6 курс / Кардиология / kushakovskii_ms_zhuravleva_nb_aritmii_i_blokady_serdtsa_atla

Широкое применение в кардиологической практике постоянной электрической стимуляции сердца для лечения больных с различными брадикардиями и некоторыми другими нарушениями деятельности сердца делает необходимым знакомство врачей с особенностями ЭКГ, регистрируемой при различных режимах кардиостимуляции. Знание этого сравнительно нового и специального раздела электрокардиографии позволит врачу избежать ошибочных заключений, правильно оценить работу стимулятора, распознать многочисленные варианты нормы и ложные нарушения стимуляции. Все это будет способствовать своевременному перепрограммированию пейсмекеров, устранению их неполадок и, наконец, при необходимости, замене аппаратов.

Большинство из упомянутых вопросов рассматриваются детально в весьма содержательной монографии С. С. Григорова, Ф. В. Вотчала, О. В. Костылева. Однако эта книга издана почти 20 лет тому назад и умеренным тиражом. Она малодоступна молодым врачам. Мы взяли на себя труд представить типичные электрокардиограммы, регистрируемые при различных режимах электрокардиостимуляции. В этом нам помогли наши ученики Н. В. Иванова, Т. В. Трешкур, С. В. Ретнев, Т. Н. Новикова, за что мы им очень признательны. Разумеется, эта небольшая глава не может заменить новых руководств по электрокардиостимуляции, которые еще ждут своих авторов.

В настоящее время многочисленные типы постоянных кардиостимуляторов классифицируют по пятибуквенному функциональному коду, разработанному Североамериканским обществом по стимуляции и электро-

физиологии сердца (NASPE) и Британской группой по стимуляции и электрофизиологии (BEG).

Различают îäíî- è двухкамерную системы электриче- ской стимуляции сердца. При однокамерной системе стимулируется правое предсердие либо правый желудо- чек. При двухкамерной системе обе эти камеры подвергаются стимуляции. Существует, правда, и весьма распространено альтернативное (хирургическое) определение двухкамерной стимуляции. Стимуляция считается двухкамерной, когда электроды располагают в предсердии и желудочке, хотя стимулируется только одна из этих камер сердца. С этой точки зрения, пейсмекеры типов VAT, VDD рассматриваются как двухкамерные, хотя стимулируется один правый желудочек.

Артефакт импульса стимулятора (стимул пейсмекера). Стимул пейсмекера отражает электрическую энергию, генерируемую источником питания аппарата. На величину (амплитуду) стимула оказывают влияние, помимо энергии батареи, положение электродов и полярность. Обыч- но на ЭКГ стимул имеет форму вертикальной линии с амплитудой от 2 до 3 мВ и продолжительностью <1 мс.

Изменения амплитуды или направления артефакта импульса стимулятора сами по себе не служат признаком повреждения стимуляционной системы. Амплитуда явно больше при однополюсных системах стимуляции, она меньше (иногда едва заметна) при двухполюсных стимуляционных системах. Хотя небольшой спайк бывает трудно заметить, но он позволяет видеть истинную форму комплекса QRS или зубца Ð. Большой спайк указывает на активную стимуляцию, однако он может затемнить нативную форму комплексов (см. рис. 487 и 488).

Морфология комплексов QRS при стимуляции правого желудочка. Форма и направление оси QRS во фронтальной и горизонтальной плоскостях зависят прежде всего от того, какое место в правом желудочке подвергается электрической стимуляции. Если стимулируется верхушка правого желудочка, то комплекс QRS обычно приобретает форму полной блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси QRS влево ( ¬ от –30° äî –90°) (см. рис. 489 и 490). При стимуляции выходного тракта правого желудочка форма QRS меняется: он имеет вид блокады левой ножки с отклонением оси QRS вправо. В части случаев, несмотря на стимуляцию правого желудочка, комплекс QRS приобретает форму блокады правой ножки. Этому явлению дано несколько объяснений. Одно из них учитывает большую продолжительность ретроградного рефрактерного периода правой ножки, что способствует опережающему возбуждению левой ножки и левого желудочка [Fischer J. et al., 1987].

Режимы кардиостимуляции. На рис. 493 и 494 демонстрируются асинхронные режимы стимуляции, при которых стимуляторы генерируют импульсы с установленной, фиксированной частотой независимо от электрической и (или) механической активности сердца. В настоящее время стимуляцию в режимах А00 и V00 практически не применяют.

Режим стимуляции «по требованию» (demand) — VVI показан на рис. 496–499. Уловив спонтанное возбуждение (зубец R), пейсмекер прекращает выработку импульсов. Режим AAI — стимуляция предсердий, запрещаемая волной Ð (рис. 495), VVI — стимуляция желудочков, запрещаемая волной (зубцом) R. Иногда пейсмекер типа VVI имеет интервал возбуждения, отчетливо превышающий его автоматический интервал стимуляции. Такой аппарат располагает положительным гистерезисом (рис. 499). Стимуляция в режиме VVT показана на рис. 500.

Ниже проводится анализ ЭКГ, зарегистрированных у больных при стимуляции желудочков, синхронизированной с предсердиями. Рис. 501 демонстрирует режим стимуляции VAT, при котором пейсмекер улавливает сигналы предсердий и стимулирует желудочки, т. е. осуществляет стимуляцию желудочков, синхронизированную с волной Ð (Ð-управление).

Другой вариант пейсмекера, воспринимающего активность предсердий и стимулирующего желудочки, является аппарат VDD. Он также улавливает спонтанную активность желудочков. Следовательно, в этом стимуляторе обеспечивается искусственное возбуждение желудочков, синхронизированное с волной Ð и запрещаемое волной (зубцом) R (ðèñ. 502–504).

Создание новых типов стимуляторов шло в направлении совершенствования АВ-последовательной (секвенциальной) стимуляции. Один из пейсмекеров этого типа — аппарат DVI — двухкамерный стимулятор, импульсы от которого поступают к правому предсердию с заданной частотой, и вслед за ними с физиологическим замедлением (в обход места АВ-блокады) стимулируются желудочки. Иначе говоря, это последовательная АВ-стимуля- ция, запрещаемая волной (зубцом) R.

Наиболее усовершенствованная, универсальная система АВ-последовательной стимуляции обеспечивается аппаратом DDD — двухкамерным пейсмекером, стимулирующим и воспринимающим сигналы предсердий и

желудочков, т. е. осуществляющим последовательную АВ-стимуляцию, запрещаемую волнами (зубцами) P è R. Стимулятор DDD располагает широкими возможностями программирования; он соединяет в себе возможность аппаратов, работающих в режимах AAI, VVI, VDD и DVI. Соответствующие ЭКГ представлены на рис. 505–508.

На рис. 509 показана стимуляция в режиме VVIR, система кардиостимуляции, располагающая способностью к частотной адаптации. Известно, что сердечно-сосуди- стая система человека способна в 3–4 раза увеличивать минутный объем сердца во время максимальной физиче- ской нагрузки [Hermansen L. et al., 1973]. При стимуляции сердца больного с полной АВ-блокадой с постоянной частотой число сердечных сокращений не может быть увеличено в период нагрузки. Правда, влияние вызываемых нагрузкой повышения уровня циркулирующих катехоламинов и венозного притока крови к сердцу способствует возрастанию УО сердца, так что МО сердца все же увеличивается во время средней физической активности почти на 50% [Lau Ch., Camm A., 1991]. Двухкамерная последовательная АВ-стимуляция сердца обеспечи- вает возрастание МО сердца в покое и при нагрузке более чем на 30%, что, конечно, несравнимо с 300% увеличением МО, достигаемым возрастанием частоты сердечных сокращений в период физической нагрузки.

Между тем, многие больные с АВ-блокадой или СССУ

нуждаются в течение суток в возрастании числа сердеч- ных сокращений, которое обеспечивало бы потребности организма в увеличенном кровоснабжении. Эта задача решается применением частотно-адаптивных èëè физио- логически-адаптивных кардиостимуляторов. Для обозна- чения такой особенности аппаратов в четвертую позицию пейсмекерного кода добавляется буква R, например: VVIR, DDDR.

В качестве индикатора метаболических потребностей

организма используются различные устройства: акцелераторы, улавливающие движение тела во время физиче- ской нагрузки, либо длительность интервала Q–T, укоро- чение которого связывают с усилением тонуса симпати- ческой нервной системы, увеличивающегося в период нагрузки. Еще в одном варианте стимулятора DDDR предусмотрена регистрация изменений дыхания с помощью импедансного плетизмографа. Имеются стимуляторы, реагирующие на небольшие колебания температуры венозной крови, а также на содержание в крови О2 è CÎ2 (сенсорные датчики), изменяющиеся во время нагрузки.

Серия ЭКГ (рис. 510–518) демонстрирует различные

нарушения функций стимуляторов, поломки электродов, гипочувствительность каналов и др., наконец, многообразные нарушения ритма сердца, возникающие независимо у больных в период стимуляции, либо аритмии, связанные с самой стимуляцией. Особого упоминания заслуживают: а) возникновение ВА-проведения после вызванных искусственных стимулов (импульсов) с формированием «синдрома кардиостимулятора» (пейсмекерный синдром), проявляющегося гемодинамическими и электрофизиологическими расстройствами (рис. 514 и 515); б) возникновение петлевых круговых тахикардий, опосредуемых кардиостимулятором (рис. 515); в) феномен crosstalk («перекрестный разговор»), возникающий тогда, когда предсердный стимул воспринимается желудочковым датчи- ком, что ингибирует подачу очередного желудочкового импульса. Напомним, что при DDD-стимуляции æåëó-

дочковый стимул должен следовать за каждым предсердным стимулом. Отсутствие желудочкового стимула объясняется развитием феномена crosstalk либо переломом электрода. В последнем случае не происходит укороче- ния интервала А–А, что наблюдается при crosstalk.

Заканчивая эту короткую главу «Атласа», мы хотели бы еще раз подчеркнуть ее преимущественно иллюстративный характер, что, собственно, и составляет основную суть такого издания; мы отнюдь не имели в виду написание руководства по кардиостимуляции.