ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПАНКРЕАТИТ

В лечении острых и хронических панкреатитов существует много сходного, обусловленного общностью этиологии, единством некоторых механизмов их развития, причем каждая из этих форм может явиться причиной смерти или стойкой инвалидизации больных в случаях запоздалой диагностики и несвоевременно проведенных терапевтических или хирургических мероприятий.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

За последние годы значительно увеличилась заболеваемость острым панкреатитом (Oil), и среди острых хирургических заболевании органов брюшной полости он стал з.ччгм:!1. ^-г "" "пстот. место (после острого аппендицита и холецистита). Несмотря на значительные достижения медицины и неуклонное расширение числа фармакологических агентов, используемых в -пан крсатологии, летальность при этом заболевании(преимущественно при деструктивных его формах) остается высокой около 20%.

ОП — это воспалительно-деструктивное заболевание поджелудочной железы с фазным или рецидивирующим течением, причем воспалительные изменения носят вторичный характер [Богер М. М., 1984]. Клинически ОП характеризуется острыми болями в животе, сопровождающимися увеличением содержания ферментов поджелудочной

шок, приводящий подчас к летальному исходу. ОП может возникать как однократный эпизод или иметь рецидивнруюшее течение. Морфологически при легких формах заболевания наблюдается перипанкреатический жировой некроз и интерстициальный серозный отек; при тяжелых формах — структурные нарушения становятся более выраженными, образуются различной площади зоны жирового некроза внутри и вокруг железы. Поражения могут быть локализованными или диффузными. При ОП нарушаются как экзо-, так и эндокринная функции органа. Принято считать, что ОП редко переходит в хроническую форму. С современных позиций, отечная, геморрагическая, серозная и гнойная формы рассматриваются как отдельные фазы единого заболевания. Среди причин ОП во всем мире, включая СССР, ведущее место занимают заболевания желчевыводящих путей: калькулез-ный и реже — некалькулезный холецистит, холецисто-холангио-генные формы по Н. А. Скуя (1981) и злоупотребление алкоголем. Первые из них составляют от 30 до 75% [Бэнкс П., 1982]. Ино-

цепция о миграции желчного камня, вызывающего временную закупорку ампулы большого дуоденального сосочка,

Среди нескольких теорий, объясняющих развитие ОП при алкогольной интоксикации, выделим «метаболическую», согласно которой алкоголь в большей мере нарушает секреторную функцию железы и в том числе — экболическую. При этом секрет сгущается, образуются

белковые пробки в мелких панкреатических протоках, нарушается его отток, возникает интерстициальный отек. Наиболее важным ферментом в патофизиологии 011 является трипсин. Последний сам по себе не вызывает деструкции ацинар-ной ткани, но способствует активации других протеолитических ферментов. Самопереваривание in yivo тормозится соответствующими ингибиторами. При ОП происходит труднообъяснимая внутрипанкреатическая активация ферментов вследствие выброса гидролаз (протеаз, липазы, колипазы, фосфолипазы А, эластазы и вазоактивных пептидов) в ткань железы с развитием процессов самонереваривания ее элементов. Образуются отек, разрушение ткани, жировой некроз, нарастают метаболические расстройства, возникают осложнения в виде шока, панкреатической недостаточности, псевдокист. Появляющаяся гиперкальциемия усиливает некротические изменения в органе. В качестве основных этиологических факторов рассматриваются алкоголь, желчные камни. Более ограниченное значение имеют сосудистые расстройства, гиперлипидемия (типы I, IV и V), гиперкальциемия. лекарственные воздействия [Geokas М. et al., 1985].

ОП, необходимо выделить ряд принципиальных положений:

—выбор метода лечения диктуется формой ОП, фазой его течения и наличием осложнений;

—опыт большинства отечественных и зарубежных клиник свидетельствует о бесспорном преимуществе консервативного лечения отека поджелудочной железы в условиях хирургического стационара;

—комплексная консервативная терапия включает средства, устраняющие болевой синдром, спазм сфинктера Одди, а также препараты, подавляющие секреторную активность желудочных желез и самой поджелудочной железы, инактивирующие и удаляющие из организма протеолитические ферменты, в сочетании с выравнивающими нарушения гомеостаза и противошоковыми средствами;

—весь арсенал лечебных воздействии оказывает преимущественное влияние на функциональные нарушения поджелудочной железы и мало воздействует на деструк- тивно-воспали-и-льные изменения органа как таковые;

—лечебные мероприятия при деструктивном панкреатите должны носить характер комплексной интенсивной терапии, проводимой, как правило, в реанимацион-

результаты контролируемых рандомизированных исследований у больших групп больных.

Схематически можно выделить два основных - на правления фармакотерапии ОП: первое представлено неспецифическими средствами активного противодействия боли и шоковым явлениям; второе предусматривает группу специфических фармакологических вмешательств, призванных ограничить ферментативную агрессию, приводящую к аутолизу тканей и энзимной интоксикации.

Отвечающий первой цели круг лекарственных -на значений берет свое начало еще на догоспитальном этапе. В том или ином сочетании вводят внутривенно или

фин, из-за вызываемого им спазма сфинктера Одди, применять нежелательно. Зато вполне уместно прибегать к

баралгину (5 мл) или 50% раствору анальгина (2—4 мл).

Исходя из патогенетической сущности ОП — своеобразного процесса самопереваривания железы, основные лечебные мероприятия должны быть направлены на угнетение и полное временное подавление секреторной ее активности или инактивацию циркулирующих в крови ферментов. Задаче связывания последних отвечает примене-

ние их ингибиторов (трасилола, цалола, контри-кала) в

дозе 50—100000 и более калликреинингибирующих единиц (КИЕ) внутривенно капельно. С той же целью применяют гордоне. Для подавления жирового некроза повторно внутривенно вводят 5% раствор глюкозы с инсулином.

Это лечение начинают сразу и проводят вплоть до стихания основных острых проявлений панкреатита.

Той же цели отвечает постоянная активная нейтрализация желудочного секрета, предпочтительнее алмагелем (до 250 мл/сут) или подобными ему антацидами. Чаще, однако, прибегают к блокаторам Нз-ги-стаминовых рецепторов. Хотя эти рекомендации общеприняты, они не кажутся безусловно аргументированными, поскольку секретин в основном стимулирует выделение бикарбонатной, а не ферментативной фракции панкреатического сока.

шечника. Однако тем самым не предотвращается ацидоз, резкое снижение массы тела, присоединение гнойной инфекции. Возможно, что в ряде случаев более оправдано применение парентерального питания, с введением жидкостей и электролитов. В легких случаях можно ограничиться назначением стола № 5п (1200 ккал). Затем постепенно общая калорийность увеличивается, но сохраняется дробное и частое питание. Исключаются крепкие бульоны, кофе, какао, крепкий чай, маринады, соленья, жареные, жирные блюда, бобовые, капуста. Аспирация кислого желудочного содержимого проводится через на- зо-гастральный зонд, дистальный конец которого располагается по большой кривизне желудка(дно и тело), где в положении больного лежа оно преимущественно скапливается. Жидкие антацидные средства (чаще всего алмагель) вводятся через зонд. В последние 8—10 лет для снижения желудочной секреции применяются, как уже упоминалось, Ну-гистаминовые блокаторы — ранитидин и

лечения ОП циме-тидином (300 мг 4 раза в сутки) с контролем обнаружило определенные терапевтические преимущества этого средства. Все же сомнения кажутся уместными. Они вытекают из уже приводившихся соображений, касающихся особенностей действия секретина на панкреатическую секрецию. Больше того, подавление ее бикарбонатной составляющей способно ухудшить условия

соображения выдвигаются против использования при ОП неселективных холинолитических препаратов [Богер М. М., 1984]. Кроме того, наделенный наиболее яркой антисекреторной активностью атропин вызывает ряд побоч-

Фишзон-Рысс Ю. И., 1978]. Отсюда целесообразность использования этих средств не безусловна.

По общему мнению, больным ОП целесообразно принимать алмагель по 2U—30 мл (1,5—2 столовые ложки) каждые 3 ч и боржом без гяза. комнатной тоупрр;!тур;,; (; \^, ,] „ д>,нь). С целью подавления панкреатического ферментообразования предлагалось использование цитостатиков, в частности5-фтор- урацила (5-фторафура). Однако оказалось, что токсичность препарата существенно перевешивает его лечебную эффективность.

Как уже упоминалось, для инактивапии избытка в крови и тканях протеолитических ферментов с начала 50-х годов используются их ингибиторы, к числу которых принадлежат трасилол (ФРГ), контрикал (ГДР), цалол (Польша), гордокс (Венгрия) и пантрипин (СССР). Трасилол вводится внутривенно капельно. Как это ни удивительно, единообразия в подходе к его дозировке пока не достигнуто. В то время как М. Д. Машковский (1988) указывает на суточную дозу 40—60 тыс. КИЕ , В.

С. Савельев и соавт. (1983) — от 150 до 800 тыс. КИЕ. В качестве ориентира можно принять, что чем выше кли-

ническая тяжесть ОП, тем большие дозы ингибиторов ферментов должны назначаться.

Эти разногласия отчасти связаны с неоднородной оценкой клинической эффективности трасилола и других подобных ему препаратов. Они не подавляют активности эластазы и фосфо-липазы ,А которым свойственна особенно высокая повреждающая способность. Отсюда не так уж неожиданно, что рандомизированные контролируемые исследования в США не показали существенного влияния такого рода препаратов на исходы и течение заболевания. Это дало основания в настоящее время полностью отказаться от применения данных лекарственных средств при ОП в этой стране [Бэнкс П., 1982]. Все же такая точка зрения кажется крайней, и, по-видимому, пока не следует воздерживаться от использования рассматриваемых препаратов. Повышению эффективности должно спо-

чем, тоже оспаривается. При деструктивных же формах лечебного действия, по мнению ряда авторов, не достигается. Сказанное касается и отечественного антиферментного агента пантрипина, который применяется в дозах 100—200 ЕД, соответствующих 80—160 тыс. КИЕ трасилола. Для внутривенного капельного введения препарат растворяется в 500 мл 5% раствора глюкозы.

У 15—20% больных на фоне активного поступления кининов в кровь происходит выход жидкости в клетчатку и просвет кишечника с развитием гиповолемического шока. При этом лечебное применение глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида оказывается почти неэффективным, так как эти жидкости легко проникают через

поврежденные стенки сосудов в ткани. Поэтому целесообразно в комплекс противошоковой терапии включать

100—2UO мл 10—20% альбумина, 300—500 мл

Для улучшения микроциркуляции и предотвращения диссеми-нированиого внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) В. С. Савельев и соавт. (1983) рекомендуют внутривенную инфузию никотиновой кислоты (3

мг/кг), эуфиллина (10 мг/кг), реополи-глюкина (15 мл/кг), контрикала (100 ЕД/кг) и гепарина:

500 ЕД/(кг-сут). Оговорим только, что при развитии артериальной гипотонии от использования эуфиллина надо воздерживаться, а показанность при ОП гепарина вызывает сомнения и не разделяется другими авто-

рами [Gulzow М., 1975].

Назначение антибиотиков при ОП не всегда обязательно. Они показаны при деструктивных формах ОП и сопутствующей активной билиариои инфекции. Предпочтения заслуживают их представители с бактерицидной спо-

собностью (ампициллин. карбени-циллин, гентамицин.

цефалоспорины). Дозировка их отвечает описанной при тяжелой билиарной инфекции в предыдущей главе.

Задаче освобождения организма от избытка панкреатических ферментов и микробных токсинов отвечает использование при ОПгемосорбции, перитонеального диализа » дренирования грудного протока. Оправдана в тяжелых случаях и гипербарическая оксигенация. Оста-

ется нерешенным и вопрос о применениистеро-идных гормонов. По некоторым данным, отмечался четкий положительный эффект от их назначения подобным больным.

По-видимому, применение стероидов все же небезопасно и целесообразно лишь при тяжелых жизненно угрожающих проявлениях шока, только в течение 1—2 дней.

При деструктивных формах заболевания для активного выведения ферментов и активированных компонентов калликреин-кининовой системы используется метод форсированного диуреза с введением в подключичную вену через катетер в течение2—3 ч 1,5—2 л 5% раствора глюкозы или 0,85% натрия хлорида. Параллельно вводят внутривенно от 40 до 200 мг лазикса или маннитол из расчета 1 г/кг массы тела в виде 10—20% раствора в 5% растворе глюкозы. Оценивая эту методику, отметим, что она не лишена недочетов, так как обычно влечет за со-