6 курс / Кардиология / kushakovskii_ms_zhuravleva_nb_aritmii_i_blokady_serdtsa_atla

Глава 9. ВОЗДЕЙСТВИЯ НЕКОТОРЫХ ЛЕЧЕБНЫХ МЕТОДОВ НА НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

471.Дигиталисная токсическая левопредсердная тахикардия с АВ-блокадой II степени, купированная вливанием раствора калия хлорида.

Верхняя строка — синусовый ритм с частотой 85 в 1 мин (P–R = 0,20 с); 5-й комплекс преждевременный с левопредсердным зубцом Ð («щит и меч»); 6-й зубец Ð без левопредсердной фазы (временная невозбудимость левого предсердия? блокада пучка Бахмана?), регистрируется с некоторым запаздыванием. Вторая строка — ЭКГ зарегистрирована после внутривенного вливания 0,5 мл 0,05% раствора строфантина. Второй комплекс — левопредсердная экстрасистола с последующей длинной паузой (угнетение СА-узла). Пауза прерывается синусовым зубцом Ð, за которым непосредственно следует выскальзывающий комплекс из АВ-соединения, затем зарегистрирован короткий пароксизм левопредсердной тахикардии (200 в 1 мин) с АВ-блокадой 2:1, 3:2, 3:2, блокадой выхода из эктопиче- ского центра (третий зубец Ð' отсутствует). После очередной паузы — вновь пароксизм предсердной тахикардии с АВ-блокадой 4:3, 2:1, два выскальзывающих комплекса из АВ-соединения (частота 148 в 1 мин) и т. д. Интервалы Ð'–Ð' заметно варьируют, интервалы Ð'–R от 0,20 до 0,44 с. Частота левопредсердного ритма от 75 (в момент блокады выхода) до 200 в 1 мин. Частота желудочкового ритма широко колеблется: от 150 до 60 в 1 мин. Четвертая и пятая строки: после вливания 0,9% раствора калия хлорида (скорость вливания 1 мэкв К/мин); отмечается появление отдельных синусовых комплексов, а в конце кривой — нестойкий синусовый ритм; 3-й комплекс QRS выскальзывающий из АВ-соединения; перед 10-м комплексом QRS зубец Ð почти не имеет левопредсердной фазы (отсутствие возбудимости левого предсердия? блокада пучка Бахмана?)

472.Фибрилляция предсердий, подавленная новокаинамидом.

Верхняя кривая — фибрилляция предсердий, левожелудочковая экстрасистола. Далее — после внутривенного введения 10 мл 10% раствора новокаинамида — предсердная тахикардия с АВ-блокадой 2:1, 3:1, затем — восстановление синусового ритма

311

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

312

Глава 9. ВОЗДЕЙСТВИЯ НЕКОТОРЫХ ЛЕЧЕБНЫХ МЕТОДОВ НА НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

473.Узловая АВ-блокада I–II степени, вызванная передозировкой строфантина у больной с тетрадой Фалло и синдромом Эйзенменгера.

а — 7-й день лечения строфантином: P–R = 0,43 с, число сердечных сокращений 75 в 1 мин;

б — 8-й день лечения строфантином: P–R = 0,49 с, число сердечных сокращений 100 в 1 мин;

â— 10-й день лечения строфантином: АВ-блокада 2:1 и 3:2, желудочковые экстрасистолы; интервал ЖР= 0,70 с (частота 85 в 1 мин); г — через 3 дня после отмены строфантина и лечения дилантином по 0,2 г 4 раза в день: P–R = 0,27 с, число сердечных сокращений 77 в 1 мин

474.Внутрижелудочковая блокада, вызванная новокаинамидом.

Верхняя кривая — фибрилляция предсердий, комплексы QRS с признаками гипертрофии левого желудочка. Средняя кривая — резкое расширение комплексов QRS после внутривенного введения 10 мл 10% раствора новокаинамида. Внизу — уменьшение признаков внутрижелудочковой блокады в результате внутривенного введения 200 мл 3% раствора гидрокарбоната натрия

313

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

314

Глава 9. ВОЗДЕЙСТВИЯ НЕКОТОРЫХ ЛЕЧЕБНЫХ МЕТОДОВ НА НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

475.Приступ реципрокной АВ-тахикардии; токсическое действие новокаинамида.

1–4-я строки — реципрокная АВ-тахикардия с частотой около 200 в 1 мин. Интервалы R–Ð' = 0,16 с, интервалы Ð'–R = 0,16 с. После введения новокаинамида (5-я строка) отмечается резкое удлинение интервала R–P (до 0,31 с) и расширение комплекса QRS до 0,15 с. С 9-й строки — синусовый ритм с удлинением Ð'–R до 0,25 с; в последующем формируются гигантские зубцы Ð (межпредсердная блокада). Кроме того, зарегистрирован идиовентрикулярный ритм (80 в 1 мин) с образованием сливных комплексов (9–12-я строки). В конце кривой — синусовые зубцы Ð с периодическим выпадением левопредсердной фазы. Зубцы Ð в отведении V1 без левопредсердной фазы (остановка левого предсердия)

315

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

476.Желудочковая пароксизмальная тахикардия у больного с инфарктом миокарда и реакция на внутривенное введение 100 мг лидокаина.

Частота желудочкового ритма 162 в 1 мин (отведение V1). В отведении V2 (после введения лидокаина) — желудочковая экстрасистолическая бигеминия; интервалы сцепления 0,42 с. Основные желудочковые комплексы исходят из АВ-соединения; зубцы Ð четко не определяются

477.Фибрилляция-трепетание предсердий и реакция на внутривенное введение 10 мл 10% раствора новокаинамида.

В отведении I регистрируются участки трепетания предсердий, а также участки, где волны F исчезают. АВ-проведение широко варьирует: АВ-блокада 2:1 и более выраженная АВ-блокада. В отведении II (после введения новокаинамида) СА-блокада и миграция суправентрикулярного водителя ритма: из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков, с одновременным возбуждением предсердий и желудочков; синусовые комплексы с короткими интервалами P–R. Вся картина соответствует синдрому слабости синусового узла

316

Глава 9. ВОЗДЕЙСТВИЯ НЕКОТОРЫХ ЛЕЧЕБНЫХ МЕТОДОВ НА НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

478.Левопредсердная пароксизмальная тахикардия и реакция на внутривенное введение 10 мл 10% раствора новокаинамида.

Отведение I — частота предсердного ритма от 158 до 145 в 1 мин; зубцы Ð' инвертированы, интервалы P–R альтернируют (0,14 с и 0,11 с), одновременно слегка альтернирует форма комплексов QRS. Отведение aVL — через 40 мин после введения новокаинамида: основные (синусовые) комплексы с двухфазными зубцами Ð (–+); частые левопредсердные комплексы, появляющиеся группами (от 2 до 4) — короткие пароксизмы. Прекращение пароксизма сопровождается удлинением интервалов P–R до 0,32–0,34 с; пароксизмы отделены от синусовых комплексов различной продолжительности паузами — в зависимости от степени угнетения СА-узла

479.Трепетание предсердий и реакция на внутривенное введение 10 мл 10% раствора новокаинамида.

Верхняя строка: нечистое трепетание предсердий с частотой до 350 в 1 мин, АВ-блокада 4:1, 3:1; ниже (через 20 мин после введения новокаинамида) — трепетание предсердий с частотой 260 в 1 мин, АВ-блокада 2:1, 3:1, 3:2. Третья строка: синусовый ритм, левопредсердная экстрасистолическая бигеминия; зубцы Ð типа «щит и меч»; нижняя строка — синусовый ритм

317

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

480.Устранение приступа реципрокной АВ-тахикардии у больного с блокадой левой ножки пучка Гиса внутривенным введением изоптина (5 мг).

à— частота реципрокной АВ-тахикардии 200 в 1 мин;

б — восстановление синусового ритма (частота 100 в 1 мин); интервал P–R = 0,18 с; зубцы Ð уширены; сохраняется блокада левой ножки

318

Глава 9. ВОЗДЕЙСТВИЯ НЕКОТОРЫХ ЛЕЧЕБНЫХ МЕТОДОВ НА НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

481.Прекращение приступа суправентрикулярной тахикардии после внутривенного введения норадреналина и коргликона у больного с синдромом WPW.

Две верхние строки — частота ритма 167 в 1 мин; признаки внутрижелудочковой блокады; зубцы Ð перед каждым комплексом QRS (АВ-проведение 1:1). Третья строка — запись через 30 мин после введения лекарств. Синусовый ритм с постепенным увеличением интервалов ЖРи длинной паузой, равной удвоенному последнему интервалу ЖР(СА-блокада). Интервалы P–R = 0,13 с; отчетливо видны волны . Четвертая и пятая строки — едва заметны инвертированные зубцы Ð, непосредственно прилегающие к уширенным комплексам QRS с выраженными волнами (редкий и нерегулярный нижнепредсердный ритм с проведением импульса по пучку Kent). На 6-й и 7-й строках — комплексы типа синдрома WPW с различными волнами и мигрирующим источником предсердного автоматизма на фоне угнетения активности СА-узла или СА-блокады. Шестой комплекс — экстрасистола из АВ-соединения с ретроградно проведенным зубцом Ð на сегменте

S–T (Ð')

319

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

482.Инфаркт миокарда; переход редкого ритма из АВ-соединения в ускоренный АВ-ритм после внутрисердечного введения раствора хлористого кальция и адреналина.

Две верхние кривые: вначале синусовый зубец Ð, затем отсутствие активности СА-узла; редкие комплексы из АВ-соединения (интервал R–R = 1,68 с); желудочковая экстрасистола; в конце второй строки ритм АВ-соединения ускоряется: интервалы R–R = 1,00–0,90 с; третья и четвертая строки — еще большее усиление автоматизма центра АВ-соединения (R–R = 0,78–0,52 с); пятая и шестая строки — непароксизмальная АВ-тахикардия достигает частоты 120–130 в 1 мин, появляется АВ-диссоциация с захватами желудочков (5-й, 17-й комплексы QRS). Седьмая и восьмая строки — АВ-тахикардия 135–140 в 1 мин, захват желудочков в 13-м комплексе QRS; возникает внутрижелудочковая блокада (снижение и расщепление зубца R, появление зубцов S)

320