5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

Вот почему марлю с низкой влажностью применять для лечения гнойных ран неже­ лательно. В условиях климата с низкой влажностью атмосферы также можно ожи­ дать снижения эффективности марлевых повязок при лечении экссудирующих ран.

Основные трудности на пути совершенствования целлюлозных повязок связаны с повышением их дренирующего эффекта и адсорбционной способности, с умень­ шением адгезии к раневой поверхности, а также с упрощением технологии изготов­ ления таких повязок.

Природная целлюлоза в организме не рассасывается. Однако при введении в

элементарное звено ее макромолекулы карбоксильной группы (-C00H) образуется оксицеллюлоза — рассасывающееся соединение. Один из видов оксицеллюлозы, со­ держащий карбоксильную группу у шестого углеродного атома, получил название монокарбоксилцеллюлоза (МКЦ). МКЦ в зависимости от степени окисления управ­ ляемо рассасывается в тканях организма, обладает выраженными гемо- и бактериостатическими свойствами, оказывает стимулирующее влияние на процесс раневого заживления, — потенцирует репаративную функцию соединительной ткани. Путем сорбционной обработки МКЦ различными лекарственными препаратами можно по­ лучить перевязочные материалы, обладающие антибактериальными и другими ле­ чебными свойствами.

Следует отметить, что препараты МКЦ, содержащие 11-22% -С00Н групп обла­ дают адсорбционной способностью, в 4-12 раз превосходящей аналогичный пока­ затель медицинской марли, ваты, хлопчатобумажной ткани, а также большинства полимерных синтетических и углеродных перевязочных средств (см. табл. 32). При высокой адсорбционной способности (до 586,0%) препаратов МКЦ существенно снижается возможность десорбции гноя из повязки и, значит, ухудшаются условия вегетирования микрофлоры в ране.

Как показывают результаты рентгеноструктурного анализа, а также электрон­ но-микроскопического исследования исходной целлюлозы (марля, вата) и препара­ тов МКЦ, при введении больших количеств карбоксильных групп (11,4-21,6%) про­ исходит аморфизация кристаллической структуры целлюлозы (индекс структурной упорядоченности 0,76-0,30 и менее; табл. 34). Это приводит к быстрому увеличе­ нию числа сорбционных центров в структуре полимера.

Адсорбционная способность возрастает в связи и с тем, что в биологических жидкостях (гной, кровь и др.) свободные карбоксильные группы в результате об­ менных реакций с участием ионов Na+, Ca2+ и др. превращаются в солевую форму, которая сильно гидратируется в водных средах. Это в свою очередь вызывает разупорядочение надмолекулярной структуры целлюлозного препарата, вследствие чего увеличивается его способность поглощать раневое отделяемое.

Кроме того, МКЦ и другие ионообменные производные целлюлозы (Н+- и ОН" — формы) оказывают выраженное антибактериальное действие благодаря наличию ионогенных групп (Н+ или ОН") в исходных препаратах. Определенную роль при этом играют сорбционные процессы. Степень антибактериальной активности МКЦ прямо пропорционально зависит от числа введенных карбоксильных групп. В ас-

Степень структурной упорядоченности целлюлозных материалов и препаратов МКЦ в зависимости от содержания -СООН групп

сортименте повязок имеются раневые покрытия из МКЦ — феранцел и поликапран (Беларусь), Oxydized cellulose (USA).

Медицинская отбеленная гигроскопическая марля представляет собой сеткообразную ткань и может быть двух видов — чистая хлопчатобумажная и с примесью вискозного штапельного полотна (хлопок пополам с вискозой или 70% хлопка и 30% вискозы). Марля с примесью вискозы смачивается в 10 раз медленнее хлопча­ тобумажной марли. Достоинством марли является ее высокая влагоемкость. Однако на марле с примесью вискозы хуже сорбируются лекарственные вещества, при мно­ гократной стирке марли снижается ее поглотительная способность. Прочность хлопчатобумажной марли на 25% выше, чем марли с примесью вискозы. Из марли и ваты изготавливают ватно-марлевые медицинские повязки, марлевые бинты, сал­ фетки, шарики и перевязочные пакеты.

В связи с недостаточным количеством натуральных хлопковых материалов, а также с необходимостью применять повязки с учетом фаз раневого процесса, разра­ ботаны нетканые синтетические материалы, обладающие некоторыми свойствами хлопковых изделий. Причем эти материалы производятся как в чистом виде, так и с иммобилизированными в них лекарственными препаратами. Так, на основе хими­ ческой модификации вискозных волокон разработана вата медицинская хирурги­ ческая гигроскопическая Висцелот-ИМ. Она лучше удерживает сорбированные жид­ кости, — ее поглотительная способность составляет 2000%. Примером современ­ ных перевязочных средств является медицинское нетканое холстопрошивное без­ ниточное полотно, изготовленное на основе хлопковых или модифицированных вискозных волокон. Оно обладает хорошей пластичностью. Его сорбционная спо­ собность варьирует в пределах 1400-2400%.

Современные покрытия, содержащие целлюлозный сорбент, представляют со­ бой усовершенствованные ватно-марлевые повязки, поглотительная способность

которых достигает 3 400%. Они обладают высокой сорбционной способностью, воз­ духопроницаемы, прочны на разрыв и при этом мягки и податливы. Благодаря низ­ кой стоимости и простоте стерилизации они нашли широкое применение, в частно­ сти марля целлюлозная (Россия), ES, Репа, Mulpa и Zemuko (Germany), Surgipad и Topper (USA) и др. Однако при использовании данных материалов следует учиты­ вать возможность их адгезии к ране. Для хирургических целей выпускаются сал­ фетки из перевязочной марли, снабженные рентгеноконтрастной нитью — Ray-Tec (USA). Выпускаются также повязки, изготовленные на основе карбоксиметилцеллюлозы — Aquacel (UK), вискозы — Mepore (Germany).

Атравматичными свойствами обладают современные повязки с поглотительным слоем из целлюлозы. Они не приклеиваются внутренним слоем и внешним водоот­ талкивающим слоем, препятствующим просачиванию секрета. Примером может слу­ жить повязка Zeruvit (Germany). В настоящее время выпускаются самофиксирующи­ еся раневые целлюлозные повязки типа Cosmopor steril (Germany) с гидрофобной микросеткой, расположенной на стороне, которая накладывается на рану. Кроме того, в таких повязках имеется всасывающая подушечка из чистой ваты с мягкой основой из нетканого материала, покрытого гипоаллергенным полиакрилатным клеем. Такие повязки благодаря гидрофобной микросетке быстро отводят раневой секрет в поглотительный слой. Они не приклеиваются к ране, проницаемы для воз­ духа и водяного пара.

Повязки на основе других полимерных материалов

Для обработки острых небольших поверхностных ран выпускаются импрегнированные, не приклеивающиеся к ране гелевые повязки, например, такие как Comprigel (Germany) с интегрированным поглотительным элементом из целлюлоз­ ной ваты. Данные повязки обладают высокой поглотительной способностью и про­ ницаемы для воздуха.

Использование в раневых повязках вместо марли и ваты других материалов, ле­ карственных форм и препаратов является одной из тенденций совершенствования и создания новых перевязочных средств. Практически полноценной альтернативой классической марлевой повязке могут быть многослойные повязки из нетканого ма­ териала. Примером могут служить водозащитная сорбирующая повязка Биатравм (Россия), повязки Tiell и Oprasorb (Germany). Повязки из нетканого материала типа Medicomp (Germany) имеют открытую марлеподобную структуру и состоят на 66% из вискозного волокна и на 34% — из полиэфира. В данных повязках нет связующих веществ, оптических отбеливателей. Кроме того, эти повязки отличаются высокой воздухопроницаемостью и высокой скоростью поглощения жидкости. Однако и мар­ левые повязки и повязки из нетканого материала способны к адгезии к ране. А не­ тканые повязки, вместе с тем являясь механически скрепленными текстильными из­ делиями, менее прочные, чем марлевые повязки.

ч

нилхлорида. Рекомендуются и гидрофильные полимеры полиэлектролитного типа, в том числе фосфорилированная целлюлоза, обладающая ионообменными свойства­ ми. Предлагаются также синтетические сорбенты, — сшитые сополимеры акриламида со стиролсульфонатом или акрилатом натрия — Аполло-ПАК (Россия). Поли­ мерные сорбенты можно использовать самостоятельно или в сочетании со сложны­ ми перевязочными средствами. Такие покрытия обычно изготавливаются в виде слоистой конструкции, причем отдельные слои могут быть выполнены как из одно­ го материала, так и из нескольких. Слои скрепляются между собой механически или путем склеивания, например, термопластическим материалом.

В качестве раневых сорбентов используются различные углеродные материа­ лы — ваулен (Беларусь, Россия); СКН; АУВМ «Днепр» МН; повязка Ресорб (Россия); АУТ-М; СУМС-1 (Россия, Украина). На основе углеродного сорбента создана раневая повязка «Волна», представляющая собой сорбционно-активный углеродный войлок, заключенный в марлевый пакет. Углеродные сорбенты являются удобной основой для иммобилизации различных лекарственных веществ. Активированный волокни­ стый углеродный материал (АУВМ) «Днепр» МН имеет текстильную структуру сар­ жевого переплетения. Данное покрытие эффективно сорбирует стафилококки, клебсиеллы, энтеробактерии, протей, менее активно — синегнойную палочку. Им­ мобилизация диоксидина, хлоргексидина, антибиотиков и протеолитических фер­ ментов на АУВМ «Днепр» МН способствует повышению его лечебных свойств. Уста­ новлено, что оно обладает более высокой сорбционной способностью по сравнению с другими углеродными материалами — вауленом, карболеном и СКН. Вместе с тем, данный материал проявляет наибольшую адгезию к раневой поверхности. Кроме того, для него характерна низкая прочность, значительное ворсоотделение, невысо­ кая дренирующая способность, что может привести к скоплению раневого отделяе­ мого под повязкой. В связи с этим углеродные материалы целесообразно применять при лечении ран, отличающихся невысокой экссудацией.

К эффективным сорбционным перевязочным средствам относятся гидроколло­ идные повязки. Типичным представителем покрытий данной группы является Hydrocoll (Germany) — повязка для лечения слабо и вообще не инфицированных ран. Она состоит из способных к набуханию коллоидов, заключенных в самофикси­ рующийся эластомер. Причем полупроницаемая пленка дополнительно фиксирует покровный слой, непроницаемый для микробов и воды. Гидроксллоидные компо­ ненты повязки при поглощении раневого секрета набухают и переходят в гель. Пос­ ледний расширяется в ране и поддерживает ее влажность, сохраняя при этом всасы­ вающую способность до тех пор, пока гидроколлоиды способны насыщаться. После их насыщения повязка деформируется и приобретает вид пузыря. В этом случае ее необходимо сменить.

Повязка Hydrocoll благодаря выраженной поглотительной способности пригод­ на для лечения ран, интенсивно выделяющих секрет. Данное покрытие способству­ ет улучшению микроциркуляции в тканях раны, стимулирует рост грануляций и обладает низкими адгезивными свойствами. К повязкам данной группы относятся

также Duoderm, Comfeel ulcus, Coloplast, Biofilm, Tielle и Elasto-gel (все — USA). В част­ ности, повязка Duoderm — двухслойное покрытие, где внутренний слой является гидроколлоидным полимером, а внешний — полиуретановой пленкой, непроницае­ мой для кислорода и воды.

Гидроколлоидные повязки эффективны в I фазе раневого процесса, особенно при переходе его во II фазу. Их применяют для лечения умеренно- и слабо экссудирующих ран, а также ран с участками «сухих» некротических тканей. Благодаря свойствам гидрогеля они оказывают на ткани раны пластифицирующее действие, размягчают некротические образования (при диффузии геля под них), способству­ ют удалению нежизнеспособных тканей. Кроме того, данные повязки предотвра­ щают развитие инфекции на поверхности раны под струпом. Эффективна, особен­ но в фазе регенерации, гелевая повязка Hydrosorb (Germany), представляющая со­ бой прозрачное покрытие с высоким содержанием воды в гелевой структуре и непроницаемым для бактерий и влаги покровным слоем. Данное перевязочное средство идеально для поддержания влажной среды в ране, при необходимости подводит к ней воду, стимулирует рост грануляций и эпителиальных клеток, бла­ годаря прозрачности позволяет произвести ее осмотр без удаления покрытия, что экономически выгодно.

Одной из последних разработок сорбционных средств является повязка Tender Wet (Germany) с поглощающим и промывающим элементом из полиакрилата. Перед ее применением необходимо производить активирование поглотителя раствором Рингера, который затем в обмен на раневой секрет выделяется в рану. При этом благодаря непрерывному подведению раствора Рингера и одновременному удале­ нию раневого экссудата и бактерий быстро очищается рана и стимулируется проли­ ферация тканевых клеток. Данный тип повязок эффективен при лечении хроничес­ ких, инфицированных и гнойных ран во время фазы воспаления и в начале фазы регенерации.

ПОВЯЗКИ ЗАЩИТНЫЕ

Защитные повязки, выполняя изолирующую функцию, предотвращают проник­ новение микроорганизмов в рану, а также ограничивают влагопотерю. Основным, а иногда единственным структурным элементом таких покрытий является эластич­ ная полимерная пленка.

Защитные повязки условно подразделяют на две группы: покрытия, применяе­ мые в готовом виде, и покрытия, образующиеся непосредственно на ране.

При изготовлении покрытий первой группы используют гидрофобные полиме­ ры (полиэтилен, полипропилен, поливинилхлорид, полисилоксаны, полиэтилентерефталат, силикон и полиэтилакрилат), а также гидрофильные пленки, не раствори­ мые в раневом экссудате, (например, на основе сополимеров акрилакрилата с винилацетатом и другими мономерами), или пленки из поливинилового спирта и поли-

3 5 6 Инфекция и рана

винилпирролидона. Такие прозрачные полимерные пленки, прикрепляемые к здо­ ровой части тела с помощью адгезивов, не прилипают к ране и позволяют наблю­ дать за ее состоянием без их удаления. Свойствами изолирующих покрытий облада­ ют повязки Duoderm (USA), Opraflex (Germany), Epigard (USA), Sys pur Derm (Ger­ many), Sincrit (Czechia), обеспечивающие плотный контакт с заживающей раной. Такие покрытия могут быть эффективны на стадиях течения раневого процесса, ког­ да нет обильного выделения экссудата.

Изолирующие покрытия второй группы образуются непосредственно на повер­ хности раны. Для этой цели предложены аэрозольные композиции, которые после нанесения на рану в течение 1-2 мин создают пленочное покрытие в результате испарения растворителя. К пленкообразующим аэрозолям относятся Лифузоль (Рос­ сия), Acutola (Czechia), Plastubol (Hungary), Nobecutan (Sweden), Linquidoplast T (Germany). При нанесении на кожу и раневую поверхность распыляемого препара­ та Лифузоль (3 раза по 1-2 с короткими паузами) через 1-2 мин образуется про­ зрачная, блестящая, со слегка желтоватым оттенком пленка, защищающая рану от загрязнения. Благодаря наличию антисептика препарат оказывает также антибак­ териальное действие. Время сохранения защитной пленки на поверхности 6-8 сут, проницаемость для водяного пара составляет 14 мг/см2 • 24 ч. Покрытия данной группы применяются для защиты операционных ран от инфицирования; кожи — от мацерации, а также для лечения небольших кожных ран. Пленка, образующаяся при высыхании препарата, стерильна и непроницаема для микроорганизмов. Прозрач­ ность пленочного покрытия позволяет осуществлять контроль над раной без снятия повязки. Применение пленкообразующих покрытий противопоказано при кровото­ чащих, экссудирующих ранах и при анаэробной инфекции, поскольку при наличии под ней экссудата пленка отслаивается и разрушается.

К группе защитных покрытий с медикаментами относится Статизоль (Россия) — пленкообразующий аэрозоль, содержащий облепиховое масло, а также Наксол (Рос­ сия) — препарат, содержащий набор ферментов, гормонов, витаминов и микроэле­ ментов. Последний аэрозоль способствует очищению раны, оказывает на нее бактериостатическое действие, ускоряет ее эпителизацию, обеспечивает «сухое» зажив­ ление раны с последующим самостоятельным отделением струпа и эпителизацией. Защитные аэрозольные пленочные покрытия представляют собой масляные или спиртовые растворы (суспензии). Их нельзя применять в I фазе раневого процесса при наличии экссудации, и можно ограниченно использовать во II фазе.

Дефект кожного покрова означает разрушение барьера, предотвращающего ис­ парение тканевой жидкости и если скорость испарения через неповрежденную кожу составляет 0,5-2,2 мг/см2 • ч, то при наличии дефекта кожи она достигает 60100 мг/см2-ч, что соизмеримо со скоростью испарения воды с открытых поверхнос­ тей. Потеря тепла при испарении раневого экссудата достигает 0,576 кал/мл. По­ этому перевязочные средства, применяемые особенно при обширных поражениях, должны быть способны ограничивать испарение экссудата. Скорость испарения жидкости через раневую повязку должна быть выше, чем скорость испарения ее

через неповрежденную кожу, но ниже скорости испарения через струп. Установле­ но, что скорость испарения жидкости через раневое покрытие не должка превы­ шать 1400 г/м2-сут, что примерно вдвое меньше скорости испарения через струп.

Кожные раны, покрытые традиционными марлевыми повязками, проявляют тенденцию к высыханию, что приводит к замедлению процесса заживления и ухудшению косметического результата. Окклюзионные повязки, полностью ис­ ключающие испарение влаги с поверхности раны, вызывают мацерацию кожи и способствуют увеличению численности бактерий на 4-5 порядков (lg), а также относительной влажности под покрытием (с 20 до 75%) и рН среды с 4,9 до 7,2. Экспериментально (на животных) установлено, что паропроницаемая полиуретановая пленка значительно увеличивает скорость раневой эпителизации. Анало­ гичная пленка, созданная из полиэфира силикогеля, ацетона и тетрагидрофурана, дает больший эффект при лечении ран, язв и пролежней, чем общепринятые мето­ ды терапии.

Воснове создания перевязочных средств, предотвращающих испарение ранево­ го экссудата, лежит один общий принцип — нанесение на внешнюю поверхность покрытия полимерной пленки с контролируемой газо- и паропроницаемостью или использование ее в чистом виде. Той же цели можно достичь путем уплотнения внешней поверхности покрытия, например, при помощи метода горячего прессова­ ния. Повязки такого типа изготавливаются из силиконового или натурального кау­ чука, поливинилхлорида и полиуретана — Bioclusive (USA), Lyofoam, Cutinova Thin, Allevyn и Op-Site (UK), Ominatal (Israel), Omiderm (Israel, Denmark), а также полиами­ дов — Biobrane (USA), полиэтилена, полистирола, полипропилена — Bioocclusiv (USA), силикона — Silicon H-A (USA), из комбинации полиуретана с угольным мате­ риалом— Lyofoam С (UK).

Впоследние годы получены защитные раневые покрытия из хитозана — Chitosan (UK, Taiwan). Данное покрытие состоит из деривата хитина омаров и пред­ ставляет собой полупроницаемую биологическую мембрану, порозность которой можно контролировать путем иммерсионно-преципитационной модификации. По­ крытие из хитозана воздухо- и паропроницаемо, препятствует инвазии раны мик­ роорганизмами извне, создает оптимальный микроклимат в ране, способствует кле­ точному росту и пролиферации в ней.

ПОВЯЗКИ, АКТИВИРОВАННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЬМИ ПРЕПАРАТАМИ

Лечение ран с использование традиционных лекарственных средств в после­ дние годы становится все менее эффективным. Связано это с тем, что действие мно­ гих препаратов не отвечает требованиям, предъявляемым современной медициной. Так, до сих пор применяются повязки с гипертоническими растворами, антибиоти­ ками, антисептиками в форме мазей на гидрофобной основе, подавляющих рост большинства возбудителей раневой инфекции.

\

В настоящее время необходимо «помогать» организму, выполняя при хирурги­ ческой обработке возможно полную некрэктомию с последующим активным лече­ нием раны. Традиционные лекарственные препараты не обеспечивают во многих случаях заживления раны в короткие сроки. Одной из причин, ограничивающей ле­ чебную эффективность традиционных лекарственных препаратов и раневых покры­ тий, является однонаправленность их действия — только сорбционное, антимик­ робное, протеолитическое и т.д.

Для повышения лечебного эффекта повязок в них включают лекарственные препараты различной направленности действия. Медикаменты можно вводить в по­ вязку ex tempore, т.е. непосредственно перед перевязкой. В последние годы разра­ ботаны технологии физической и химической модификации перевязочных матери­ алов с иммобилизацией на них лекарственных препаратов. Это обеспечивает их медленное высвобождение и пролонгированное лечебное действие. Носителями для иммобилизации лекарственных веществ служат нетканые материалы из поливинилспиртовых волокон, активированные дихлоризоциануратом натрия или пере­ кисью водорода, а также хлопчатобумажные перевязочные материалы (ткань, мар­ ля), фторлоновые соединения, гидрогелевые материалы на основе полигидрооксиэтиметакрилата, окисленные целлюлозные и вискозные волокна, целлюлоза, моди­ фицированная акриловой кислотой, различные губки и пленки.

При изучении реакции тканей на различные носители было установлено, что наименьшей реактогенностью обладают материалы из акриламидного геля, затем следуют коллаген, капрон и марля. Отметим, что сегодня перевязочные материалы изготавливаются в основном из целлюлозного и поликапроамидного волокна. Вы­ явлена зависимость количества иммобилизированных на материалах лекарствен­ ных препаратов от структуры их нити, способа изготовления (на ткацких или вя­ зальных машинах), плотности переплетения матрицы. Установлено, что для волок­ нистых материалов характерны лучшие кинетические по сравнению с обычно при­ меняемыми гранульными материалами, а также гидродинамические свойства.

Установлено, что текстильные матрицы дают больший эффект при использова­ нии в вязких средах (кровь, плазма-, гной). Аналогичные результаты получены при изучении хлопковых волокон и текстильных материалов на их основе (нитей, тка­ ней, трикотажных, плетеных волокон). Изменяя физическую форму матрицы и тех­ нологические приемы ее обработки, удается изменять объемное распределение функциональных групп и, как следствие, — биологически активного вещества, иммобилизированного на ней. В частности, используя перекисное окисление для по­ лучения альдегидных групп, можно реализовать их последующее распределение — поверхностное, равномерное по объему, с линейно понижающейся концентрацией к центру матрицы. Такого же распределения можно добиться при использовании био­ логически активных веществ. За счет физического изменения хлопковой матрицы удается изменять в широких пределах ряд свойств готовых изделий — капилляр­ ность, жесткость, разрывные нагрузки, эластичность, емкостные и кинетические ха­ рактеристики.

ДЛЯ борьбы с инфекцией в состав раневых покрытий вводят антисептики (диоксидин, хлоргексидин, капатол, мирамистин) — Асеплен-К и Асеплен-Д (Россия); сульфаниламиды, антибиотики — Soframycin dressing (USA); Линкоцел (Беларусь); нитрофураны — Колетекс (Россия); йод — Асерлен-И (Россия), Betasom hydrogel dressing (Germany), Inadine (USA); ксероформ — Xeroform gause (UK, Germany). Ис­ пользуются также ионы металлов, в частности Ад+, — Acticoat (Canada), Actisorb plus (USA).

Основным аргументом для применения протеолитических ферментов при мест­ ном лечении ран является их способность лизировать некротические ткани и тем самым устранять среду, благоприятствующую развитию инфекции. Установлено, что при пропитке медицинской марли растворами нативных протеиназ, действие пос­ ледних быстро прекращаются. Ферменты, иммобилизированные на модифицирован­ ной марле, оказывают пролонгированное прптеолитическое действие, и в результа­ те эффективность лечения повышается. Следует отметить, что свойства перевязоч­ ных материалов с иммобилизированными на них ферментами в значительной сте­ пени определяются физическими особенностями самой волокнообразующей матри­ цы, являющейся носителем протеиназ. Так, количество иммобилизированного фер­ мента и удельная активность препарата значительно возрастают при использовании для капронового трикотажного полотна из текстурированной нити (текстурирование — способ придания нити объемности и большей удельной поверхности) по сравнению с активностью данного фермента, иммобилизированного на обычной многофиламентной нити и, тем более, на мононити.

В результате иммобилизации протеолитических ферментов на материале поли­ мерного покрытия удается не только удлинить срок действия фермента и снизить его терапевтическую концентрацию, но и ограничить возможность всасывания пре­ парата в кровяное русло. С этой целью применяют такие ферменты, как трипсин, химотрипсин, эластотераза, коллитин, лизоцим, террилитин и др. К данной группе раневых покрытий относятся: Полипор (Россия) — пенополиуретановая компози­ ция с иммобилизированным трипсином; Дальцекс-трипсин (Россия) — трипсин, иммобилизированный на медицинской марле; Пакс-трипсин (Россия) — трипсин, иммобилизированный на капроновом трикотажном полотне; Теральгин (Россия) — по­ ристая губка, содержащая фермент террилитин. В состав Феранцела (Беларусь) вхо­ дит химотрипсин, иммобилизированный на монокарбоксилцеллюлозе. Данное по­ крытие после пропитывания раневым экссудатом, лизируясь, постепенно высво­ бождает данный фермент. Тем самым на раневой поверхности в течение суток и более сохраняется постоянная концентрация его. Введение же ингибиторов протеолиза в модифицированную целлюлозу (фосфорилированная, карбоксиметилированная) способствует защите грануляционной ткани, что важно при лечении хронических ран, отличающихся повышенной активностью нейтрофильной коллагеназы и эластазы.

В ряде случаев возникает необходимость в локальном применении покрытий, оказывающих гемостатическое действие, например, после обширной хирургичес-