6 курс / Кардиология / kushakovskii_ms_zhuravleva_nb_aritmii_i_blokady_serdtsa_atla
.pdf
Глава 6. АРИТМИИ ВСЛЕДСТВИЕ КОМБИНИРОВАННОГО НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССОВ ОБРАЗОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА
412.Левожелудочковая парасистолия с блокадой входа.
а — отведения I и II, V5 è V6 записаны синхронно. Синусовый ритм 75 в 1 мин; парасистолы — 1, 6, 8-й комплексы QRS и т. д. Интервалы сцепления варьируют от 0,42 до 0,70 с. Межэктопические интервалы: 4,06–1,92–4,02–4,00–1,98–3,98 с, общий делитель 2,00 с, автоматизм парацентра 30 в 1 мин. После парасистол отмечаются компенсаторные паузы;
б — отведения V1, V2 (запись синхронная, в тот же день). Синусовый ритм 75 в 1 мин; левожелудочковые парасистолы. Межэктопические интервалы: 1,82–1,85–3,98 с. Некоторое колебание автоматизма парацентра (2,00–0,18 с; 2,00–0,15 с; 2,00 2–0,02 с); в — ЭКГ на другой день. Та же форма парасистол; 5-я парасистола — сливной комплекс после зубца Ð. Межэктопические интервалы: 1,62–1,62–1,61–1,72 с. Автоматизм парацентра возрос до 37 в 1 мин
413.Левожелудочковая парасистолия.
Парасистолы: в отведении V2 — 1-й и 4-й комплексы QRS; в отведении V3 — 4-й и 7-й комплексы (сливные); в отведении D — 3-й (сливной) и 6-й комплексы. Межэктопические интервалы: 1,64–1,80–1,65 с. Синусовая тахикардия — 100 в 1 мин
414.Левожелудочковая парасистолия.
Нарастание предэктопического интервала (0,34–0,41–0,48 с) при устойчивых межэктопических интервалах (1,18 с); активность парацентра — 51 в 1 мин; в последующем блокада выхода препятствует появлению парасистол. Синусовая тахикардия — 113 в 1 мин; после парасистол — компенсаторные паузы
261
М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм
262
Глава 6. АРИТМИИ ВСЛЕДСТВИЕ КОМБИНИРОВАННОГО НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССОВ ОБРАЗОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА
415.АВ-парасистолия.
Запись отведений D и А, III, aVR — синхронная. Частота синусового ритма колеблется от 72 (отведения D и A) до 80 в 1 мин (отведения III и aVR). Парасистолы из АВ-соединения: 2, 5, 8-й комплексы в отведениях D и А; 3, 6, 9, 12-й комплексы в отведениях III и aVR; 2-й комплекс в отведении V1; 2-й комплекс в отведении V2. Предэктопические интервалы широко варьируют (0,50–0,92 с). Межэктопические интервалы: а) при синусовом ритме 72 в 1 мин (отведения D и А) — 2,64–2,66 с (автоматизм парацентра 23 в 1 мин); б) при синусовом ритме 80 в 1 мин (отведения III и aVR) — 2,30–2,34–2,36 с (автоматизм парацентра 26 в 1 мин). В отведениях III и aVR 4-й комплекс QRS — желудочковая экстрасистола. По-видимому, она «сцеплена» с парасистолой (re-entry внутри парацентра?), что приводит к укоро- чению основного парасистолического интервала
263
М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм
416.Предсердная парасистолия.
Отведения V1 è V2 записаны синхронно. Зубцы Ð различной формы: синусовые, парасистолические и многочисленные сливные. Частота синусового ритма около 96 в 1 мин (например: 3–5-й комплексы в 3–4-й строках, 4–6-й комплексы в 5–6-й строках). Частота параритма от 162 до 120 в 1 мин. Отмечаются различные проявления блокады выхода из парацентра: периодика Венкебаха, или тип I блокады выхода из парацентра в 3–4-й строках: Ð'6–Ð'7 = 0,64 ñ, Ð'7–Ð'8 = 0,52 ñ, Ð'8–Ð'9 = 0,50 ñ, Ð'9–Ð'10 = 0,38 с (уменьшение инкремента); затем разрядка и угнетение синусового ритма (сцепление параритма с синусовым ритмом) и длинная пауза (полная блокада выхода), далее синусовый зубец Ð, сливной зубец P + Ð', три подряд предсердные парасистолы. В ряде комплексов параимпульс проводится к желудочкам с удлинением интервалов P–R = 0,24–0,36 с. Желудочковая аритмия 115–52 в 1 мин
264
Глава 6. АРИТМИИ ВСЛЕДСТВИЕ КОМБИНИРОВАННОГО НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССОВ ОБРАЗОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА
417.Предсердная парасистолия.
Отведение V1 записано трижды в разное время:
а — помимо синусовых зубцов Ð с частотой 146 в 1 мин, регистрируются двугорбые («щит и меч») парасистолические левопредсердные зубцы Ð' с частотой 156 в 1 мин и блокадой выхода; встречаются сливные зубцы P + Ð'. Левожелудочковые экстрасистолы после каждого второго предсердного зубца имитируют АВ-бло- каду 3:1 и бигеминию;
б — синусовый ритм (125 в 1 мин), синусовые зубцы Ð (+–); две поздние левожелудочковые экстрасистолы (на сегментах P–R);
в — левопредсердная парасистолическая тахикардия с частотой около 158 в 1 мин (двугорбые зубцы Ð'); та же картина левожелудочковой экстрасистолии. Левожелудочковые экстрасистолы в разные дни отличаются своей формой
418.Предсердная парасистолия.
Синусовый ритм 67 в 1 мин; частота предсердного парасистолического ритма около 150 в 1 мин (зубцы Ð более узкие и мелкие, чем синусовые); сливные зубцы P + Ð'; блокада выхода из парацентра и АВ-блокада 2:1, 3:2 (последние циклы). Желудочковая аритмия 69–111 в 1 мин
265
М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм
419à. Предсердная парасистолическая тахикардия.
В 1-й строке: 1, 4, 5-й комплексы — синусовые с высокими зубцами Ð и интервалами ЖР= 0,72 с (83 в 1 мин). 2-й синусовый зубец Ð запаздывает на 0,08 с, появляются два подряд выскальзывающих комплекса из АВ-соединения (2-й и 3-й комплексы QRS). 6, 7, 8-й комплексы QRS — также выскальзывающие из АВ-соеди- нения, 9-й комплекс — синусовый. Наряду с синусовыми зубцами Ð, можно различить на зубцах Ò эктопические зубцы Ð', которые начиная с 9-го комплекса QRS становятся отчетливыми, инвертированными. Интервал Ð'–Ð' = 0,30–0,32 с (200–187 в 1 мин); встречаются сливные зубцы Ð. Предсердная парасистолическая тахикардия сопровождается АВ-блокадой 2:1, 3:2 и 3:1. В 4-й строке 10-й комплекс QRS аберрантный (выскальзывающий)
266
Глава 6. АРИТМИИ ВСЛЕДСТВИЕ КОМБИНИРОВАННОГО НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССОВ ОБРАЗОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ИМПУЛЬСА
419á. Тахикардическая форма предсердной парасистолии с блокадой выхода II степени I и II типов (продолжение одной кривой).
Парасистолические зубцы Ð' двугорбые. Периодика Венкебаха блокады выхода проявляется в укорочении интервалов Ð'–Ð' перед паузой (отсутствие зубца Ð'). Некоторые парасистолы блокируются в АВ-узле или проводятся в желудочках с аберрацией QRS
419â. Предсердная парасистолия на фоне ритма АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков.
Ретроградные зубцы Ð (–+) с интервалом R–P = 0,36 с. Парасистолы (Ð'): 2-й, 7-й комплексы; реципрокные комплексы — 10-й, 15-й; две желудочковые экстрасистолы в конце кривой. Парасистолические зубцы Ð' видны за 10-м, 15-м комплексами QRS, перед 12-м комплексом QRS
Глава 7
ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
ФИБРИЛЛЯЦИЯ (МЕРЦАНИЕ) ПРЕДСЕРДИЙ
На рис. 420–422, 424 показана фибрилляция предсердий. Можно при этом упомянуть, что при тиреотоксикозе и у больных, получивших полную (насыщающую) дозу дигиталиса, волны ff бывают более высокими; при токсической дигитализации, гиперкалиемии, аневризме левого предсердия чаще отмечается низкоамплитудная фибрилляция (рис. 430, 431). Введение раствора гидрокарбоната натрия в случае ацидоза, улучшение оксигенации гемоглобина, инъекции адреналина обычно способствуют увеличению амплитуды волн ff и, возможно, более эффективной электрической кардиоверсии.
На рис. 421, 422, 431 нашли отображение бради- и тахисистолические формы фибрилляции предсердий. Зна- чительное удлинение интервалов R–R может отражать скрытое АВ-проведение либо быть следствием далеко зашедшей узловой АВ-блокады. Для скрытого АВ-прове- дения характерен ряд признаков: а) регистрация одногодвух или нескольких подряд длинных интервалов R–R на фоне частых желудочковых ответов (рис. 431); б) отсутствие выскальзывающих АВ-импульсов после длинных интервалов R–R (скрытая разрядка автоматических центров АВ-соединения); в) учащение желудочковых ответов при переходе фибрилляции в трепетание предсердий (снятие скрытого АВ-проведения при уменьшении числа предсердных импульсов); г) появление «компенсаторной паузы» после желудочковой экстрасистолы.
Возникновение АВ-узловой блокады при фибрилляции предсердий бывает связано с избыточной (токсической) дигитализацией, передозировкой ‚-адреноблокато- ров, верапамила и т. д. В этих случаях длинные интервалы R–R различной продолжительности следуют друг за другом. Продолжение дигитализации может привести к возникновению полной АВ-узловой блокады на фоне фибрилляции предсердий (синдром Фредерика) с медленным, а затем и ускоренным ритмом из АВ-соедине- ния с блокадой выхода I или II типа (неправильный ритм сердца при полной АВ-блокаде и фибрилляции предсердий).
Ряд ЭКГ демонстрирует различия между аберрантными желудочковыми комплексами и желудочковыми экстрасистолами у больных с фибрилляцией предсердий (рис. 420, 421, 430). Аберрантные комплексы QRS чаще имеют вид неполной блокады правой ножки пучка Гиса;
при этом их форма несколько варьирует, а предшествующие им интервалы R–R бывают различной продолжительности. Возникающие при дигиталисной интоксикации полиморфные, но монотонные желудочковые экстрасистолы имеют равные предэктопические интервалы.
Развитие полной АВ-блокады при избыточной дигитализации с возникновением ускоренного выскальзывающего ритма АВ-соединения и последующей блокады выхода из этого центра показано на рис. 340. Приступ фибрилляции предсердий у больного с синдромом WPW показан на рис. 424.
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
Это тип предсердной тахиаритмии, которая характеризуется частыми волнами FF. Они появляются строго регулярно и имеют одинаковую амплитуду и форму. Верхний частотный предел — 350–430 в 1 мин (рис. 429, 437). Обычная частота — 280–300 в 1 мин (рис. 428); у лиц, принимающих хинидин или новокаинамид, частота трепетания может понижаться до 200 в 1 мин (рис. 429, 435).
Различают «типичное», или «классическое», трепетание (пилообразная базальная линия с положительной и отрицательной фазами волн FF, переходящих непосредственно друг в друга) и «атипичное», или «необычное», трепетание предсердий. Последнее представлено: а) краниальной формой (волны FF положительные в отведениях II, III, aVF, отделены друг от друга изоэлектриче- ской линией и напоминают синусовые зубцы Ð; составляет около 15% всех случаев трепетания); б) каудальной формой (волны FF отделены друг от друга изоэлектриче- ской линией и имеют только отрицательную фазу в отведениях II, III, aVF); в) левопредсердной формой трепетания (волны FF отрицательные в отведениях I, aVL, V6 и типа «щит и меч», «купол и шпиль» в отведении V1 — ðèñ. 423, 427, 436).
Возникновение АВ-узловой блокады показано на рис. 425, 437. Наиболее часто развивается АВ-блокада 2:1, ее можно рассматривать как вариант физиологиче- ской блокады. Нерегулярность желудочкового ритма связана как с изменением степени АВ-блокады (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.), так и с колебаниями продолжительности интервалов F–R волн трепетания, проведенных к желудочкам. Физическая нагрузка нередко способствует улучшению АВ-проведения у больных с трепетанием предсердий,
268
|
Глава 7. ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ |
вплоть до восстановления АВ-проводимости 1:1 (усиление |
На рис. 428, 429, 432 демонстрируются аберрации |
симпатического тонуса). Правда, это происходит только |
комплексов QRS во время трепетания предсердий, желу- |
у тех больных, у которых частота трепетания не превы- |
дочковые экстрасистолы на фоне трепетания, а также |
øàåò 250 âîëí â 1 ìèí. |
«нечистое трепетание» («трепетание-фибрилляция»). |
420à. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.
Аберрантное внутрижелудочковое проведение в 4, 9, 17 и 20-м комплексах QRS обусловлено колебаниями продолжительности рефрактерных периодов проводящей системы, обусловленными колебаниями интервалов R–R — феномен Ашмана
420á. Фибрилляция предсердий.
В начале кривой — короткий пароксизм желудочковой тахикардии (инфаркт миокарда)
420â. Фибрилляция предсердий с редкими желудочковыми ответами (выраженная узловая АВ-блокада связана с воздействием дигиталиса и новокаинамида)
269
М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм
420ã. Фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия.
Волны ff низкоамплитудные, интервалы между комплексами QRS широко варьируют; аберрантность некоторых комплексов QRS (отведение V1). Политопные и парные желудочковые экстрасистолы (интервалы сцепления от 0,34 до 0,52 с)
270