6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

опухолью стенки ПП. Изменено: Basso C., Stefani A., Calabrese F. et al. Primary right atrial fibrosarcoma diagnosed by endocardial biopsy // Am. Heart J. - 1996. - Vol. 131. - P. 399-402. Б -

образцы, полученные при эндомиокардиальной биопсии (окраска гематоксилином и эозином). В - увеличенное изображение тех же образцов; пролиферация мезенхимальных клеток с фибробластическими признаками, извилистыми, расположенными елочкой, пучками опухолевых клеток и коллагеновой стромой. Г - при иммуногистохимическом исследовании обнаружены опухолевые клетки с положительной реакцией к виментину. Опухоль диагностирована с помощью трансвенозной эндомиокардиальной биопсии.

Рис. 20.9. Прижизненная диагностика метастаза Т-клеточной лимфомы в сердце у 36-летней женщины с помощью трансвенозной эндомиокардиальной биопсии. А - при чреспищеводной 2D-ЭхоКГ в четырехкамерной позиции вокруг опухоли с обеих сторон заметна межпредсердная перегородка. Б - при биопсии образца обнаружен лимфопролиферативный очаг в миокарде (окраска гематоксилин-эозином). В - с помощью иммуногистохимического исследования показана Т-клеточная лимфома (CD3). ПСМК - передняя створка МК; ЦВК - центральный венозный катетер. Изменено (с разрешения):

Testolin L., Basso C., Pittarello D. et al. Cardiogenic shock due to metastatic cardiac lymphoma: still a diagnostic and therapeutic challenge // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 19. - P. 365368.

Процедура дает возможность избежать диагностической торакотомии и позволяет планировать лечение (в том числе трансплантацию сердца) при злокачественных опухолях без внесердечного метастазирования. Кроме того, эндомиокардиальная биопсия позволяет провести гистологическое исследование неоперабельных опухолей до начала химиотерапии. Как правило, для иммуногистохимического исследования и установления точного диагноза достаточно четырех или пяти образцов по 1-2 мм.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА

Для установления характера и точного гистологического типа обязательно проводят патологоанатомическое исследование удаленной опухоли сердца. Эта информация может иметь решающее значение при назначении лечения и определения прогноза в случае злокачественного новообразования. Интраоперационная морфологическая диагностика позволяет быстро принять решение при хирургическом вмешательстве. Использование традиционного гистологического и гистохимического окрашивания должно сопровождаться иммуногистохимическим исследованием с применением панелей антител для установления происхождения опухолевых клеток. В редких случаях при саркоме сердца важную дополнительную информацию предоставляет электронная микроскопия.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

МИКСОМА

Миксома - пример доброкачественной внутриполостной опухоли сердца [26]. Обычно она локализуется в предсердии, в связи с чем ее также называют миксомой предсердий. Тем не менее это название неправильное, поскольку оно основано на присутствии в опухоли слизистых компонентов и коллагена, но не отражает точного гистогенеза опухоли.

В настоящее время окончательно установлено, что миксома - не организованный тромб [27], а истинное новообразование, происходящее из субэндокардиальных мультипотентных клеток, с ангиобластной пролиферацией и слизистой секрецией [28-30]. При гистологическом исследовании можно визуализировать не только одиночные веретенообразные или звездчатые клетки, но и ангиобластоподобные структуры, окруженные алцианпозитивным слизистым веществом в соответствии с опухолевой клеткой, которая способна дифференцироваться как в сосуды, так и производить основное вещество (рис. 20.10). Термин "миксоматозная эндотелиома" (миксоматозная ангиома, псевдомиксома) [31], возможно, более корректен. Кроме того, описаны железистоподобные разновидности опухоли [32]. Иногда обнаруживают многоядерные клетки (не считают признаком злокачественности), очаги экстрамедуллярного кроветворения, обызвествления и кровоизлияния.

Рис. 20.10. Резецированная миксома ЛП у 50-летней женщины. А - ворсинчатая желеобразная опухоль. Б - ворсинки со слизистым внеклеточным матриксом при отсутствии волокнистой оси (алциан-ШИК-окрашивание). В, Г - ангиобластоподобные структуры, окруженные слизистой оболочкой, алцианпозитивное основное вещество, располагающееся внутри опухолевых клеток (алциан-ШИК-окрашивание).

По данным Падуанского университета, в 80% случаев миксома локализуется в ЛП, в 18% - в ПП, а одновременный рост опухоли по обе стороны межпредсердной перегородки (биатриальная миксома) был отмечен лишь дважды [8, 10].

Миксому ПЖ обнаруживают редко (2%), а миксому ЛЖ (см. рис. 20.4) - только в одном случае (0,5%) [33, 34]. Возможно, что высокая скорость кровотока препятствует росту опухоли в желудочках.

Появление клинических признаков миксомы возможно в любом возрасте, но чаще всего приходится на возраст 50-60 лет. Распространенность опухоли среди женщин в два раза выше, чем мужчин.

Что касается основных характеристик миксомы, то следует отметить, что это мягкая желатинозная опухоль, часто - с множеством кровоизлияний и покрытая тромбами. Опухоль может быть прикреплена к стенке предсердия или иметь ножку. При локализации в предсердиях миксома с остатками эмбриональных желеобразных структур, которые, возможно, служат источником опухоли, из межпредсердной перегородки распространяется в овальную ямку. В 65% случаев поверхность опухоли гладкая, а в 35% - ворсинчатая (рис. 20.11). При отсутствии волокнистой оси ворсинки рыхлые. Часто обнаруживают склонность ткани опухоли к фрагментации и отрыву с развитием эмболии.

Рис. 20.11. Миксомы левого предсердия (аутопсия). А - гигантская ворсинчатая миксома ЛП, выпячивающаяся в митральное отверстие, у 51-летнего мужчины, умершего в результате отека легких. Б - гладкая, покрытая тромбами опухоль у 45-летнего мужчины, умершего в результате рецидивирующей системной эмболии. Причиной тромбоза был периферической эмбол. Изменено: Basso C., Valente M., Thiene G. Tumori del cuore. Monografie di Cardiologia. -

Società Italiana di Cardiologia, 2005.

Размеры миксом варьируют от 1 до 15 см, в среднем составляя 5-6 см. Они могут быть небольшими, но вызывающими эмболию, и огромными, занимающими полость предсердия и закрывающими отверстия клапанов. Масса резецированных миксом может быть от 7 до 120 г. Самые большие опухоли обычно обнаруживают в ПП.

По опыту авторов, в 30% случаев у больных присутствуют общие симптомы, в 60% - признаки обструкции и в 16% - эмболии. У 25% пациентов заболевание протекает бессимптомно. Системные признаки, как правило, связаны с продукцией клетками миксомы интерлейкин-6 [35].

В случае миксомы ЛП при аускультации можно услышать диастолический шум, напоминающий таковой при ревматическом митральном стенозе. Обструктивные симптомы включают одышку, липотимию, обмороки, а также ХСН. При пролабировании миксомы во время диастолы в АВотверстие могут развиться внезапная обструкция и отек легких и даже внезапная смерть (рис. 20.12). Кроме того, миксома может осложняться инфекционным эндокардитом.

Рис. 20.12. Миксома левого предсердия у 47-летней женщины, страдающей обмороками при наклонах. А - при 2D-ЭхоКГ в четырехкамерной позиции обнаружена опухоль ЛП, фиксированная к межпредсердной перегородке и пролабирующая во время диастолы в ЛЖ. Б - сидячая миксома с гладкой поверхностью, удаленная хирургическим путем. Изменено (с

разрешения): Basso C., Valente M., Thiene G. Tumori del cuore. Monografie di Cardiologia. -

Societа Italiana di Cardiologia, 2005.

Системные эмболии могут быть причиной инсульта, инфаркта кишечника, почек, а также селезенки и сопровождаться такими тяжелыми последствиями, как гемипарез, ИМ или внезапная смерть. При отрыве большой фрагмент миксомы может обтурировать бифуркацию брюшной аорты. Своевременная ЭхоКГ позволяет установить источник эмболии и направить больного на неотложную операцию. Недавно при исследовании эмболической миксомы было обнаружено усиление экспрессии матриксных металлопротеиназ [36].

В 25% случаев признаки или симптомы опухоли отсутствовали, и миксомы были просто случайными находками, обнаруженными при вскрытии или в ходе ЭхоКГ. Несмотря на это, в связи с возможным развитием эмболии рекомендовано хирургическое удаление опухоли. В старческом возрасте бессимптомные миксомы могут подвергаться кальцификации (литомиксома) [37]. В этом случае опухоль напоминает камень, прикрепленный к межпредсердной перегородке.

Большинство миксом носят спорадический характер и не передаются по наследству потомству [26]. Редко описывают состояние, включающее миксомы сердца и кожи, гиперпигментацию кожи (лентигиноз), а также эндокринную гиперфункцию (синдром Карни - невус, миксома предсердия, миксоидная нейрофиброма, веснушки или LAMB-лентигиноз, кожно-слизистая миксома) [38, 39]. Это моногенное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования (см. главу 9), составляющее до 7% всех миксом сердца. Оно развивается в более молодом возрасте, не распространено среди женщин, имеет тенденцию к рецидивированию после оперативного вмешательства, а также приводит к возникновению множественных эндокринных новообразований.

В гене PRKAR1A, расположенном в хромосоме 17q24, были обнаружены неспорадические мутации [40]. Пред-полагают, что этот ген - супрессор опухоли, кодирующий регуляторную α-R1- субъединицу протеинкиназы А.

ПАПИЛЛЯРНАЯ ФИБРОЭЛАСТОМА

Папиллярная фиброэластома, так же известная как эндокардиальная папиллома, - вторая по распространенности первичная опухоль сердца после миксомы [41,42]. Некоторые авторы описывают ее в виде гигантского нароста Ламбла и считают частым признаком клапанных пороков. Папиллярная фиброэластома образуется из мелких тромбов на поверхности эндокарда [27].

Как правило, это небольшая опухоль размером около 1-2 см, расположенная внутри камер сердца и происходящая из эндокарда. Чаще всего обнаруживают поражение АК (рис. 20.13), реже - митрального, трехстворчатого и пульмонального [43, 44]. Источником роста также могут быть интрамуральный неклапанный эндокард, папиллярные мышцы (см. рис. 20.4) и сухожилия хорд.

Рис. 20.13. Бессимптомная папиллярная фиброэластома у 77-летней женщины, происходящая из АК (случайная находка). А - при чреспищеводной ЭхоКГ обнаружена малая опухоль, фиксированная к некоронарной створке. Изменено: Basso C., Valente M., Thiene G. Tumori del cuore. Monografie di Cardiologia. - Società Italiana di Cardiologia, 2005. Б - удаленная опухоль при рассмотрении под водой напоминает актинию. В - при гистологическом исследовании обнаружены множественные "листья" с фиброзно-эластической осью (окраска эластина по Ван-Гизону).

При макроскопическом исследовании опухоль напоминает папиллому с множественными листьями или актинию, форма которой лучше определяется под водой. При гистологическом исследовании опухоль имеет типичную папиллярную форму с неваскуляризированными фиброэластическими листьями, связанными с основным стеблем, окруженными миксоидной тканью и покрытыми одним слоем эндокарда. Также можно обнаружить свежие или

авторов, лишь 15% опухолей сердца у детей представлены рабдомиомами), поскольку во многих случаях показания к хирургическому вмешательству отсутствуют [58].

Существует пренатальная диагностика рабдомиомы. Диагноз можно поставить при ЭхоКГ плода в случае возникновения аритмий, отеков, отставания внутриутробного развития и при подозрении на туберозный склероз. Рабдомиому сердца обнаруживают в 80% случаев туберозного склероза, проявляющегося классической триадой клинических симптомов: нейрофиброматозным поражением, задержкой психического развития и поражением кожи. При семейных формах туберозного склероза были обнаружены дефектные гены: ген TSC1, кодирующий гамартин (9q34), и ген TSC2, кодирующий туберин (16p13.3) [9, 59]. В супрессии опухоли участвуют белки, но их роль в развитии новообразования еще предстоит выяснить. У 50% детей с рабдомиомой обнаруживают туберозный склероз.

Рабдомиома представлена одним или, чаще, несколькими узлами диаметром до 1-2 см, расположенными, как правило, интрамурально (в миокарде желудочков) или внутри полости, что связано с ростом из субэндокарда (рис. 20.16). Последний может приводить к возникновению обструктивных или рестриктивных симптомов, таких как многоводие, респираторный дистресссиндром у новорожденных и ХСН. В подобных случаях требуется выполнение хирургического вмешательства. Рабдомиома может быть причиной тяжелого субаортального [60] или субпульмонального стеноза у детей.

Рис. 20.16. Рабдомиома у мальчика в возрасте 7 мес, при аускультации сердца которого слышен систолический шум. А - при 2D-ЭхоКГ обнаружена субаортальная внутриполостная округлая опухоль. Б - удаленная опухоль (окраска гематоксилином и эозином) представлена рабдомиомой и содержит типичные паукообразные клетки. Изменено: De Dominicis E., Frigiola A., Thiene G. et al. Subaortic stenosis by solitary rhabdomyoma. Successful excision in an infant following 2D echocardiogram and Doppler diagnosis // Chest. - 1989. -

Vol. 95. - P. 470-472.

Макроскопически опухолевые некапсулированные узелки имеют белый или серый цвет. При гистологическом исследовании они состоят из крупных вакуолизированных богатых гликогеном миоцитов с остаточной цитоплазмой и натянутыми миофиламентами от центрального ядра к мембране, что делает их похожими на паука (паукообразные клетки). Клетки дают положительную реакцию на миоглобин, десмин и актин. Рабдомиому считают болезнью накопления гликогена, которая может вызывать тяжелое нарушение сократительной функции желудочков.

При рабдомиоме часто отмечают аритмии и нарушения проводимости, такие как НЖТ, АВблокада, ЖЭС и желудочковая тахиаритмия.

Диагностика основана на обнаружении при проведении 2D-ЭхоКГ множественных однородных гиперэхогенных округлых образований. Специфический признак заболевания - спонтанный регресс опухоли, возможно, связанный с реабсорбцией или истощением запасов гликогена. Обычно