1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):

2. Дыхательной недостаточности,респираторный,астеновегетативный, синдром интоксикации

2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).

ОАК: лимфопения,эритропения

ОАМ без патологии

БХ: повышение СРБ-идет восполительный процесс

R-ОГК: в области нижней доли слева имеется значительное понижение прозрачности

3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ПК-6).

Основной: Бронхоэктатическая болезнь,период обострения ,хроническая дыхательная недостаточность II степени

ставится на основании:

жалоб на на кашель с мокротой желтого цвета, преимущественно по утрам, периодическое повышение температуры, плохой аппетит.____ _,

анамнеза болезни Ребенок от 1 беременности, родился весом 3200. До 1 года мальчик развивался соответственно возрасту. В возрасте 1,5 лет переболел острой деструктивной пневмонией и с тех пор мальчик ежегодно 1-2 раза болел пневмонией. Последние 1,5 года ребенок почти постоянно кашляет, периодически поднимается температура тела до субфебрильных цифр, стал вялым, жалуется на головную боль.

объективных данных состояние ребенка средней тяжести. Несколько отстает в физическом развитии. Кожные покровы чистые, бледные, "тени" под глазами. Положительный симптом Франка. Отмечается изменение ногтевых ложе в виде "часовых стекол", концевых фаланг - в виде "барабанных палочек". Грудная клетка бочкообразной формы, обе ее половины участвуют в акте дыхания, но экскурсия легких несколько снижена. Пальпируются шейные лимфоузлы размерами 0,3х062 см, плотноватые на ощупь, безболезненные. Число дыханий 30 в 1 минуту, при физической нагрузке до 38, появляется периоральный цианоз. При перкуссии легких в нижних отделах сзади с обеих сторон отмечается незначительное укорочение, в верхних отделах - тимпанит. Аускультативно на фоне жесткого дыхания над областью укорочения выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, справа - ниже угла лопатки паравертебрально участок амфорического дыхания. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны несколько приглушены, систолический шум передней интенсивной на верхушке и в V точке.

Лабораторно-инструментальных данных

ОАК: лимфопения,эритропения

БХ: повышение СРБ-идет восполительный процесс

R-ОГК: в области нижней доли слева имеется значительное понижение прозрачности

4. Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1)._ Развитие первичных бронхоэктазов обычно связано с перенесенной в раннем возрасте тяжелой или рецидивирующей инфекцией, как вирусной (грипп, корь, коклюш и др.), так и бактериальной. Бронхоэктазы могут быть также следствием аспирации инородного тела

В патогенезе первичных бронхоэктазов ведущее значение придается двум факторам — воспалению и нарушению бронхиальной проходимости (обтурационный ателектаз бронхов). Воспалительный процесс в бронхах, вызывая метаплазию эпителия, полипоз, изъязвления, разрушение эластических и мышечных структур, деструкцию хрящевых колец, ведет к развитию склероза в стенках бронхов, снижению их сопротивляемости «кашлевому толчку», тем самым обуславливая их деформацию. В результате этого бронхи теряют способность в достаточной мере опорожняться от секрета. В этих условиях транзиторное повышение внутрибронхиального давления при кашлевом рефлексе и отрицательное внутриплевральное давление, усиливающееся вследствие уменьшения объема ателектазированной части легкого, способствуют формированию бронхоэктазов..

5. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).

Хронический бронхит Распространенность процесса, поражаются все сегменты легких. Характерны обструктивные нарушения вентиляции, затяжной непродуктивный кашель с приступами удушья и небольшим количеством вязкой слизистой мокроты.

Врожденные заболевания легких Связанные с недоразвитием бронхолегочных структур (простая гипоплазия, кистозная гипоплазия, аплазия доли легкого), в фазе нагноения имеют большое сходство с бронхоэктатической болезнью. Они также медленно прогрессируют. При аускультации реже выслушиваются влажные хрипы. Общее состояние длительное время остается удовлетворительным. Не наблюдается гипоксемия, типичной для бронхоэктатической болезни.

6. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8).Необходимо госпитализировать в реанимаюционное отделение ЦРБ, ГКБ или РДКБ с дальнейшим переводом либо в педиатрическое отделение данной больницыв либо в пульмологическое отделение РДКБ

7. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-8, ПК-14).

Режим:общий

Диета:ОВД Диета высококалорийная, без ограничения жиров, богатая витаминами;

Медикаментозное лечение (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

6,5 лет-24 кг

Антибактериальная терапия

Rp.: Amoxicillini 0,25

D.t.d. №20 in caps.

S.: По 1 таб. каждые 8 ч(ребенку 5–10 лет — 250 мг (по1 капс.) 3 раза в день)

Rp.: Аmbroxoli 0.03

D.t.d. N10 in tabulettis

S.: принимать по 1/2 таблетки после еды 3 раза в сутки , 10 дней (. детям 6–12 лет — по 15 мг (1/2 табл.) 2–3 раза в сутки )

Rp.:Sol. «Berodual» 20ml

D.t.d. № 1

S. Через небулайзер 10 капель раствора развести в 3-4 мл0,9% NaCl

0,1 мл (2 капли)/кг массы тела, но не более 0,5 мл (10 капель).

Rp: Aer Budesonidi 0.5 mg-2ml

D.t.d: № 5

S: 1 мл развести в 2 мл 0,9% р-ра NaCl, ингалировать через компрессорный небулайзер 2 раза вдень.

Rp.: Sol Dexametazoni 41 mg-1ml

D.t.d № 3 in amp

S в/м по 1 мл 2 р/д

При снижении сатурации ниже 92%-оксигенотерапия

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14):

Диета высококалорийная, без ограничения жиров, богатая витаминами;

Режим соблюдение санитарно гигиенического режима (проветривание помещений, исключение контакта с инфекционными больными, чистое нательное и постельное белье и др.);___ Кинезитерапия, регулярные занятия лечебной физкультурой

Для улучшения общего состояния пациента следует соблюдать меры профилактики обострений, а лечебные мероприятия должны проводиться комплексно и в полном объеме. 22 Пациентам с БЭ целесообразно проведение вакцинации против пневмококковой и гемофильной инфекций, ежегодная вакцинация от гриппа диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

Частота визитов пациента с БЭ устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести течения и этиологии заболевания. В среднем контрольные осмотры пациентов с бронхоэктазами должны проводиться не реже 1 раза в год (по показаниям - чаще), с ежегодным исследованием ФВД, сатурации, Эхо-КГ с допплеровским анализом и периодическим контролем КТ органов грудной полости (в среднем 1 раз в 2 года)._

8,Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14).

Пациентам рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий, нацеленных на поддержание легочной функции. Кинезитерапия, регулярные занятия лечебной физкультурой. Сан-кур лечение в санаториях Юматово,Аксаково, Глуховская, Алкино,Чехова

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-1).

При наличии ограниченных поражений бронхиального дерева, ранней диагностике и своевременной терапии в целом благоприятный. У пациентов с прогрессирующим усилением симптоматики и кровохарканьем прогноз ухудшается и зависит от наличия или отсутствия других фоновых заболеваний, степени поражения и распространенности БЭ. При распространенных процессах уже в детском возрасте у пациентов могут развиваться симптомы легочной гипертензии. При наличии муковисцидоза или тяжелых иммунодефицитных состояниях исход болезни зависит не только от морфологических изменений бронхов, но и обусловливается течением основной патологии.

Задача №35. Мальчик 5 лет, госпитализируется в стационар 4-й раз с жалобами на повышение температуры до 38°С, упорный влажный кашель с мокротой. Из анамнеза жизни известно, что первом году мальчик рос и развивался хорошо, ничем не болел. В возрасте 1 года, во время игры по полу, внезапно появился приступ сильного кашля, ребенок посинел, стал задыхаться; после однократной рвоты состояние несколько улучшилось, но через 3 дня поднялась температура, ребенок был госпитализирован с диагнозом "пневмония". Повторно перенес пневмонию в 2 и 3 года. Объективно: состояние ребенка средней тяжести. Масса тела 20 кг, рост 110 см. ЧД - 36 в 1 минуту, ЧСС - 110 уд/мин. Кожные покровы бледные, сухие. Зев умеренно гиперемирован, Перкуторно над легкими в задних нижних отделах слева отмечается притупление, там же выслушиваются средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы. Аускультативно: приглушение I тона сердца Печень +1-2 см, в/3. Селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме. Результаты обследования: Общий анализ крови: гемоглобин 100 г/л, эритроциты 3,0х1012/л, лейкоциты 11,0х10 9 /л, п/ядерные 7%, с/ядерные 65%, лимфоциты 17%, моноциты10%, эозинофилы 1%, СОЭ 20 мм/час. Общий анализ мочи: реакция кислая, относительная плотность 1018, эпителий - нет, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты - нет. Биохимический анализ крови: общий белок 70 г/л, альбумины 60%, альфа1-глобулины 4%, альфа2-глобулины 15%, бета-глобулины 10%, гамма-глобулииы 1%, СРБ ++, глюкоза 4,5 ммоль/л, холестерин 4,2 ммоль/л. Рентгенограмма грудной клетки: в области нижней доли слева имеется значительное понижение прозрачности.

Ситуационная задача №35

1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (ПК-6):Дыхательной недостаточности - ведущий, интоксикационный, гипретермический, гепатомегалии?, диспепсический, дегидратационный