5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

Сложность лечения посттравматического остеомиелита определяется рядом взаимосвязанных проблем. Для купирования гнойно-воспалительного процесса, особенно протекающего на фоне неконсолидированных переломов, основное зна­ чение имеет проблема совмещения радикального оперативного вмешательства с обеспечением стабильной фиксации костных отломко'в, а при сросшихся перело­ мах — необходимость удаления всех некротизированных тканей и хирургическо­ го замещения образовавшихся дефектов мягких и костной тканей. При любом виде лечения добиться положительных результатов можно только путем проведе­ ния последующей терапии, которая должна быть направлена на создание усло­ вий, обеспечивающих уменьшение зоны некроза тканей и активацию процесса заживления.

Существует возможность проведения радикальных некрэктомий при сохране­ нии металлических погружных фиксаторов, что позволяет срастить переломы в пра­ вильном положении. В основе этого метода лежит адекватное послеоперационное дренирование, которое осуществляется либо открытым ведением раны, либо путем постоянного проточного дренирования после наложения первичных швов. При ле­ чении хронических форм воспаления определенные трудности возникают при за­ мещении остаточной костной полости, образовавшейся после радикального опера­ тивного вмешательства. Большинство предложенных методов пластики сложны и не всегда приводят к положительным результатам: частота рецидива воспалитель­ ного процесса достигает 45%.

Хирургическое лечение пациентов с раневым остеомиелитом заключается в ши­ роком раскрытии раны, достаточном для полноценной ревизии очага нагноения, вскрытии гнойных затеков, удалении некротизированных мягких тканей и ради­ кальной секвестрнекрэктомии. Одним из существенных моментов операции являет­ ся выбор способа дренирования раны. При открытом ведении раны или даже при постоянном дренировании очага воспаления сквозной или двухпросветной силико­ новой трубкой с первичным наложением швов на рану нередко наблюдается высо­ кий процент случаев неудовлетворительного исхода — до 50%.

Неудовлетворительные результаты лечения свидетельствует о недостаточной эффективности применяемых способов дренирования очага воспаления. Даже при самом радикальном оперативном вмешательстве костномозговой канал оказывает­ ся недоступным для дренирования на всем протяжении. Результаты радиоизотоп­ ных исследований, основанные на динамике накопления в поврежденной кости 99т Тс-пирофосфата, указывают на высокий уровень радиофармпрепарата не только не­ посредственно в очаге воспаления, но и в удаленных от него участках кости. Ины­ ми словами, очаги воспаления локализуются по ходу костномозгового канала, что наиболее характерно для случаев использования при первичном остеосинтезе по­ гружных фиксаторов.

В связи с этим более эффективным методом дренирования является возмож­ ность одновременной санации всего очага воспаления, включая костномозговой ка­ нал, секвестральную и раневую полости. Основным элементом комбинированного

дренирования является санация костномозгового канала посредством сквозной пер­ форированной трубки или через введенные в канал ирригатор (сосудистый кате­ тер) и двухпросветную трубку, а также аналогичная санация секвестральной полос­ ти и параоссальных тканей. Выбор технического варианта комбинированного дре­ нирования обусловлен необходимостью адекватной санации костномозгового кана­ ла и имеет свои особенности, которые определяются характером переломов и мето­ дом фиксации костных отломков.

Хирургическая тактика при неконсолидированных переломах заключается в осуществлении комбинированного дренирования при сохраненной стабильной фиксации отломков. При остеосинтезе штифтом воспалительный процесс распрост­ раняется по всему костномозговому каналу, поэтому целью комбинированного дре­ нирования является санация его на всем протяжении. Это осуществляется следую­ щим образом. Через просвет полого массивного штифта в его проксимальном конце в костномозговой канал вводится перфорированная двухпросветная трубка диамет­ ром 5-7 мм, в зависимости от просвета штифта из раны ее выводят через отдельный разрез кожи. В костномозговой канал вводится также микроирригатор с целью до­ полнительного введения в него санирующих растворов.

Это обусловлено тем, что при изолированном использовании двухпросветной трубки санирующие растворы, вытекая из ее микроканала, сразу поступают в широ­ кий канал и удаляются через него за счет отрицательного давления в трубке. При этом не происходит омывания всей полости костномозгового канала антисептика­ ми, вводимыми через узкий канал двухпросветной трубки. При использовании же микроирригатора поступающая через него санирующая жидкость омывает стенки костномозгового канала и только после этого удаляется через двухпросветную трубку, что, естественно, повышает эффективность санации. Хороший санирующий эффект оказывает и применение сквозного перфорированного дренажа, проводи­ мого через просвет штифта.

Такое дренирование легко осуществимо при остеосинтезе плечевой и бедрен­ ной кости, поскольку штифт имеет на всем протяжении одинаковый просвет. При остеосинтезе большой берцовой кости дренирование имеет особенности, поскольку плоская форма проксимального конца штифта делает невозможным введение двух­ просветной трубки в костномозговой канал. Поэтому для его дренирования исполь­ зуют только 1-2 микроирригатора. Санирующая жидкость, выходящая из костно­ мозгового канала через область перелома, удаляется с помощью двухпросветных трубок или сквозного перфорированного дренажа, введенных параоссально.

Мягкотканную рану, образовавшуюся после некрэктомии, дренируют так же, как

ипараоссальное пространство. Количество трубок зависит от объема повреждения

ирасположения гнойных затеков (как правило, можно ограничиваться 1-2 такими трубками). При проведении трубок, необходимо соблюдать линейность их хода в раневой полости во избежание перегибов и нарушения функционирования. Концы трубок выводятся через отдельные разрезы кожи в пределах здоровых тканей с пос­ ледующей их фиксацией швами. Рана ушивается отдельными швами..

2 9 2 Инфекция и рана

При сросшихся переломах на фоне хронического воспаления, развившегося пос­ ле интрамедуллярного остеосинтеза штифтами, операция секвестрнекрэктомии включает удаление фиксатора и комбинированное дренирование гнойного очага. После удаления штифта костномозговой канал рассверливается сверлом большего диаметра, чем при ранее произведенном остеосинтезе, при этом из канала удаляют­ ся некротизированные ткани и внутриканальные секвестры. Затем через трубку производится многократное промывание канала растворами антисептиков. После этого осуществляется один из способов закрытого промывного дренирования. Опи­ санный способ комбинированного дренирования применим и при первичном интрамедуллярном остеосинтезе штифтом несросшихся переломов на фоне хроничес­ кого посттравматического остеомиелита, а также при реостеосинтезе.

При гнойном процессе, развившемся на фоне остеосинтеза отломков пластиной, возможность сохранения стабильной фиксации очень ограничена, дойный про­ цесс, как правило, локализуется в области перелома и скрыт под пластиной, поэто­ му ее сохранение нецелесообразно. При операции даже сегментарной некрэктомии между костными отломками образуется диастаз, и пластина при этом выполняет функцию своеобразной «распорки», что препятствует консолидации костных от­ ломков. В таких ситуациях наиболее эффективным методом является удаление пла­ стины с последующей фиксацией перелома в гипсовой повязке или аппаратами внеочагового остеосинтеза.

При возможности герметичного ушивания раны после секвестрнекрэктомии проводится комбинированное дренирование костномозгового канала со стороны обоих костных отломков введением ирригаторов в направлении от центра к пери­ ферии. При этом используются отверстия от крайних шурупов, фиксировавших пла­ стину. Предварительно все оставшиеся после удаления шурупов отверстия рассвер­ ливаются сверлом или фрезой для удаления некротизированных тканей. Секвестральная полость и мягкотканная рана дренируются одним из описанных способов.

Послеоперационный период проводится по единой методике, включающей про­ филактику и купирование воспалительных явлений в ране, мероприятия, направ­ ленные на борьбу с посттравматическим отеком (профилактика развития некрозов мягких тканей и кожи), комплексное лечение, направленное на восстановление за­ щитных сил организма. Комбинированное дренирование осуществляется в посто­ янном режиме на протяжении всего периода лечения больных. Параоссальные тка­ ни и раневая полость санируются растворами антисептиков с поверхностно-актив­ ными свойствами (хлоргексидин, диоксидин). Скорость поступления их в полость раны составляет 20-30 капель в минуту. Используемая для промывания костномоз­ гового канала санирующая жидкость не только оказывает антибактериальное дей­ ствие, но и позитивно влияет на микроциркуляцию поврежденной конечности.

Для улучшения микроциркуляции в костной ткани в костномозговой канал це­ лесообразно вводить через дренаж один из препаратов, обладающих реологически­ ми свойствами, — аденозин, пентоксифиллин, бензидилин. Для пролонгирования действия препаратов промывную систему после их введения отключают на 1 ч, пе-

режатием отводящих дренажей. Проводится также комплексная антибактериальная, инфузионная и иммунотерапия.

Продолжительность комбинированного дренирования определяется сроками полной облитерации раневых каналов и заполнения раневых дефектов соедини­ тельной тканью. Двухпросветные трубки ежедневно подтягиваются на 4-5 мм, что способствует постепенному заполнению костных полостей и мягкотканной раны рубцовой тканью. Такой прием может служить альтернативой пластическим мето­ дам замещения остаточных костных полостей. В среднем комбинированное дрени­ рование продолжается 2-3 недели.

При таком методе лечения купировать гнойный процесс удается у 80-90% боль­ ных. Применение комбинированного дренирования при несросшихся переломах позволяет сохранить стабильный остеосинтез погружными фиксаторами. Кроме того, данный метод дренирования делает возможным замещение остаточных диафизарных костных дефектов без использования сложных пластических методов.

АНТЙБЙОТЙКОТЕРАШ

Идея использования биологического антагонизма в борьбе с инфекционными заболеваниями оказалась настолько плодотворной, что воплотивший ее А. Флеминг (1881-1955) по праву причислен к благодетелям человечества. Материальным воп­ лощением идеи оказались антибиотики — вещества, подавляющие рост микроорга­ низмов по принципу биологического антагонизма. Большинство инфекций, смер­ тельных в прежние годы, утратили свою опасность, однако в настоящее время рас­ тет число примеров недостаточной эффективности, а также нежелательных послед­ ствий применения антибиотиков.

Общие принципы антибиотжотерапии

Антибиотики становятся все более совершенными, их количество постоянно ра­ стет. Арсенал современных антибиотиков включает более 300 препаратов, имею­ щих более 600 наименований. Таким образом, стихийно снижающаяся терапевти­ ческая активность антибиотиков непрерывно восстанавливается, но возникают но­ вые затруднения при выборе наиболее эффективного препарата из всего количе­ ства антибиотиков для решения каждой конкретной терапевтической задачи. Недо­ статочная осведомленность порождает стремление назначать антибиотики как мож­ но шире, чтобы обезопасить себя от неожиданных осложнений. Антибиотики стали использоваться при любой лихорадке и просто «на всякий случай».

Неадекватная антибиотикотерапия имеет следующие отрицательные послед­ ствия:

•финансовую расточительность;

•дискредитацию антибиотиков как наиболее эффективных лекарственных средств;

•ущерб здоровью от неадекватно применяемых антибиотиков;

•повышение антибиотикорезистентности микроорганизмов.

Упорядочение практической антибиотикотерапии становится необходимостью, поскольку сложившиеся стереотипы обесценивают саму идею терапевтического ис­ пользования антибиотиков. Для преодоления указанных затруднений необходимо соблюдать тактику, которая сводится к выполнению основных правил современной антибиотикотерапии.

1.Правило соответствия. Терапевтические возможности антибиотиков долж­ ны соответствовать инфекционному заболеванию, для лечения которого они применяются. В каждом конкретном случае необходимо четко определить клиническую задачу, для решения которой подбирать адекватный антибио­ тик. При этом следует учитывать:

•тип действия препарата (бактерицидный, бактериостатический);

•спектр действия (широкий или узкий);

•механизм действия (ингибиция синтеза бактериальной стенки, белка, нукле­ иновых кислот или фолиевой кислоты, повреждение эндоплазматической мембраны);

•фармакокинетику (распределение в тканях, выделение);

•побочные эффекты (токсические, аллергические, дисбактериоз).

2.Правило тактического предпочтения. Применение антибиотика определя­ ется не только клиническими, но и тактическими показаниями. Следовательно, есть инфекции, где антибиотики назначаются во всех, даже легких случаях, и инфекции, где антибиотики не назначаются либо назначаются ограниченно.

3.Правило дозировки. Антибиотик применяется в терапевтических дозах. Дозы (среднетерапевтическая, высокая, мегадоза) соответствуют тяжести инфекции. Магадозы, т.е. дозы, в несколько раз превышающие высокие терапевтические, допустимы при крайне тяжелых, в том числе септических, инфекциях и только для (3-лактамных (пенициллины, цефалоспорины) антибиотиков.

Применение антибиотика в дозах ниже терапевтических («немножко» и «на всякий случай») недопустимо. Лечебное действие при этом не обеспечивает­ ся, зато побочные влияния (аллергизация, адаптация возбудителей к антиби­ отику) проявляются в полной мере.

4.Правило соответствия типа действия антибиотика тяжести инфекции. Те­ рапевтический эффект антибиотикотерапии.повышается, если тип действия антибиотика соответствует тяжести инфекции. При тяжелых инфекциях целе­ сообразны антибиотики бактерицидного типа действия, при среднетяжелых — бактериостатические. Однако если при тяжелой инфекции обнаруживается возбудитель, более чувствительный к бактериостатический антибиотикам по сравнению с бактерицидными, предпочтение отдается бактериостатический.

5.Правило ограничения «антибиотикопрофилактики». Хотя термин «антибиотикопрофилактика» существует, должным профилактическим действием антибиотики не обладают.

Однако «профилактическое» применение антибиотиков в других ситуациях (например, в хирургии) сокращает число инфекционных осложнений. «Про­ филактическое» применение антибиотика неконкретно, так как неизвестно, против какого именно возбудителя оно направлено; оно не соответствует первому (основному) правилу антибиотикотерапии, следовательно, должно использоваться ограниченно. В частности, «антибиотикопрофилактика» в хи­ рургии осуществляется при условно-чистых операциях путем введения од­ ной дозы препарата за час до операции и двух или четырех доз после опера­ ции с соответствующим интервалом введения.

6.Правило стартовой антибиотикотерапии. Антибиотики резерва (карбапенемы, цефалоспорины IV генерации) не должны быть средствами стартовой антибиотикорапии. Однако, если при тяжелой инфекции в первые трое суток терапевтический эффект не достигнут и тяжесть состояния нарастает, разум­ нее прибегнуть к антибиотикам резерва.

7.Правило сочетания антибиотиков. При тяжелых инфекциях с неуточненным возбудителем необходим максимально широкий спектр действия анти­ биотикотерапии. Расширение спектра действия достигается сочетанием ан-

,тибиотиков. Сочетание антибиотиков будет синергидным и наиболее эффек­ тивным, если:

1)сочетаются одинаковые по типу действия, но различные по механизму дей­ ствия антибиотики;

2)применяется не более двух препаратов, так как с увеличением их числа побочные явления возрастают быстрее, чем терапевтический эффект.

Исключение составляют инфекции с высокоантибиотикорезистентными воз­ будителями, например, туберкулез. Здесь используется сочетание трех и че­ тырех препаратов (антибиотик и химиопрепараты) с длительными курсами лечения.

8.Правило сдержанности. В сомнительных ситуациях от антибиотикотерапии необходимо воздержаться. «Если антибиотик не показан, он — противопока­ зан» (В.Г. Бочоришвили, 1988). Только заведомый терапевтический успех по­ крывает неизбежные отрицательные последствия антибиотикотерапии.

Антибиотикотерапия — это химиотерапия, осуществляемая на биологической основе. Она является серьезным и не всегда безопасным вмешательством в биоло­ гическую среду больного человека, поэтому последнее правило не следует упускать из виду ни в одном случае назначения антибиотиков.

Антибиотикотерапия раневой инфекции

Антибиотикотерапия является важнейшим компонентом лечения раневой ин­ фекции. Выбор антибиотика должен осуществляться с учетом:

в чувствительности раневой микрофлоры; » распределения возбудителей в .органах и тканях;

•токсичности и возможного побочного действия препарата;

•совместимости как с другими антибактериальными средствами, так и иными лекарственными веществами, используемыми при лечении.

Вэкстренных ситуациях при выборе антибиотика можно ориентироваться на:

•локализацию ранения;

•«тропизм» определенных антибиотиков к тканям;

•распространенность и характер поражения;

•характер раневого отделяемого.

Известно, что при ранениях и гнойных процессах верхней половины тела преоб­ ладающими возбудителями раневой инфекции являются стафилококк и грамположительная кокковая флора; при ранениях промежности и нижних конечностей — чаще грамотрицательная, анаэробная; живота и спины — смешанная флора.

Определенные возбудители образуют характерного вида гной:

•стафилококк — густой гной желтоватого оттенка;

•стрептококк — жидкий желто-зеленого цвета гной, иногда имеющий вид сук­ ровицы;

•палочка сине-зеленого гноя дает зеленоватое окрашивание повязки и слад­ коватый запах;

•протей — гной, также имеет сладковатый запах, но обычно не имеет зеленого цвета;

•кишечная палочка — гной жидкий, сероватого цвета, часто с ржавым оттен­ ком; запах неприятный, но не столь резко выраженный как при анаэробной инфекции;

•для анаэробной инфекции (клостридиальной, неклостридиальной) характер­ но расплавление, некроз тканей, их желеобразный вид, с формированием во­ дянистого, геморрагического с жировыми включениями экссудата; во многих случаях неприятный, зловонный запах.

Указанные данные можно использовать при срочном выборе препарата. Целесо­ образно при этом применять антибиотики, антисептики и химиотерапевтические препараты широкого спектра действия, прибегая в ряде случаев к комбинации не­ скольких препаратов.

- После идентификации возбудителей раневой инфекции и определения их чувстви­ тельности к антибиотикам и антисептикам необходимо внести соответствующие кор­ рективы в лечение. Большую помощь в своевременном начале адекватной терапии ока­ зывает экспресс-диагностика, позволяющая в течение 16-18 ч определить чувствитель­ ность раневой микрофлоры к антибиотикам без идентификации возбудителя.

Для правильного проведения антибактериальной терапии необходимо динами­ ческое бактериологическое исследование, так как в ходе лечения часто изменяются характер и свойства микрофлоры и, кроме того, развивается внутригоспитальная инфекция. При проведении комбинированной терапии следует помнить, что анти­ биотики могут не только усиливать в комбинации свое действие, но и повышать токсичность.

Аллергические реакции во многих случаях обусловлены ошибками в проведе­ нии антибактериальной терапии. Рациональный подбор антибиотиков, тщательный сбор анамнеза, учет показаний к проведению терапии позволяют в большинстве случаев избрать безопасный для пациента препарат. Аллергические реакции можно предотвратить десенсибилизирующей терапией.

Эффективность действия антибиотика зависит от создания высокой его концен­ трации в очаге поражения, что достигается назначением соответствующей дозы препарата и введением его наиболее оптимальным путем.

Антибиотики, использующиеся для лечения раневой инфекции, особенно тяже­ лых ее форм, должны:

•оказывать бактерицидный эффект уже в диапазоне средних терапевтичес­ ких доз;

•обладать максимально широким антибактериальным спектром, включающим клинически наиболее значимые возбудители (различные штаммы стафило­ кокков, протея, синегнойной палочки, анаэробов-бактероидов);

•иметь, по крайней мере, умеренную токсичность.

Внастоящее время нет ни одного препарата, в полной мере отвечающего предъявляемым требованиям, хотя огромный спектр современных антибиотиков по­ зволяет сделать выбор, приближенный к таким критериям.

К антибиотикам с бактерицидным эффектом относятся соединения лактамной структуры: 1) пенициллины; 2) цефалоспорины; 3) карбапенемы (тиенамицины);

4)монобактамы и ингибиторы лактамаз. Помимо общности строения, В-лактамные антибиотики объединены принципиально сходным механизмом действия. Они вза­ имодействуют со специфическими белками цитоплазматической мембраны бакте­ рий, ингибируют транспептидазы и в конечном итоге нарушают образование кле­ точной стенки микроорганизмов.

Пенициллины в настоящее время нельзя рассматривать в качестве средств лече­ ния тяжелых хирургических (особенно внутригоспитальных) инфекций в связи с неуклонно нарастающей к ним резистентностью ранее чувствительных микроорга­ низмов. Так, карбенициллин и другие так называемые «антипсевдомонадные» пени­ циллины уже не проявляют достаточной активности против большинства штаммов Ps. aeruginosa. К антистафилококковым пенициллинам (метициллину, оксациллину и др.) резистентны не менее 50% штаммов стафилококков.

Вклинической практике полезны комбинации пенициллинов с ингибиторамилактамаз микроорганизмов (сульбактам, клавулановая кислота, тазобактам), кото­ рые необратимо инактивируют эти ферменты. Применяются комбинации: ампицил­ лин + сульбактам (уназин); амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин); пиперациллин + тазабактам (тазоцин).

Цефалоспорины имеют однонаправленный с пенициллинами механизм бакте­ рицидного действия, но превосходят последние по антибактериальной активности, показателям фармакокинетики и характеризуются такой же низкой токсичностью. Цефалоспорины I поколения (типичный представитель цефазолин) являются анти-

биотиками узкого спектра действия, поэтому их целесообразно рассматривать в качестве базовых антибиотиков для профилактики и лечения инфекций средней тяжести.

Цефалоспорины II поколения обладают широким спектром антимикробного действия. Не уступая антибиотикам предыдущей группы по влиянию на грамположительные кокки (за исключением метициллинрезистентных), они значитель­ но превосходят их по активности в отношении грамотрицательных возбудителей. К ним устойчивы энтерококки, синегнойная палочка и большинство анаэробов. Це­ фалоспорины II поколения являются высокоэффективными антибиотиками, достой­ ными самого широкого применения при любой локализации очагов хирургической инфекции. Вместе с тем в рамках неотложной терапии предпочтительнее исполь­ зовать: цефамандол (мандол) — самым активный среди цефалоспоринов против метициллинрезистентных стафилококков и высокоактивный в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных возбудителей; цефокситин (мефоксин) — сопоставимый с цефамандолом по влиянию на грамотрицательные воз­ будители, но несколько уступающий ему по антикокковой активности. В то же вре­ мя цефокситин более эффективен против бактероидов. Эта спектровая особенность обусловливает его предпочтение перед другими цефалоспоринами при локализа­ ции осложненного раневого процесса в области промежности.

Несмотря на все достоинства, цефалоспорины II поколения не могут рассматри­ ваться в качестве средств монотерапии при полимикробных процессах. Для эмпи­ рической терапии необходимо расширение спектра их антимикробного действия, что достигается путем их комбинирования с аминогликозидами и метронидазолом, орнидозолом (эфлоран, метрагил, тиберал). Последний обладает высокой активнос­ тью против большинства анаэробов и не уступает, а по переносимости превосходит такие антибиотики, как линкомицин и клиндамицин.

При указанной комбинации особое значение приобретает выбор аминогликозидного антибиотика среди препаратов II (гентамицин) и III поколения (тобрами­ цин, амикацин, сизомицин и др.), которые различаются не столько по противомикробной активности, сколько по токсичности. Все они эффективны при тяжелых инфекциях, вызванных разными штаммами грамотрицательных бактерий, вклю­ чая Е. coli, Klebsiella, Proteus, Serratia. Тобрамицин и особенно амикацин активны в отношении Pseudomonas aeruginosa, причем оба препарата сохраняют эффектив­ ность против синегнойной палочки на фоне ее толерантности к гентамицину и дру­ гим анминогликозидам.

Цефалоспорины III поколения имеют менее широкий спектр действия, чем це­ фалоспорины II поколения, зато отличаются более выраженным эффектом в отно­ шении определенных групп грамотрицательных аэробов и анаэробных микроорга­ низмов. В этой связи их целесообразно использовать при четко дифференцирован­ ных возбудителях, а также в комбинациях с другими антибиотиками с обязатель­ ным учетом реальной (в клинике) антимикробной активности. Цефтазидим (кефадим, фортум) выделяется высокой активностью против синегнойной палочки (пре-

восходит все другие антибактериальные средства) и устойчивостью к (3-лактама- зам, продуцируемым грамотрицательной микрофлорой. Однако в настоящее время наблюдается возрастание резистентности Pseudomonas aeruginosa к цефтазидиму, поэтому в случаях тяжелого инфекционного процесса, вызванного синегнойной па­ лочкой, целесообразно сочетать этот цефалоспорин с «антипсевдомонадными» аминогликозидами (амикацин, тобрамицин).

С помощью комбинации цефалоспоринов II (реже III) поколения с аминогликозидами и метронидазолом можно достаточно полно «перекрыть» спектр клиничес­ ки значимых возбудителей тяжелых раневых инфекций. Однако указанная комби­ нация имеет ряд недостатков: 1) слабое воздействие на метициллинрезистентные стафилококки, как правило, участвующие в патологическом процессе любой лока­ лизации, и 2) возрастание частоты побочных реакций и токсических эффектов от­ дельных компонентов лекарственной комбинации.

В особо тяжелых случаях раневых инфекций оправдано применение антибиоти­ ков «глубокого» резерва, наиболее ярким представителем которых является ванкомицин. Это антибиотик гликопептидного строения, узкого, но уникального спектра действия. В настоящее время ванкомицин — это единственное действительно анти­ стафилококковое средство, эффективно действующее на различные штаммы S. aureus и S epidermidis, в том числе пенициллиназообразующие, метициллинрезистентные, коагулазонегативные. Он также высокоактивен против разных штаммов стрепто­ кокков и CI. difficile.

Ванкомицин имеет комбинированный механизм бактерицидного действия, заклю­ чающийся в угнетении биосинтеза клеточной стенки микроорганизмов, нарушении проницаемости цитоплазматической мембраны и ингибировании синтеза РНК. Такое сочетание механизмов, присущих (3-лактамным и другим антибиотикам, затрудняет раз­ витие резистентности бактерий и, несмотря на то, что ванкомицин известен уже около 40 лет, практически не отмечено устойчивых к нему грамположительных кокков.

Ванкомицин всегда назначается по жизненным показаниям: при особо тяжелых стафилококковых и энтерококковых инфекциях, не поддающихся терапии другими антибактериальными средствами, и/или при непереносимости (3-лактамных анти­ биотиков. Эффект от лечения ванкомицином хирургических инфекций у больных с предшествующей безуспешной терапией достигает. 90%. Иногда целесообразно со­ четать ванкомицин с аминогликозидами или рифампицином.

Рифампицин дает мощный бактерицидный эффект в отношении многих возбуди­ телей, в том числе множественноустойчивых стафилококков. Однако путем односту­ пенчатых мутаций развивается микробная резистентность к нему. Поэтому, кроме противотуберкулезной терапии, рифампицин рассматривается как антибиотик резер­ ва для комбинированного лечения жизненно опасных инфекций различной локали­ зации, причем не как альтернатива ванкомицину, а как дополнение к нему. При этом необходимо осознавать риск существенного возрастания нефротоксичности.

Карбапенемы (тиенамицины). Побочные эффекты являются одним из основных недостатков комбинаций антибактериальных средств, поскольку само по себе бак-