5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

видон-йодин в растворе не замедляет раневую эпителизацию, однако не снижает численности бактерий в ране вследствие быстрого разведения лекарственного пре­ парата раневым экссудатом и гноем.

Разработаны другие эффективные формы йода, такие как гель cadexomer iodine, который содержит микросферы, предназначенные для абсорбции бактерий и ране­ вого экссудата, одновременно медленно выделяющие йод в рану. Клиницисту важно знать о существовании различных лекарственных форм для местного лечения ран, чтобы пользоваться ими с максимальным эффектом. Кроме того, в лечении хрони­ ческих ран необходимо учитывать причины, которые могут ослабить защитные ме­ ханизмы хозяина.

Таким образом, имеется много факторов, обусловливающих наличие хроничес­ ких ран. Механизмы, в результате которых эти раны длительно не заживают, также различны. Вследствие этого лечение хронических ран должно быть направлено против главных этиологических факторов, нарушающих процесс раневого зажив­ ления. Эти факторы должны быть выявлены и по возможности устранены.

Кроме того, имеется несколько общих принципов, которые следует учитывать при лечении таких ран. Они включают необходимость использования адекватных перевязочных средств, позволяющих создать необходимый микроклимат для раны, способствующий заживлению, использование соответствующих антимикробных и очищающих средств, способных контролировать раневую инфекцию, а также исклю­ чение давления на раневую поверхность. Использование рекомбинантных факто­ ров роста может стать важным компонентом в лечении хронических ран в недале­ ком будущем. Однако на их эффективность можно рассчитывать только при учете и ликвидации основных этиологических факторов.

Лечение диабетических язв

Диабетические язвы и их осложнения являются важной медицинской пробле­ мой и главной причиной госпитализации пациентов с диабетом. От 10 до 15% паци­ ентов с диабетом имеют риск развития язв стопы. Обследование пациентов с диабе­ том начинается с детального сбора анамнеза и физикального исследования. Обяза­ тельно исследование стоп. Пациенты могут сообщить симптомы, которые позволят предположить наличие атеросклероза, болезни коронарных артерий, цереброваскулярную патологию. Необходимо внимательно оценить нередко имеющую место хро­ моту. Некоторые из этих больных в прошлом .перенесли ампутации. Необходимо исследование пульса на стопах, а также исследования для диагностики перифери­ ческой нейропатии. Наличие артропатической деформации, как правило, свидетель­ ствует о периферической нейропатии.

Очень важны поиски признаков инфекции у пациентов с диабетом. При нали­ чии инфекции, как правило, должны быть признаки воспаления. Эритему при раз­ витии инфекции необходимо отличать от эритемы, наблюдающейся при остеоартропатии. Несмотря на то, что у пациентов с диабетом часто наблюдается снижение

чувствительности, у многих из них имеет место боль при развитии инфекционного осложнения на стопе. Целесообразна хирургическая ревизия раны, в процессе ко­ торой могут быть обнаружены недренируемые затеки гноя.

На рентгенограммах стопы нередко можно обнаружить признаки остеомиелита. Костные изменения обнаруживаются рентгенологически примерно через 3 недели после появления клинических признаков. Во многих случаях деструктивные изме­ нения кости трудно отличить от последствий предшествующих операций или нейропатии. Для точной идентификации подобных изменений используются различ­ ные методы, многие из которых довольно дороги. Однако и их применение дает как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

Радионуклидное костное сканирование, используемое для Диагностики остео­ миелита, дает много ложноположительных результатов, так как регистрируется по­ вышенный кровоток и воспалительный процесс, в этом случае не обязательно обус­ ловлен инфекцией. Сканирование с технецием довольно чувствительный метод, од­ нако он имеет относительно невысокую специфичность и является дорогим. Более точный метод — сканирование с применением лейкоцитов, меченых индием-111, однако он довольно дорог для практического использования. ЯМР-сканирование также является довольно точным методом. Простым диагностическим приемом яв­ ляется зондирование язвы. Если удается обнаружить оголенную кость, вероятность наличия остеомиелита достигает 85%. Это подозрение может быть подтверждено во время хирургической обработки.

Наиболее эффективно остеомиелит лечится путем удаления пораженной воспа­ лительным процессом кости. В этом случае антибиотикотерапия назначается толь­ ко для подавления инфекции в окружающих мягких тканях, и в большинстве случа­ ев нет необходимости в пролонгированной внутривенной антибактериальной тера­ пии. Распознавание остеомиелита может быть трудным даже в процессе хирурги­ ческой ревизии. В большинстве случаев целесообразно считать — если кость обна­ жена, скорее всего, в ней имеется воспалительный процесс. В процессе хирургичес­ кой обработки удаляется пораженная часть кости до ее кровоточивости.

Хирургическая санация — важнейший компонент лечения диабетических язв. Она полезна не только для удаления некротических тканей, но также и для оценки глубины и распространенности язвы, степени вовлечения в воспалительный процесс костей, сухожилий и вскрытия недренируемых затеков. Таким образом, хирургичес­ кая обработка является важным компонентом клинической оценки раны. В процессе хирургической обработки удаляются некротические, девитализированные ткани, содержащие бактерии. Это уменьшает численность бактерий и позволяет эффек­ тивно контролировать течение воспалительного процесса.

Вследствие сниженной чувствительности у пациентов с диабетом хирургичес­ кая обработка многих ран может быть осуществлена под местной анестезией или без нее. Иссечение нежизнеспособных тканей в пределах здоровых тканей может вызвать кровотечение. У пациентов с нормальным кровотоком кровотечение может быть значительным, и врач должен быть готов к его остановке. Хирургическая об-

работка дает толчок реакциям регенерации в ране. Из активированных тромбоци­ тов освобождается фактор роста, стимулирующий процесс раневого заживления.

Энзиматическое очищение также помогает удалить некротические ткани из раны. Хотя этот метод малоэффективен для удаления значительных участков не­ кроза, его применение целесообразно у пациентов, имеющих ограничения для ис­ пользования хирургических методов лечения. При этом следует учитывать, что не­ которые компоненты энзиматических препаратов, используемых для очищения ран, могут легко усваиваться бактериями и способствовать их росту, в связи с чем они применяются обычно с антибиотиками. Однако во всех случаях энзиматическое очищение менее эффективно, чем хирургическая обработка. При использовании окклюзионных повязок можно добиться некоторой степени очищения раны вслед­ ствие аутолитического действия ферментов, присутствующих в раневой жидкости.

Важным является правильный выбор антибиотиков для пациентов, которым осу­ ществлялась хирургическая санация. Инфекция у пациентов с диабетом, как прави­ ло, полимикробная. Обычно необходимо назначение антибитиков широкого спект­ ра действия. Если нет данных бактериологического исследования, целесообразно назначение антибиотиков, эффективных против микроорганизмов, вегетирующих на коже, энтеробактерий и анаэробов. Обязателен контроль сахара крови. Высокий уровень сахара обычно является признаком неконтролируемой инфекции.

У пациентов с диабетом, атеросклерозом обычно поражаются дистальные от­ делы берцовых артерий, однако сосуды стопы чаще всего остаются интактными. Так как у данных пациентов часто имеется заболевание периферических сосудов, при обследовании необходима оценка периферического пульса. Если пульс на стопе не удается определить, необходимо проведение неинвазивного тестирова­ ния сосудов.

В большинстве сосудистых отделений артериальное давление на нижних ко­ нечностях измеряется с определением индекса стопа/плечо (ИСП), который подсчитывается как отношение давления на стопе к давлению на верхней конечнос­ ти. В норме ИСП равен 0,9-1,1. При снижении ИСП до 0,7 обычно у пациентов наблюдается хромота. Боли ишемического характера возникают при индексе 0,4, а некроз ткани — при снижении ИСП до 0,3-0,1.

Атеросклеротический процесс у больных диабетом, как правило, приводит к вы­ раженной кальцификации артерий. Когда артериальное давление измеряется мето­ дом допплеровскои эхографии, повышение давления в манжетке используется для преодоления ригидности сосудистой стенки, что приводит к ложному повышению показателей давления крови. Вследствие этого необходимо использовать и другие методы оценки. Давление на пальце отражает особенности кровотока более точно у пациентов с диабетом, однако многие отделения не имеют подходящих манжеток для этого исследования. Целесообразно проведение пульсометрии.

Наиболее полезным исследованием является транскутанное измерение напря­ жения кислорода (Тр02), отражающее доставку его к коже. Измерение производится биполярным электродом, помещенным на кожу. При наличии у больного признаков

артериальной недостаточности (снижение ИСП и Тр02) может потребоваться выпол­ нение артериографии. Кроме того, необходимо иметь в виду, что многие пациенты с заболеванием периферических сосудов и диабетом имеют проявления почечной не­ достаточности. Это следует учитывать, так как контрастные вещества, используе­ мые для артериографии, могут оказывать повреждающее действие на почки. Перед исследованием пациент должен быть хорошо гидратирован. Для спасения конечно­ сти целесообразно наложение обходных анастомозов между артериями тыла стопы, заднеберцовой артерией или их ветвями.

Ликвидация весовой нагрузки на пораженную конечность является чрезвычай­ но важным компонентом лечения диабетических язв. Это может быть достигнуто применением костылей, кресла-каталки и других средств. Можно использовать спе­ циальную обувь, позволяющую опираться на стопу, но оставляющую зону стопы с язвой без нагрузки. Причем необходимо обеспечить такой безнагрузочный режим на область язвы в течение всего периода лечения. Например, если пациент ночью встанет в туалет и сделает хотя бы несколько шагов, это приведет к значительной травме процесса раневого заживления.

Применение глухой гипсовой повязки может быть целесообразно в лечении ди­ абетических язв стопы, особенно при локализации их на средней ее части. Под­ кладка такой гипсовой повязки должна быть минимальной. Она хорошо моделиру­ ется с учетом рельефа стопы. Использование специально отмоделированных гипсо­ вых повязок позволяет распределить вес пациента на здоровые отделы стопы (вне язвы), что позволяет пациенту самостоятельно передвигаться. При наличии отека конечность должна находиться в приподнятом положении. При отсутствии отечно­ сти пациент может держать конечность в наиболее комфортном положении.

В процессе лечения необходим контроль над уровнем глюкозы. Кроме этого необходим контроль гемоглобина А1С, по крайней мере раз в год. Если уровень гемоглобина больше 90 г/л, следует произвести коррекцию в контроле над уров­ нем глюкозы. У пациентов, у которых постоянно контролируются уровни глюкозы и гемоглобина А1С, как правило, редко возникает необходимость в ампутации ниж­ ней конечности.

Пациенты, у которых имеются язвы стопы, обусловленные потерей чувствитель­ ности, требуют постоянного, тщательного наблюдения, ухода за стопами и ногтями, омозолелостями и должны носить терапевтическую обувь. Эти пациенты должны осуществлять ежедневный контроль, за своими стопами, тщательный их туалет, из­ бегать прогулок босиком и защищать стопы от малейших травм. Курение нежела­ тельно, а обувь всегда должна быть удобной. Необходимо исключить применение грубого мыла, детергентов и дезинфектантов, которые могли бы повредить процесс раневого заживления. Сюда относятся неразведенная йодная настойка, спирт и пе­ рекись, водорода. Эти лекарственные растворы никогда не следует наносить на ра­ невую поверхность, так как они обладают значительным повреждающим действием на регенерирующие ткани в ране. Для очищения раны может быть использовано мягкое мыло, например, туалетное.

Лечение пролежней

Пролежни имеют полиэтиологичную природу. Для эффективного их лечения требуется точная идентификация непосредственных причин возникновения, а так-" же лечение основного и сопутствующих заболеваний у пациента.

Длительное прямое давление, трение или комбинация этих факторов являются главными причинами, вызывающими образование пролежней. Наиболее типичны­ ми местами их образования являются: крестец, ягодицы, пятки, и зона большого вертела бедра. Однако следует иметь в виду, что место образования пролежня зави­ сит от положения пациента в постели, в связи с чем возможны и другие локализа­ ции (ушные раковины, затылок, плечо, ребра, промежность, латеральная поверх­ ность коленного сустава, лодыжки, седалищный бугор, лопатки, область подколен­ ной ямки, локоть и др.

Сцелью уменьшения вероятности образования пролежней необходимо:

•избегать положения пациента, при котором имеет место давление на область язвы;

•использовать дополнительные приспособления (подушки, поролоновые под­ клады и др.) для уменьшения давления на область язвы;

•часто поворачивать пациента (минимум через каждые 2 ч) для предотвраще­ ния образования новых пролежней;

•головной конец кровати поднимать на минимально возможный уровень для уменьшения величины сдвигающей силы;

•обучать пациента самостоятельным движениям для изменения положения тела, используя для этого трапецию и другие приспособления.

В табл. 20 представлены устройства, позволяющие уменьшить риск образования пролежней.

При описании приспособлений, используемых для предотвращения образова­ ния пролежней, применяются два термина: уменьшение давления и облегчение дав­ ления. Приспособления, уменьшающие давление, могут снижать его ниже давления в капиллярах (в норме 25-32 мм рт. ст.), но не постоянно, в то время как приспособ­ ления, облегчающие давление, постоянно снижают его ниже давления в капилля­ рах. Выбор того или иного средства должен осуществляться в зависимости от жела­ ния пациента, стоимости и ряда других факторов.

Неподвижность пациента в постели — главный фактор риска образования про­ лежней, может быть обусловлена болевым синдромом, особенностями психического состояния, медикаментозными назначениями, неврологическими расстройствами или тяжелым состоянием. Каждый из этих факторов должен быть оценен и по воз­ можности скорригирован.

Необходимо следить за целостью кожного покрова и обеспечивать защиту от чрезмерного увлажнения, вследствие недержания функции тазовых органов, перс­ пирации и раневого отделяемого. Также важно защищать кожу от чрезмерного вы­ сыхания.

Недостаточное питание и дегидратация также способствуют девитализации тка­ ней и развитию пролежней. Поэтому необходим периодический контроль веса па­ циента и оценка достаточности белковой, калорийной, витаминной и минеральной. поддержки. При необходимости используется зондовое кормление.

Инфекция является частым осложнением пролежней и ингибирует раневое за­ живление. Необходимо дифференцировать инфекционный процесс от колонизации пролежня микроорганизмами. Ранними клиническими признаками инфекции явля­ ются, усиление боли в ране, увеличение раневого отделяемого и размеров раны. Культура микроорганизмов, полученная с поверхности раны, свидетельствует ско­ рее о колонизации бактериями, чем о диагнозе инфекции. Целесообразно для посе­ ва производить биопсию краев раны.

Наиболее часто выделяемыми микроорганизмами являются S. aureus, Strep­ tococcus spp., Proteus mirabilis, E. coli, Ps. aeruginosa, Klebsiella spp. и анаэробы, та­ кие как Bacteroides fragilis.

Клиницист всегда должен помнить о возможности развития остеомиелита при­ лежащих к пролежню костей. Однако постановка такого диагноза во многих случа­ ях вызывает затруднения. Изменения в кости, обнаруживаемые на рентгенограмме и при сканировании, часто обусловлены наличием рядом расположенного очага

воспаления, в связи с чем данные исследования не имеют большой ценности. Хотя золотым стандартом в диагностике остеомиелита является гистологическое иссле­ дование при костной биопсии, данное исследование не всегда возможно выполнить у пациентов с пролежнями. Наличие положительной культуры микроорганизмов из кости также может ввести в заблуждение, поскольку может быть обусловлено нали­ чием рядом расположенной колонизированной микробами раны.

С клинической точки зрения полезным может оказаться исследование пролежня зондом — при наличии оголения кости высока вероятность наличия остеомиелита. Наличие же лейкоцитоза, повышенной СОЭ и изменений кости, обнаруживаемых на рентгенограмме, увеличивает эту вероятность до 70%. При наличии сепсиса, остео­ миелита или целлюлита показано назначение антибиотиков.

Наиболее важные изменения в лечении пролежней произошли в сфере приме­ нения повязок. Современные повязки обеспечивают влажную среду для заживаю­ щей раны. В ранах, подверженных высыханию, продукция грануляционной ткани снижается, и продвигающийся эпителий должен мигрировать под образующимся на раневой поверхности струпом. Влажная среда способствует росту грануляционной ткани и раневой эпителизации. При этом наблюдается уменьшение боли, создаются более комфортные условия для пациента, быстрее происходит очищение раны, луч­ ше косметические результаты. Заживление ускоряется, если температура раны со­ ставляет около 37?С и рана имеет слабокислую рН. Эти преимущества обеспечива­ ют новейшие перевязочные средства.

Исследованиями также показано, что некоторые традиционно применяемые ле­ карственные средства для лечения ран мало способствуют процессу раневого за­ живления и даже препятствуют ему. Это может быть обусловлено дегидратацией ткани раны, формированием струпа, осмотической активностью или прямым фарма­ кологическим повреждающим эффектом. Многие из этих агентов в настоящее вре­ мя считаются малопригодными для лечения ран. Лекарственные средства, препят­ ствующие процессу раневого заживления, — это местно используемые кортикостероиды, детергенты в растворах, раствор povidone-iodine, перекись водорода, раствор гипохлорита.

Перед выбором соответствующей повязки необходимо произвести оценку раны. Оценивается стадия раневого процесса, количество выделяющегося экссу­ дата, присутствие струпа или налета, наличие инфекции, болевого синдрома, про­ изводится измерение площади раны и ее глубины. Без объективной оценки раны трудно судить об эффективности используемых перевязочных средств. Измере­ ние площади раневой поверхности сопряжено с трудностями, и на практике легче воспользоваться измерением объема раны, заполняя ее физиологическим раство­ ром. Лучше это выполнять, предварительно накрыв раневую поверхность поли­ этиленовой пленкой.

Как отмечалось выше, многие традиционно используемые для очищения ран растворы оказывают повреждающее действие на процесс раневого заживления.

Поэтому их применения следует избегать. Обычный физиологический раствор адекватен для промывания большинства ран. Для этой цели могут быть использо­ ваны различные устройства, среди которых самым простым является обычный шприц с иглой.

Присутствие струпа, некротического налета препятствует заживлению раны, а влажные девитализированные ткани способствуют росту патогенной микрофлоры. Поэтому важно удалить эти ткани, что может быть достигнуто несколькими спосо­ бами. Хирургическая обработка — наиболее быстрый способ очищения раны и яв­ ляется методом выбора у пациентов с выраженным целлюлитом или сепсисом. Ме­ ханическое очищение включает ирригацию раны и использование влажно-высыха­ ющих повязок. Следует помнить, что влажно-высыхающие повязки не следует при­ менять на чистые гранулирующие раны.

Энзиматическое очищение включает местное использование растворов с энзи­ мами, в состав которых входят фибринолизин-дезоксирибонуклеаза (Elase)vH стреп- токиназа-стрептодорназа (Varidase). Многие из современных повязок обладают свойством аутолитического очищения. Присутствующие во влажной раневой среде энзимы способствуют перевариванию некротизированных тканей. Однако этот ме­ тод противопоказан при наличии инфекционного процесса в ране.

В настоящее время имеются разнообразные повязки, позволяющие создать теплую, влажную, умеренно кислую раневую среду. Клиницист должен ориенти­ роваться в этом ассортименте, чтобы выбрать оптимальный перевязочный мате­ риал для лечения конкретной стадии пролежня. Необходимо иметь в виду, что не существует повязки, оптимальной для всех ран. Каждая стадия раневого про­ цесса и ее разновидности требуют индивидуального подбора перевязочного средства.

Неоправданно широкое применение окклюзионных повязок может привести к росту уровня инфекции; одни повязки требуют ежедневной смены, другие мо­ гут находиться на раневой поверхности в течение нескольких суток. Во всех случаях необходимо иметь в виду, что наличие инфекции в ране является про­ тивопоказанием для использования окклюзионных повязок. Если же такие по­ вязки применяются, необходимо постоянно оценивать активность воспалитель­ ного процесса в ране и при наличии признаков инфекции раны чаще произво­ дить перевязки.

Современные повязки имеют довольно высокую стоимость. Однако, если они ис­ пользуются по показаниям, в итоге оказывается, что это экономически более выгод­ но, чем применение традиционных перевязочных средств. Для ориентировки в свой­ ствах этих перевязочных средств целесообразно их классифицировать. В табл. 21 даны рекомендации по выбору перевязочного средства в зависимости от состоя­ ния раны.

В табл. 22 даны рекомендации по выбору повязки и лекарственного средства в зависимости от стадии пролежня.