5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Серов_В_В_,_Апросина_З_Г_Хронический_вирусный_гепатит2
.pdfХронический вирусный гепатит
руса давно признавалась на основании клинико-эпидемиологи ческих наблюдений [Тареев Е.М. и др., 1970]. Первое сообще ние, касающееся выявления HBs-антигенемии при ГЦК, принад лежит S.Sherlock и соавт. (1970). В настоящее время установлено, что большинство (80%) случаев ГЦК связано с хронической HBV-инфекцией и что у части больных опухоль развивается в отсутствие цирроза (см. главу 3), в том числе при минимальных изменениях печени [Baffis V. et al., 1999]. Риск развития опухо ли увеличивается по мере нарастания длительности персистен ции HBV и прогрессирования ХГ-В и становится наиболее вы соким на стадии цирроза печени.
Частота HBV-индуцированной ГЦК на фоне цирроза пече ни из общего числа больных этим заболеванием колеблется в зависимости от географических и этнических особенностей: в Ев ропе, Азии, Америке - 90%, а в Африке - 40% случаев [Brechot С. et al., 2000].
Опухоль чаще развивается у больных с выраженной актив ностью ХГ-В, протекающего с частыми обострениями, в том числе с развитием мостовидных некрозов. При этом риск ГЦК в 100 раз выше у больных, имеющих Hbs Ag [Chu С.М., 2000]. По данным С.М.Chu (2000), на Тайване ГЦК ежегодно выяв ляется в 0,1% случаев у асимптомных носителей Hbs Ag, у 1% больных ХГ-В и 3-10% больных циррозом печени в исходе ХГ-В. Автор отмечает, что прекращение репликации HBV и сероконверсия "HBs Ag-»HBs Ab" благоприятны, однако и в этом случае возможно развитие ГЦК.
Клинические проявления опухоли особенно очевидны, если больной ХГ-В наблюдается в динамике. Прогрессивно ухуд шается самочувствие. Нарастают слабость, потеря массы тела; появляются лихорадка, болевой синдром, обусловленный про растанием опухоли в капсулу печени, в купол диафрагмы с во влечением плевры, легкого. Нередки тромбозы в системе во ротной вены, в печеночных венах, в том числе с развитием синдрома Бадца-Киари.
При объективном обследовании выявляются яркие "малые печеночные знаки (телеангиэктазии, пальмарная эритема). Паль пируется большая бугристая каменистой плотности печень. Мож но выслушать систолический шум над опухолью (она богато васкуляризована). Лабораторное исследование выявляет л ей ко цитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровней би лирубина, аминотрансфераз, ферментов холестаза. В сыворотке
118
Своеобразие клинических проявлений
крови обнаруживается повышенный уровень а-фетопротеина. Последний тест в сочетании с описанной выше картиной позво ляет остановиться на диагнозе ГЦК. Инструментальные исследо вания (УЗИ, компьютерная томография, ядерно-магнитный резо нанс) верифицируют диагноз. При необходимости проводится лапароскопия с прицельной биопсией подозрительного на опу холь участка печени или пункционная биопсия очага под кон тролем УЗИ.
Вместе с тем картина заболевания, особенно на раннем этапе, может быть менее яркой. Выявленная в печени при УЗИ гемангиома не всегда отличима от богато васкуляризованной ГЦК. Нужна ультразвуковая допплерография, а при необходимости - морфологическая верификация опухоли.
Исследование а-фетопротеина должно проводиться неодно кратно, так как возможны ложно положительные и ложноотри цательные результаты этого очень важного для установления диагноза ГЦК теста. Нарастание уровня а-фетопротеина в ди намике свидетельствует в пользу опухоли.
ГЦК у больных ХГ-D встречается существенно реже, чем при ХГ-В. Ее клинические проявления не отличаются от описан ных выше.
Для максимально раннего выявления ГЦК необходимо не реже одного раза в 6 мес проводить обследование больных ХГ-В и ХГ-D, особенно на стадии цирроза печени, с УЗИ и тестиро ванием а-фетопротеина.
4.4. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С
Клиническая характеристика хронической HCV-инфекции, как и инфекции HBV, складывается из признаков поражения печени, соответствующих различным этапам его прогрессиро вания (хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюляр ная карцинома) и/или признаков поражения других органов и систем. Основные клинические симптомы неспецифичны, могуг наблюдаться при хронических заболеваниях печени любой Другой этиологии, однако клиническая характеристика и тече ние хронического гепатита С (ХГ-С) имеют ряд особенностей.
эт°м разделе главы анализируется клинико-лабораторная ха рактеристика поражения печени при ХГ-С, а также течение и пРогноз хронической HCV-инфекции. Представлены результаизучения 235 больных, у которых при обследовании в кли ке Нефрологии, внутренних и профессиональных заболева-
119
Хронический вирусный гепатит
ний им. Е.М.Тареева с 1994 по 1997 г. устанавливалось наличие хронической HCV-инфекции в качестве основного этиологическо го фактора поражения печени [Игнатова Т.М., 2000]. Внепеченоч ные поражения ХГ-С подробнее рассматриваются в главе 5.
4.4.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Пол и возраст. Согласно литературным данным, среди больных ХГ-С отмечается небольшое преобладание мужчин - 51,4-60,9%. Развитие ХГ-С возможно в любом возрасте, однако средний возраст при первом обследовании составляет 43-49 лет, при этом у мужчин ХГ-С диагностируется в более молодом возрасте - 39-45 лет, чем у женщин - 48-52 года [Roudot-Thoraval F. et al., 1997; Gordon S.С et al., 1998; Lo Iacono O. et al. 1998; Niederau C. et al., 1998]. Распределение обследованных нами 235 больных по полу и возрасту представлено на рис. 4.1.
Количество
больных
до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 от 61
______________________________________________ Возраст (годы)
Рис. 4 1. Распределение 235 больных хроническим гепатитом С по полу и возрасту.
Наши больные, возраст которых в период первого наблюдения в клинике варьировал от 15 до 72 лет и составил в среднем 38,6+14,2 года, были в целом несколько моложе больных ХГ-С,
120
Своеобразие клинических проявлений
изученных в различных гепатологических центрах мира. Как и до данным литературы, отмечено небольшое преобладание муж чин (53,6%), у которых заболевание печени диагностировалось в более молодом возрасте - 34,7+13,9 года, чем у женщин - в 43,1±13,2 года (р<0,0001).
Этиологические маркеры поражения печени. Эпидемиологиче
ская характеристика больных. В большинстве проводимых в мире исследований у значительной части больных ХГ-С, помимо ак тивной HCV-инфекции, выявляются дополнительные этиоло гические факторы поражения печени, наиболее часто - марке ры HBV-инфекции (у 20-48%), злоупотребление алкоголем в анамнезе (у 17-42%) [Сюткин В.Е. и др., 2000; Serfaty L. et al.,
1997; Roudot-Thoraval F. et al., 1997; Haydon G.H. et |
al., |
1998; |
||||
Niederau C. et al., 1998J. |
|
|
|
|
||
В изученных нами |
Т а б л и ц а 4.3. Распределение больных (п=235) |
|||||
наблюдениях активная |
в зависимости от профиля сывороточных мар |
|||||
HCV-инфекция рассма |
керов HCV и HBV. |
|
|
|||
тривалась либо как един |
Груп |
Профиль сывороточных |
Число |
|||
ственный, либо как ос |
па |
маркеров |
больных, |
|||
новной |
этиологический |
|
|
абс |
(%) |
|
1 |
Anti-HCV, HCV RNA |
115 |
(48,9) |
|||
фактор |
поражения пе |
|||||
|
|
|
|
|||
чени, при этом у 120 |
2 |
Anti-HCV, HCV RNA и anti-HBV |
100 |
(42,6) |
||
(51,1%) |
больных в сы |
|
в том числе HBcAb+, HBsAb- |
33 |
|
|
воротке крови, помимо |
|
HBsAb + |
67 |
|
||
маркеров HCV, при про- |
3 |
Anti-HCV, HCV RNA и HBsAg |
20 |
(8,5) |
ведении иммуноферментного анализа были выявлены марке ры HBV (табл. 4.3), а у 40 (17,0%) - установлено длительное злоупотребление алкоголем (более 40 г этанола ежедневно в течение более 5 лет).
HBV-виремия (во всех случаях транзиторная) выявлялась у 8 из 20 больных с HBs-антигенемией (у 3 из них транзиторно НВе Ag, у 4 - НВе Ab IgM), у 7 из 61 (11,5%) обследованного в этом направлении больного, имевшего антитела к антигенам HBV (НВе АЫ-), и не была выявлена ни у одного из обследо ванных 35 больных, не имевших сывороточных маркеров HBV. Среди изученных 235 больных ни у одного не было маркеров Инфекции вирусом гепатита Дельта.
Наличие дополнительных этиологических факторов пораже ния печени послужило основанием для выделения трех основ
а х групп больных: группа С |
- только HCV-инфекция - 104 |
>3%) больных; группа СВ - |
HCV + сывороточные маркеры |
121
Хронический вирусный гепатит
HBV - 91 (38,7%) больной; группа А - HCV + алкоголь - 40 (17,0 %) больных (у 29 из них - маркеры HBV).
У 19,6% больных установлено наличие в анамнезе желтушной формы острого вирусного гепатита (ОВГ), что соответствует час тоте ее выявления у больных ХГ-С по данным других исследова ний fSeeff L.B., 1997; Hoofnagle J.H., 1997]. Желтушная форма ОВГ чаще наблюдалась у мужчин, среди наркоманов, а также больных, у которых в последующем выявлялись сывороточные маркеры двух вирусов (HCV и HBV), чем у имевших маркеры только HCV, что предполагает роль сочетанной инфекции HCV и HBV в развитии желтушной формы ОВГ (табл. 4.4).
Т а б л и ц а 4.4. Желтушная форма ОВГ и основные факторы риска инфициро вания HCV у 235 больных ХГ-С, в том числе в группах С, СВ и А
Фактор риска инфицирования HCV |
Группа С |
Группа |
Группа А |
Все больные |
||||
(п=104) |
СВ (п=91) |
|
(п=40) |
(п=235) |
||||
|
|
|||||||
|
абс |
(%) |
абс (%) |
абс (%) |
абс |
(%) |
||
ОВГ в анамнезе |
13 |
(12,5) |
24 |
(26,4)* |
9 |
(22,5) |
46 |
(19,6) |
Гемотрансфузии |
46 |
(44,2) |
38 |
(41,8) |
6 |
(15,0)** |
90 |
(38,3) |
Операции, парентеральные манипу |
|
|
|
|
|
|
|
|
ляции в стационаре |
13 |
(12,5) |
17 |
(18,7) |
12 |
(30,0)** |
42 |
(17,9) |
Инъекционная наркомания |
S |
(7,7) |
16 |
(17,6)* |
3 |
(7,5) |
27 |
(11,5) |
Донорство |
4 |
(3,8) |
7 |
(6,6) |
6 |
(15,0)** |
17 |
(7,2) |
Профессиональный контакт с кровью |
10 |
(9,6) |
4 |
(4,4) |
1 |
(2,5) |
15 |
(6,4) |
Татуировки |
2 |
(1,9) |
0 |
|
4 |
(10,0)* |
6 |
(2,6) |
Контакт в семье |
2 |
(1,9) |
0 |
|
0 |
|
2 |
(0,8) |
Факторы риска не установлены |
19 |
(18,3) |
10 |
(11,0) |
7 |
(17,5) |
36 |
(15,3) |
*р<0,05, ** р<0,01 по сравнению с соответствующим показателем в группе С (группа сравнения)
Согласно данным литературы, у 60-84% больных ХГ-С в анам незе имеются факторы риска инфицирования HCV, при этом преобладают следующие пути инфицирования: гемотрансфузии (27-45%), хирургические и другие парентеральные вмешательства (15-31%) и инъекционная наркомания (16-25%); у 16-40% боль ных пути трансмиссии установить не удается [Roudot-Thoraval F. et al., 1997; Seeff L.B., 1997; Gordon S.C. et al., 1998]. Роль гемо- трансфузии преобладает у больных, инфицированных 10 лет назад и ранее. В последние годы значение гемотрансфузии и хирургических вмешательств в связи с развернутыми профилакти ческими мероприятиями уменьшается, тогда как удельный вес
122
Своеобразие клинических проявлений
факторы риска инфицирования у 235 больных хроническим гепатитом С
^ v |
ЕЗ гемотрансфузии |
□ операции |
П |
Uнаркомания |
О медработники \ |
1 |
Ш донорство |
□татуировки |
|
■ контакт в семье |
О нет факторов риска |
|
15,3% |
|
38,3%
6,4%
11,5%
17,9%
Рис 4 2 Факторы риска инфицирования у 235 больных хроническим гепатитом С
инъекционной наркомании среди причин распространения HCVинфекции увеличивается (см. главу I).
Изучение анамнеза у 235 больных позволило установить нали чие факторов риска инфицирования HCV у 199 (84,7%) из них.
Узначительной части больных ХГ-С предшествовали острые хи рургические либо хронические заболевания (заболевания крови в фазе ремиссии, системная красная волчанка, склеродермия, хро нический гломерулонефрит, врожденные пороки сердца, кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца и др.), которые являлись поводом для гемотрансфузии, оперативных вмешательств, плазмафереза. У некоторых больных было несколько факторов риска инфицирования (например, профессиональный риск и гемотранс фузии). Как наиболее вероятный в таких случаях рассматривался путь инфицирования, предполагающий больший объем инфици рующего материала (гемотрансфузии). В структуре установленных факторов риска инфицирования наибольшее значение имели ге мотрансфузии, проводившиеся, как правило, до 1989 г. (38,3%), хирургические и другие парентеральные вмешательства в стацио наре (17,9%) и инъекционная наркомания (11,5%); меньшее зна чение имели донорство, профессиональный контакт с кровью, татуировки (см. табл. 4.4; рис. 4.2).
Гемотрансфузии значимо чаще служили путем инфицирования
УЖенщин (64,2%), чем у мужчин (27,9%), а инъекционная нарко-
123
Хронический вирусный гепатит
мания - у мужчин (25,0%), чем у женщин (1,1%) (р<0,0001). В группе СВ отмечен больший, чем в группе С, удельный вес наркомании как пути инфицирования, в то время как в группе А основное значе ние имели парентеральные медицинские вмешательства, донорство, татуировки и отмечена меньшая, чем в группе С, роль гемотранс фузий. У двух больных, матери которых имели хронический гепатит С, а другие факторы риска отсутствовали, может обсуждаться ин фицирование в перинатальном периоде или при контакте в семье, которое, по данным литературы, может иметь значение (хотя и относительно небольшое) в распространении HCV-инфекции.
У больных, в анамнезе которых имелись желтушная форма ОВГ и/или факторы риска инфицирования, представлялось воз можным судить о длительности течения инфекции, за начало ко торой принималось время развития ОВГ или время воздействия наиболее вероятного фактора риска. Обращает на себя внимание молодой возраст (в среднем 25,0±11,7 года), в котором происходи ло инфицирование HCV. При этом мужчины инфицировались в более молодом возрасте (22,2+10,6 года), чем женщины (28,0±12,1 года); 16% больных были инфицированы в детском возрасте.
4.4.2. ПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ В связи с редкостью желтушной формы острой фазы инфекции
ХГ-С редко распознается как исход ОВГ-С [Hoofnagle J.H., 1997; Villano S.A., 1999; MarceUin P., 1999], наиболее часто - после кли нически латентного периода (от нескольких лет до 2-3 и даже 5 деся тилетий после предполагаемого момента инфицирования), нередко уже на стадии цирроза печени или ГЦК. По результатам иссле дований, проведенных в различных гепатологических центрах ми ра, у 17-46% больных с НСV-инфекцией заболевание диагностирует ся в стадии цирроза печени и у 4-19% - в стадии ГЦК [RoudotThoraval F. et al., 1997; Gordon S.C. et al., 1998; Lo Iacono O. et al., 1998; Niederau C. et al., 1998]. Первыми клиническими проявле ниями могут быть как печеночные признаки (увеличение пече ни, желтуха, симптомы портальной гипертензии, печеночной не достаточности), так и внепеченочные проявления. Первой и не редко длительно единственной жалобой является общая слабость, повышенная утомляемость [Hoofnagle J.H. et al., 1997; Kenny- Walsh Е., 1999]. В последние годы все более частый вариант "начала" болезни - случайное (в том числе при обследовании Д°' норов крови) обнаружение маркеров HCV-инфекции при от сутствии жалоб и изменений "печеночных" проб [Alter H.J., 1997]- 124
Своеобразие клинических проявлений
В наших наблюдениях заболевание печени было диагности ровано на стадии гепатита у 163 (69,4%), цирроза печени - у 72 (30,6%) больных (в том числе у 54 больных цирроз печени со ответствовал группе А, у 15 - группе В, у 3 - группе С по си стем е критериев Чайлда). Первыми клиническими проявлениями заболевания у 149 (63,4%) больных были печеночные (наиболее часто - увеличение печени, редко - желтуха, увеличение селезен ки), У 47 (20,0%) больных - внепеченочные (в последующем в различные сроки у большинства обнаруживались и печеночные признаки), в 11 (4,7%) случаях - сочетание внепеченочных и печеночных проявлений, в 28 (11,9%) - печеночные и внепече ночные клинические проявления отсутствовали, имели место только отклонения в лабораторных анализах (у 17 - при нали чии умеренного астенического синдрома, у 11 - при отсутствии каких-либо жалоб). Среди мужчин дебют заболевания с пече ночных проявлений наблюдался чаще - у 99 из 126 (78,6%), чем среди женщин - у 50 из 109 (45,9%), тогда как дебют с внепече ночных проявлений чаще отмечался у женщин - у 36 (33,0%), чем у мужчин - у 11 (8,7%) (р<0,0001).
Чаще (у 187 больных) клинические и/или лабораторные призна ки ХГ-С выявлялись при обследовании, предпринимавшемся в связи с наличием жалоб либо с учетом данных анамнеза о пере несенном ОВГ или факторов риска инфицирования. Однако у 48 из 235 (20,5%) больных первые клинические (как правило, увели чение печени) и/или лабораторные признаки хронического за болевания печени выявлялись при случайном обследовании (диспансеризации или обращении по поводу других заболеваний), в том числе у 4 больных признаки цирроза печени были впервые обнаружены при оперативных вмешательствах по поводу желчно каменной болезни и диагностической лапаротомии.
Жалобы 235 больных ХГ-С при первом обследовании в кли
нике представлены в табл. 4.5.
Жалобы больных нередко носили неспецифический характер: слабость, чувство дискомфорта и боли в животе, диспепсический синдром, потеря массы тела и др. Наиболее частой была жалоба На слабость (повышенную утомляемость) и как следствие сниже ние трудоспособности у 213 больных, в том числе у 50 из них эта Жалоба была единственной. Нередко жалоба на слабость не Предъявлялась активно и выяснялась только при целенаправлен ном опросе. Обращает на себя внимание, что "внепеченочные" Жалобы (на боли в суставах и мышцах, наличие кожных измене-
125
Хронический вирусный гепатит
Т а б л и ц а 4.5. Основные жалобы, |
предъ- |
НИЙ И Др.) встречались зна |
||||||||
являемые больными хроническим |
гепати |
чительно чаще - у 75 (31,9%) |
||||||||
том С (п=235) при первом обследовании |
больных, чем жалобы |
пече |
||||||||
|
|
|
||||||||
Жалобы |
Число |
ночного характера |
(на жел |
|||||||
|
больных |
туху, увеличение живота за |
||||||||
|
|
|
||||||||
|
абс |
% |
счет скопления жидкости и |
|||||||
Слабость, повышенная утом |
213 |
90,6 |
др.) |
- |
у 17 |
(7,2%) |
больных. |
|||
ляемость |
19 |
из |
235 |
(8,1%) |
больных |
|||||
|
|
|
||||||||
Чувство дискомфорта, тяжести |
|
|
считали себя |
здоровыми и |
||||||
в правом подреберье |
33 |
14,0 |
||||||||
никаких жалоб не предъяв |
||||||||||
Боли в правом подреберье, |
|
|
||||||||
|
|
ляли. |
|
|
|
|
|
|||
эпигастрии |
26 |
11,0 |
|
|
|
|
|
|||
Тошнота, горечь во рту, сниже |
|
|
Печеночные клинические |
|||||||
|
5,5 |
признаки у больных с HCV- |
||||||||
ние аппетита |
13 |
|||||||||
Эпизоды диареи |
11 |
4,7 |
инфекцией на стадии хрони |
|||||||
ческого гепатита |
не |
выра |
||||||||
Потеря массы тела |
14 |
6,0 |
||||||||
жены. Умеренное |
увеличе |
|||||||||
Желтушность кожных покровов |
6 |
2,6 |
||||||||
ние печени при целенаправ |
||||||||||
Желтушность склер |
8 |
3,4 |
||||||||
ленном исследовании |
выяв |
|||||||||
Зуд кожи |
3 |
1,3 |
||||||||
ляется |
лишь |
у части |
боль |
|||||||
Увеличение живота в объеме |
17 |
7,2 |
||||||||
ных. Желтуха, симптомы хо- |
||||||||||
|
|
|
||||||||
Отеки нижних конечностей |
12 |
5,1 |
лестаза наблюдаются редко, |
|||||||
Кровоточивость слизистых оболо |
|
|
как правило, |
уже в стадиях |
||||||
чек носа, десен, синяки на коже |
12 |
5,1 |
цирроза печени и ГЦК [Ho |
|||||||
|
|
|
||||||||
Субфебрилитет |
7 |
3,0 |
ofnagle J.H., |
1997]. В |
наших |
|||||
Лихорадка (в виде эпизодов) |
13 |
5,5 |
наблюдениях |
печеночные |
||||||
Боли в суставах |
51 |
21,7 |
клинические |
проявления в |
||||||
Боли в мышцах |
17 |
7,2 |
течение хронической |
HCV- |
||||||
Изменения, высыпания на ко |
|
|
инфекции отмечены у 213 из |
|||||||
же и/или слизистых оболочках |
38 |
16,2 |
235 |
(90,6%) больных |
(табл. |
|||||
Сухость слизистых оболочек |
18 |
|
4.6). У 22 |
(9,4%) |
больных |
|||||
полости носа, рта |
7,7 |
клинических признаков по |
||||||||
|
|
|
||||||||
Резь в глазах |
4 |
1,7 |
ражения печени, в том ч и с л е |
|||||||
Зябкость, чувство онемения в |
|
|
ее увеличения, обнаружено |
|||||||
пальцах рук и ног |
7 |
3,0 |
не было. |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Желтуха отмечена на протяжении заболевания лишь у 26 из обследованных нами больных. Как правило (у 25 больных), желтуха была умеренной (с колебаниями уровней билирубинемии от 3- до 6-кратного превышения верхней границы нормы) и только у одного больного циррозом печени интенсивная (16- кратное превышение верхней границы нормы уровня билиру бина сыворотки). У двух больных желтуха носила гемолитиче126
Своеобразие клинических проявлений
ский характер (аутоиммунная гемолитическая анемия), у 24 - паренхиматозный. Желтуха чаще отмечалась среди больных цир розом печени: у 17 (23,6%) больных циррозом (как правило, дале ко зашедшим, в том числе с развитием ГЦК) против 9 (5,5%) больных хроническим гепатитом (р=0,0001).
Т а б л и ц а 4.6. Частота печеночных проявлений у больных ХГ-С (п=235), в том числе у больных в группах С, СВ и А
|
Группа С |
Группа СВ |
Группа А |
Все больные |
||||
Клинические синдромы |
(п=104), |
(п=91), |
(п=40), |
(п=235), |
||||
|
абс (% ) |
абс. (%) |
абс (%) |
абс (%) |
||||
Желтуха |
9 |
(8,7) |
9 |
(9,9) |
8 |
(20,0) |
26 |
(11,1) |
Увеличение печени |
87 |
(83,7) |
70 |
(76,9) |
40 |
(100)* |
197 |
(83,8) |
Увеличение селезенки |
25 |
(24,0) |
29 |
(31,9) |
20 |
(50,0)* |
74 |
(31,5) |
Варикозное расширение вен |
|
|
|
|
|
|
|
|
пищевода |
Ю |
(9,6) |
12 |
(13,2) |
12 |
(30,0)* |
34 |
(14,5) |
Отечно-асцитический синдром |
8 |
(7,7) |
7 |
(7,7) |
7 |
(17,5) |
22 |
(9,4) |
*р<0,01 по сравнению с соответствующим показателем в группе С (группа сравне ния).
Лишь у 9 больных эпизоды паренхиматозной желтухи не были связаны с дополнительными токсическими факторами и не были обусловлены декомпенсацией цирроза печени. Их можно было связать только с активизацией гепатита, спровоцированной у части из них оперативными вмешательствами, родами или ин соляцией. Обращает на себя внимание редкость клинических симптомов холестаза у обследованных нами больных: неболь шой кожный зуд (на фоне эпизодов желтухи) отмечен лишь
У3 больных.
У17 из обследованных 235 больных на протяжении заболе вания фиксировались эпизоды иктеричности склер (уровень
билирубина не более 3-кратного превышения верхней границы нормы).
Увеличение печени было самым частым (нередко единствен ным) печеночным проявлением, выявляемым, как правило, одно временно с лабораторными признаками. Оно отмечалось (и было более значительно выраженным) у всех 40 больных группы А.
38 (у 6 больных циррозом печени и 32 больных гепатитом) Увеличения печени не было.
Увеличение селезенки отмечено у 74 больных: у 58 больных Циррозом печени и 16 больных гепатитом. У больных циррозом
127