мучительных приступов печеночной колики, появление преходящей желтухи, транзиторных изменений цвета мочи и кала, кожного зуда, лихорадки позволяет диагностировать хирургическую стадию заболевания, для которой характерны признаки эпизодической или длительной обтурации крупных желчных протоков. Эти больные подлежат оперативному лечению.

Обсуждая прогноз ЖКБ, врач, помимо клинического опыта, не имеет ни одного вполне надежного теста, позволяющего предположить исход болезни и оценить тактику лечения в каждом конкретном случае. Это приводит к необоснованно долгому проведению больным консервативной терапии, а иногда, напротив, к чрезмерной поспешности в операции даже при бессимптомно протекающей ЖКБ. Видный отечественный хирург П. С. Иконников писал: «...было бы правильнее относить литиаз, когда он выходит из скрытой формы, к заболеваниям хирургическим...»

По мнению многих хирургов, некогда популярные

С современных позиций, показания к операции у больных с ЖКБ можно разделить на функциональные и морфологические. К первой группе относятся: 1) частые, 4—5 и более раз в год приступы печеночной колики, заставляющие больного психологически«созреть» для операции; 2) редкие приступы, но сопровождающиеся желтухой; 3) нечастые приступы, но в межприступный период больной не чувствует себя здоровым человеком, сохраняется постоянное недомогание в сочетании с «билиарной диспепсией».

Во вторую группу включены: 1) большой одиночный камень (3 см и более) при отсутствии ярких клинических проявлений ЖКБ: 2) множество очень мелких конкрементов, которые, мигри-руя, легко могут вызывать обструкцию желчного протока с серьезными последствиями; 3) холедохолитиаз; 4) присоединение панкреатита.

По мнению М. И. Кузина и соавт. (1984), операция целесообразна даже при маловыраженной клинической картине заболевания в случае крупных(более 3 см в диаметре) конкрементов, создающих опасность пролежней, а также при наличии множественных мелких (5 мм и менее) камней, вследствие возможности выхода их в желчные протоки, с развитием холедохолитиаза, обтурационной желтухи, бактериального холангита.

Несомненно, что до настоящего времени у хирургов и терапевтов отсутствуют единые взгляды на тактику лечения больных ЖКБ и калькулезного холецистита, что нередко приводит к тому, что больные долгие годы без особых оснований находятся на амбулаторном лечении, многократно пребывают на курортах и в санаториях (Трускавец, Ессентуки и др.). При этом больные стареют, появляются сопутствующие заболевания, развиваются осложнения ЖКБ, что закономерно приводит к ухудшению

Предотвращению такой неблагоприятной эволюции ЖКБ может содействовать использование в показанных случаях хеновых препаратов. В этом следует усмотреть одно из достижений современной гастроэнтерологии.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

ЖКБ и сочетанные с ней поражения желчевыводящей системы занимают 5-е место г"рети всех причин госпита. жзапии в США. а ежегодная стоимость лечения таких

роятность повторного камнеобразо-вания, вопреки сохранению ее литогенных свойств.

Одним из факторов, способствующих нормализации химизма литогенной желчи, остаются режим питания и диета. Придается определенное значение ритму и постоянству интервалов между приемами пищи, способствующих равномерному периодическому оттоку желчи. Диета, как и при лечении больных ЖКБ, должна активно обогащаться клетчаткой (пшеничные отруби, овощи — особенно бобовые, фрукты и соки). Современная технология на предприятиях пищевой промышленности, связанная с тщательным рафинированием большинства продуктов, лишает их пищевых волокон и может способствовать росту заболеваемости ЖКБ, обусловленному повышением литогенных свойств желчи. По-видимому, именно диетические меры в

настоящее время следует расценивать как главные в профилактике повторного камнеобра-зования. Что каса-

не накоплено убедительного опыта. Проведению подобной терапии препятствует, в частности, ее совершенно неопределенная длительность. Сказанное, конечно, не исключает использование лекарственных средств по поводу остающихся после холецист-эктомии тех или иных конкретных болезненных расстройств. Из их числа упомянем о возникновении, а чаще усилении предсуще-ствовавшей кишечной дисфункции, что можно связать с выпадением

деятельности желчного пузыря и изменением свойств желчи, необходимых для нормального пищеварения. Дисфункция кишечника у таких больных может усугубляться имеющимся атрофи-ческим гастритом и ахлоргидрией, которые нередко сочетаются с ЖКБ[Фишзон-Рысс Ю. И., 1974]. Эти нарушения лечатся по принципам, описанным в гл. 5, относящимся к синдрому раздраженной кишки.

Другой частой причиной болезненных явлений служит хиатус-ная грыжа, которой свойственно сочетаться с ЖКБ. Следует упомянуть еще об одном, нередко ассоциированном с ЖКБ, заболевании — хроническом панкреатите. Лечению его будет уделено внимание в следующей главе.

Заключая настоящий раздел, лишний раз подчеркнем, что в центре патологии желчного пузыря и желчных путей находится желчнокаменная болезнь. Многообразие вариантов ее клинического течения ставит перед врачом сложные терапевтические задачи. Среди них укажем на вмешательство в химизм желчи, с пока еще не всегда

ем на осложняющую холелитиаз и реже — самостоятельную билиарную инфекцию. Реализация этого требует большей частью достаточно энергичной и адаптированной к -ха рактеру бактериальных возбудителей антибиотической терапии.

Одной из особенностей тактики врача является частая необходимость сочетания фармакотерапии с -хи рургическими методами лечения ЖКБ. При этом оба указанных подхода не следует противопоставлять, поскольку они являются взаимодополняющими.

Правда, в настоящее время хирургическим вмешательствам принадлежит ведущее место. Однако с дальнейшим развитием различных методов литолиза можно ожидать, что такое положение изменится и центр тяжести может сместиться в пользу лекарственного лечения холелитиаза.

Глава 7