований в области ССЗ Национального института сердца, легких и крови в США констатировала, что основная цель в "пациент-центрированном" подходе к лечению заключается в выявлении детерминант состояния здоровья [45]. Что касается этого вопроса, тип личности пациента служит определяющим фактором для больших индивидуальных различий в состоянии здоровья и психологических расстройствах. Этот вопрос будет обсуждаться более подробно в следующих разделах.

ТИП D ЛИЧНОСТИ

Пациенты, перенесшие ССЗ, значительно различаются в личностных особенностях и уязвимости к психологическим стрессам, большая часть этих индивидуальных различий может влиять на физическое и психическое состояние здоровья. За многие годы были изучены различные черты личности в связи с риском соматического заболевания [53]. Что касается ССЗ, первоначально исследователи сосредоточились на поведенческой модели типа А (характеризующейся агрессивностью), но в связи со смешанными выводами в исследовании личности типа А стало бессмысленным изучение остальных типов [54]. После исследования типа A изучение роли личности сконцентрировалось главным образом на специфических чертах, таких как агрессивность [55]. Однако в последние годы, с введением в клиническую практику понятия проблемных черт характера или личности типа D [56], возобновился интерес к роли личности [54, 57].

СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ ТИПА D

Тип D личности определяется сочетанием двух нормальных и стабильных черт; пациенты типа D имеют повышенную оценку по двум пунктам: отрицательная возбудимость (тенденция испытывать негативные эмоции) и в то же время социальное торможение (тенденция сдерживать самовыражение) (табл. 35.1). Этот тип личности может быть оценен по стандартизированной и валидизированной шкале типа D (DS14), которая состоит из семи пунктов измерения отрицательной возбудимости (например: "Я часто чувствую себя несчастным") и семи пунктов измерения социального торможения (например: "Я закрытый человек") [58]. Шкала DS14 представлена в разделе о клинических проявлениях (см. табл. 35.9). Пациенты типа D, имеющие значения ≥10 по обеим чертам, как правило, испытывают прилив негативных эмоций, таких как тревога, снижение настроения, раздражительность, и в то же время не делятся этими чувствами с другими людьми из-за боязни их отрицательной реакции.

Таблица 35.1. Определение типа личности

distress in the Myocardial Infarction and Depression-Intervention Trial (MIND-IT) // Psychol. Med. - 2009. - Vol. 39. - 749-756.

ВЛИЯНИЕ ТИПА D НА ДЕПРЕССИЮ, ТРЕВОГУ И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

Психологические факторы риска часто сочетаются в рамках одной личности [6], и конструкция типа D специально разработана для выявления пациентов с риском сочетания таких факторов. Таким образом, пациенты с типом личности D имеют повышенную уязвимость к негативным последствиям, включая повышение уровня депрессии и тревоги. Они также чаще жалуются на плохое самочувствие и низкое качество жизни, которое не может быть объяснено тяжестью заболеваний, таких, например, как дисфункция ЛЖ, мультисосудистое заболевание и функциональный класс по NYHA [59]. Результаты совпадают при различных исследованиях и диагнозах болезней сердечно-сосудистой системы (включая ИБС, ХСН и некоронарный атеросклероз) и не зависят от применения таких современных видов лечения, как ангиопластика со стентированием или ИКД [59]. Обзор исследований [61-70] о влиянии типа D на состояние здоровья и качество жизни приведен в табл. 35.2, где показано, что независимые диапазоны риска колеблются в пределах от 2 до 7.

Таблица 35.2. Тип D личности и увеличение риска соматических нарушений

[101](реабилитация)

Хроническая сердечная недостаточность

Заболевание периферических артерий

Примечание: ОШ - отношение шансов.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Психологические факторы влияют на заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии, по меньшей мере, так же, как демографические и клинические факторы [9, 59]. Таким образом, добавление психологических факторов к традиционным биомедицинским факторам риска может способствовать увеличению риска у пациентов с сердечной патологией. Тем не менее все еще существуют некоторые пробелы в нашем понимании и концептуализации психологических факторов риска, в том числе, следует ли их рассматривать как истинные факторы риска или как маркеры риска - наиболее благоприятное время для наблюдения и выяснения, какие мероприятия могли бы способствовать уменьшению воздействия психологических особенностей на состояние здоровья [9]. Наиболее существенные психологические факторы, влияющие на состояние здоровья у пациентов с сердечной патологией, рассматриваются в следующих разделах.

ДЕПРЕССИЯ

Депрессия - частое сопутствующее расстройство при ИБС [71], сопровождаемое повышением смертности, заболеваемости, частоты повторных госпитализаций, расходов на лечение, а также низким качеством жизни и приверженности к лечению [9, 72-77]. Не только большое депрессивное расстройство, но и субклинический уровень депрессии может увеличить риск нежелательных клинических событий [9, 19, 77], с двукратным увеличением ассоциированного риска [9, 72-77]. Помимо этого существует множество свидетельств того, что конкретные симптомы депрессии могут оказывать разное воздействие на прогноз [17, 19], в то же время поиск наиболее опасных для сердца симптомов продолжается. Относительная важность вновь появившегося приступа по сравнению со стойкой депрессией как прогностического маркера также пока не установлена, так как результаты исследований на сегодняшний день противоречивы [21, 78-80]. Хотя принято считать, что депрессия у кардиологических пациентов имеет ту же форму, что и у психиатрических больных, предварительные данные показывают, что депрессия у сосудистых пациентов количественно и качественно отличается [22]. Постинфарктные больные с клинической депрессией имеют меньше когнитивных и эмоциональных нарушений, но больше соматических симптомов депрессии в отличие от психиатрических больных [22].

Депрессия, как прогностический маркер ССЗ, прежде всего изучена у пациентов с ИМ, но известно, что существует связь с неблагоприятными клиническими исходами у больных различными заболеваниями сердца, в том числе нестабильной стенокардией [77], пациентов после стентирования стентами с лекарственным покрытием [17], АКШ [78], больным с некоронарным атеросклерозом [81] и ХСН [14, 82]. Депрессия также обнаружена у пациентов с желудочковыми аритмиями и у больных с имплантированным ИКД [83]. Примеры последних обзоров и метаанализов о воздействии депрессии на прогноз приведены в табл. 35.3 [9, 14, 50, 73, 84-86].

Таблица 35.3. Примеры недавних обзоров и метаанализов, изучающих воздействие депрессии, тревоги и статуса здоровья на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний

Депрессия

ТРЕВОГА

Тревоге уделяют гораздо меньше внимания, чем депрессии, что отражается в малом количестве обзоров и метаанализов, исследующих данные о связи тревоги с прогнозом (см. табл. 35.3). Данные о роли тревоги как прогностического фактора противоречивы, но большинство исследований все-таки подтверждают связь между тревогой и неблагоприятными клиническими исходами [14, 24, 25, 28, 86, 87], а также удвоение ассоциированного риска в положительных исследованиях [86]. В недавнем исследовании [88] тревога оказалась независимым предиктором смертности после АКШ. Существует также доказательство того, что тревога связана с аритмическими осложнениями в условиях стационара [29], ростом затрат на лечение [25], плохим самочувствием и качеством жизни [87]; тревога может также способствовать росту воздействия депрессии на состояние здоровья [89]. Эти исследования проведены главным образом у больных с ОКС (см. главу 16) или ХСН (см. главу 23), в то время как исследований по поводу прогностической роли тревоги у больных с ИКД (см. главу 30) и некоронарным атеросклерозом (см. главу 36) немного.

ДРУГИЕ ФАКТОРЫ

ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

Известно, что паническое расстройство также может быть связано с увеличением заболеваемости и смертности у пациентов с ССЗ, но результаты о влиянии на качество жизни более убедительны [30, 31], чем о влиянии на смертность [31]. Это продемонстрировано в двух недавно проведенных исследованиях на больных стенокардией [31] и ХСН [30].

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

Влиянию симптомов посттравматического стресса на состояние сердечно-сосудистой системы также уделено мало внимания, хотя имеющиеся данные свидетельствуют о том, что посттравматическое стрессовое расстройство связано с повышенной заболеваемостью, ухудшением состояния здоровья и качества жизни и, вероятно, также с большим риском смертности [33, 34]. Недавнее исследование пациентов с ИКД дает более определенные

доказательства того, что симптомы посттравматических стрессовых расстройств значительно увеличивают риск смерти в отдаленном периоде вне зависимости от тяжести заболевания [35].

СОЦИАЛЬНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ

Несколько лет назад Ruberman et al. отметили, что социально-изолированные пациенты после ИМ имели худшее течение восстановительного периода, чем больные с низким уровнем изоляции [38]. В последующие годы социальную изоляцию связывали с плохим прогнозом у кардиологических пациентов лишь в некоторых, но не во всех исследованиях [37, 90]. В целом, социальная изоляция увеличивает риск смертности в 2-3 раза, и исход хуже наиболее изолированных пациентов [37]. Недавний метаанализ показывает, что наличие партнера увеличивает шансы на участие в реабилитации [91], и это служит одним из механизмов, по которым социальная изоляция влияет на ССЗ.

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

Собственная оценка состояния здоровья пациентом становится все более важным показателем конечного результата в сердечно-сосудистых исследованиях и критерием качества работы в клинической практике [45]. Накопленные данные также свидетельствуют, что низкая оценка пациентом состояния здоровья предсказывает неблагоприятный исход как при ИБС, так и при ХСН [50], а также у больных с ИКД [92]. Этот риск не зависит от традиционных биомедицинских факторов риска [50, 92]. Доказано воздействие состояния здоровья в большей степени на физический статус, чем на психический, как при ИБС, так и при ХСН [50]. Состояние здоровья, оцениваемое по специфической для определенных болезней анкете, имеет большее прогностическое значение по сравнению с состоянием здоровья, оцененным общими показателями. Учитывая это обстоятельство и факт частого несоответствия между оценкой состояния здоровья пациентов врачом в сопоставлении с их собственным ощущением [46], оценка пациентом здоровья приобретает возрастающее значение в клинической практике.

ТИП ЛИЧНОСТИ D

Показано, что личностные характеристики объясняют индивидуальные различия в состоянии здоровья больных соматическими заболеваниями, в том числе в начале и при дальнейшем течении заболевания сердца [53, 59]. Хотя ассоциаций между общими чертами поведения личности типа A со смертностью нет, есть некоторые доказательства того, что составляющие поведения личности типа A (в частности, агрессивность) оказывают неблагоприятное воздействие на течение ССЗ и способствуют ускорению атеросклеротического процесса [53]. С введением конструкции типа D в последние годы наблюдается повышенный интерес к роли личности при ССЗ

[57].

Тип D связан с увеличением заболеваемости и смертности [27, 39, 56, 63, 93-97], при этом риск смертности увеличен в четыре раза (табл. 35.4). По данным исследования Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH, Исследование пациентов со стентированием с рапамицином в Роттердамской кардиологической больнице), несмотря на оптимальное лечение и современное состояние оперативной кардиологии, смертность и частота нефатального ИМ уже на 9-м месяце (т.е. 15 мес после стентирования) ассоциирована с типом D (рис. 35.2) [94]. Более поздние исследования показали, что воздействие типа D на прогноз может быть в большей степени связано с комбинацией двух составляющих типа D - отрицательной возбудимостью и социальной отчужденностью, чем с типичными чертами [39]. Риск, который определяет тип D, не зависит от стандартных факторов, в том числе дисфункции ЛЖ и мультисосудистого заболевания, что свидетельствует о следующем: более высокий риск смертности у пациентов с этими персональными склонностями не может быть связан только с тяжелой соматической патологией [56, 59].

Рис. 35.2. Тип D личности и 9-месячный кумулятивный риск смерти или ИМ после ЧТА.

Источник (с разрешения): Pedersen S.S., Lemos P.A., van Vooren P.R. et al. Type D personality predicts death or myocardial infarction after bare metal stent or sirolimus-eluting stent implantation: a Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) registry substudy // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 44. - P. 997-1001.

Таблица 35.4. Тип личности D и неблагоприятные клинические исходы

Примечания: ОШ - отношение шансов; ОР - относительный риск; АНК - атеросклероз сосудов нижних конечностей; ТС - трансплантация сердца.

Недавно было показано, что помимо отдельных черт личности, типа нейротизма, тип D в целом имеет дополнительную предсказательную значимость в отношении смертности: "Это повышает вероятность того, что, возможно, этот тип [т.е. тип D] воплощает в себе уникальную информацию, относящуюся к здоровью, которая не охвачена множественными номинальными чертами"[98]. Важно отметить, что тип личности D, по некоторым данным, превосходит депрессию как предвестник неблагоприятного прогноза [99].

НЕЗАВИСИМЫЙ РИСК ИЛИ СМЕШАННЫЕ СОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ?

Несмотря на взаимосвязь между психологическими факторами с одной стороны и смертностью и заболеваемостью при ИБС с другой, ведутся споры о том, оказывают ли психологические факторы независимый эффект, или их влияние может быть смешано с имеющимися соматическими, такими как дисфункции ЛЖ. Если это верно, то вывод следующий: психологические факторы предсказывают прогнозы (диагнозы) в большей степени из-за их пересечения с основными болезнями сердца, и некоторые из этих психологических проявлений (например, депрессии) могут возникать вторично по отношению к ИБС, так как данные пациенты более тяжело переносят болезнь.

Результаты на сегодняшний день неоднозначные, в особенности в том, что депрессия может быть связана с соматическими симптомами [19, 100-102], а личностные факторы, такие как тип D, кажутся менее относящимися к такому смешиванию [100, 102, 103]. Вызывает недоумение, однако, что психологические факторы предсказывают сердечно-сосудистый прогноз, несмотря на изменение методов оценки тяжести заболевания. Единственным правдоподобным объяснением является то, что существует один психологический фактор, который увеличивает риск неблагоприятных исходов и не зависит от соматических симптомов и серьезности заболевания

[19].

Другой вопрос связан с тем, могут ли психологические факторы быть непосредственными критериями риска прогрессирования ИБС в истинном смысле слова, или же они только маркеры риска, которые отражают причинно-следственную связь между третьей переменной и сердечным прогнозом. Для того чтобы быть фактором риска, психологический фактор должен соответствовать как минимум следующим критериям [59, 104]:

1.Давать независимый риск прогноза при условии возрастания риска смертности, пропорционального воз-ра-станию величины фактора риска, наподобие зависимости типа "дозаответ".

2.Зависимость "доза-ответ" должна быть подтверждена различными исследованиями, проведенными или в одной стране, или и в нескольких.

3.Фундаментальные и клинические исследования должны установить, по какому механизму действует фактор риска.

4.Должно быть показано с применением рандомизированного контролируемого клинического исследования, что уменьшение фактора риска приводит к соответствующему увеличению выживаемости.

Принимая во внимание эти критерии, даже депрессии - психологическому фактору, который наиболее значим при сердечно-сосудистых исследованиях, не гарантировано статуса фактора риска, особенно учитывая, что рандомизированные контролируемые поведенческие и фармакологические исследования, такие как ENRICHD (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease clinical trial, Улучшение восстановления при ИБС) и SADHART (Sertraline Anti-Depressant

Heart Attack Randomized Trial, Сердечный приступ и антидепрессант сертралин), были не в состоянии изменить воздействие депрессии на выживаемость, несмотря на некоторое сокращение депрессивной симптоматики [105, 106].