ИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ-ЭНЗИМОПАТИИ

Сущность этих заболеваний определяется недостатком или нарушением структуры тех или иных кишечных ферментов, участвующих в процессах пищеварения. Самая распространенная из относящихся сюда форм — лактазная недостаточность. Намного реже встречается сахаразноизомальтазная и тригалазная недостаточность. Лечение в основном сводится к исключению или резкому ограничению продуктов, содержащих отвечающие указанным ферментам дисахариды. Так, при дефиците лактазы ограничения касаются молочных продуктов, при недостатке са- ха-разы-изомальтазы — сахара, декстрина и крахмала. Дефицит тригалазы предусматривает запрет употребления грибов. Исключение из рациона молочных продуктов ведет к дефициту в организме кальция с возникновением у части больных остеопороза. В таких случаях назначают препараты кальция, витамина D и натрия фосфат.

Особое место среди интестинальных энзимопатий занимает глютеновая энтеропатия, связанная с непереносимостью содержащих глютен(клейковину) злаков: пшеницы, ячменя, ржи и овса. Своевременное исключение их из пищи (до развития выраженной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки) ведет к редукции основных проявлений болезни. Главным из них является нарушение пищеварения, которое характеризуется уже описывавшимися при ХЭ признаками.

Аглютеновую диету следует соблюдать пунктуально. Даже незначительные отклонения от нее препятствуют успеху лечения. Первое время эта диета должна быть щадящей с примерно следующим набором продуктов: мясо молотое или рыба — 300 г, рис — 500 г, яйца — 2 шт., картофель — 200—300 г, творог кальцинированный—100— 150 г, сыр—50 г, масло сливочное и растительное — по

30—40 г.

В тяжелых, резистентных к аглютеновой диете, случаях назначают преднизолон по 30—40 мг/сут на протяжении 4—6 нед. При синдроме нарушенного всасывания прибегают к комплексу лекарственных воздействий, аналогичному используемому при ХЭ.

Глютеновая энтеропатия иногда протекает без существенной кишечной дисфункции, проявляясь почти исключительно симптомами деминерализации костей. Помимо аглютеновой диеты, здесь ведущее значение приобретают

препараты кальция в сочетании сэргокальциферолом в

суточной дозе около 25 000 ME (6 капель 0,5% спирто-

Licicieioi ишфос о длительности соблюдения аглютеновой диеты. Некоторые авторы считают, что ее следует придерживаться пожизненно. Однако есть сведения, что это способствует возникновению злокачественных опухолей. Наш опыт говорит о возможности спустя2—3 года попытаться отойти от строгого исключения содержащих глютен продуктов. Но их ограничение должно сохраняться.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Задачи лечения неспецифического язвенного колита (НЯК) в основном сводятся к следующим:

—индукция ремиссии;

—противодействие диарее;

—снятие интоксикации;

—борьба с вторичной инфекцией:

—поддержание ремиссии.

отвечающей клиническим требованиям является его классификация, выделяющая легкую, среднетяжелую и тяжелую

нений толстой кишки. С этих позиций можно различать: дистальный; левосторонний и субтотально-тотальный колит. Все эти формы могут эволюционировать в ту или иную сторону. Правда, дистальная форма (проктосигмоидит), хотя и протекает с периодическими обострениями, но большей частью не обнаруживает тенденции к -про грессированию. К сказанному добавим, что большинство авторов различают три типа течения НЯК: 1) молниеносный и острый; 2) хронический непрерывный;

3) хронический рецидивирующий. Последний наиболее характерен и встречается чаще других.

Разграничение этих форм и типов НЯК открывает возможность дифференцированного лечебного подхода. Правда, речь идет не столько о выборебазисных средств, сколько о методике их использования. Существует две категории данных средств:

салазопрепараты и глюкокортикоиды. Каждая из них объединяется общностью фармакологических свойств входящих в их состав лекарственных агентов. Оговорим только, что сейчас намечается тенденция к замене са-

Как и при других кишечных заболеваниях, диета служит обязательным условием успешного лечения НЯК. При остром течении или тяжелом обострении рекомендуют первые 2—4 сут ограничиться чаем с сухарями. С этим можно согласиться при

VC.lUUllll UlilLi\ ЗИП OL^lLlibIM ? cllTBUpUU j„llKTpOJllTOB, ГЛЮКОЗЫ И

белковых гидролизатов. Некоторые советуют применять в таких ситуациях бесшлаковую диету. Большей же частью заболевание не достигает крайней тяжести, и больным с самого начала представляется стол № 46.

Салазопрепараты используются при всех формах и типах течения НЯК. Однако их место в системе его фармакотерапии бывает неравноценным. Им принадлежит главенствующая роль при легкой и отчасти среднетяжелой форме НЯК. Этому обычно соответствует дистальная или левосторонняя локализация язвенного процесса. При остром же течении болезни или ее тяжелой форме изолированное применение салазопрепаратов лишь иногда приносит успех. Из отдельных представителей рассматриваемых средств длительное время вне конкуренции находился салазо-сульфапиридин. Он и сейчас не утратил своего значения. Перед назначением салазосульфапиридина, как и других салазопрепаратов, надо убедиться в ОТСУТСТВИИ лейкопении, а в процессе лечения каждые 7—10 сут контролировать уровень лейкоцитов в крови.

Первые сутки салазосульфапиридин больной принимает по 0,5 г 4 раза в день после еды, на следующий день дозу удваивают, а в дальнейшем при хорошей переносимости доводят до 6—8 г. Это, однако, удается далеко не всегда из-за возникающих побочных реакций, главным образом в виде тошноты, рвоты, анорексии и головной боли.

Литературные сведения о подходе к определению оптимальной дозировки салазосульфапиридина отличаются разнообразием. М. X. Левитан и соавт. (1980) рекомендуют исходить из тяжести заболевания. При легких формах доза составляет 2—4 г, при среднетяжелых — 4—6 г, а при тяжелых повышается до 10—12 г/сут салазосульфа-

пиридина, но с последним вряд ли можно согласиться. Так, A. Khan и соавт. (1980) призывают ограничиваться 2 г/сут, считая, что уже назначение 4 г/сут данного препарата чревато опасностью побочных явлений. По на-

шему опыту дозы целесообразно подбирать от малого к большему, ориентируясь на достигаемый эффект и переносимость. Надо иметь в виду, что последняя нередко

6—8 нед, но нередко оказывается более длительным. По мере стихания активности болезни дозу салазосульфапиридина снижают до1,5-2 г/сут. Эта или несколько меньшая доза (1 г/сут) используется для поддерживающей, предупреждающей рецидивы НЯК терапии. Ее минимальная длительность, видимо, должна составлять около 1 года, но некоторые авторы увеличивают данный срок

ДО ПГ-!-;!!"!1^?!).

Впоследние годы салазосульфапирндин стал -ис

пользоваться реже. Сейчас чаще прибегают к более но-

вым салазо/1репаритам:

сализопиридазину и салазодиметоксину. Они при-

меняются в меньших дозах и лучше переносятся. При обострении НЯК тот и другой назначают по 0,5 г 4 раза в день после еды. Салазодпме-токсин при тяжелом течении болезни может назначаться и по4 г/сут. По мере стихания обострения дозу снижают с тем, чтобы перейти к поддерживающему лечению. При нем один из упомянутых препаратов назначают по 0,5 г 1—2 раза в СУТКИ.

Салазопиридазин может применяться также местно в виде 5% суспензии. Ее слегка подогревают и вводят в

прямую кишку по 20—40 мл 1—2 раза в сутки. Эту суспензию, а также свечи, содержащие 1 г салазопиридазина, используют преимущественно при дистальных формах НЯК.

Не столь давно уегановлено, что действующим началом сала-зопрепаратов является5-аминосалиииловая кислота (5-АСК), тогда как сульфаниламидный компонент лишен существенного лечебного значения. Больше тою, он расценивается как главный источник побочных аффектов [Dorner W., 1986]. Широкому применению 5- аминосалициловой кислоты препятствует ее нестойкость. Однако это преодолимо. За рубежом под названиями асакол, салофальк и месалазин выпускаются таблетки этой кислоты с защитным покрытием. Асакол содержит 400 мг 5-АСК, снабжен акриловым покрытием, которое разрушается при рН свыше 7, т. е. препарат может достигать восходящей кишки. Другой представитель 5-АСК — салофальк, содержащий 250 мг активного вещества, защищен, помимо акрилового покрытия, полунепроницаемой оболочкой из этил целлюлозы. Они разрушаются при рН выше 5,6, т. е. их действие ограничивается дистальными отделами тонкой кишки. По данным F. Martin (1987), асакол лучше назначать больным, страдающим неспецифическим язвенным колитом, а салофальк — болезнью Крона. Таблетки по I—2 штуки принимают 2—3 раза в день. Эффект примерно соответствует таковому салазосульфапиридина, но побочные явления наблюдаются реже.

W. Dorner, (1986). М. МсРпес и соавт. (1987)

показали высокую эффективность лечебных микроклизм с 5-АСК (в дозе 4 г, растворенных в 60 мл жидкости), а также свечей у больных с язвенным проктосигмоидитом, прослеженных в сроки от 3 мес до 3 лет. Лечение оказалось успешным у 87% больных. Редкими побочными проявлениями служили обострения геморроя и пери-анальные повреждения. Применение 5-АСК в течение 2 нед оказа-

мг/сут преднизолона. В менее острых ситуациях последний автор считает оправданным прием30—60 мг/сут преднизолона внутрь.

По нашему опыту при определении метода применения и дозировки преднизолона надо исходить из ряда факторов. К внутривенному его введению прибегают лишь

больных, которые ранее получали глюкокортикоиды и выработали к ним определенную резистентность. Одновременно с преднизолоном целесообразно принимать салазопрепараты, проводить инфузии глюкозы, белковых гидролизатов, электролитных составов, жировых эмульсий подобно тому, как это описывалось при синдроме недостаточности пищеварения. К гемотрансфузиям прибегают лишь по жизненным показаниям в виде резко выраженной анемизации, памятуя, что среди их негативных сторон значится и способность провоцировать еще большее обострение НЯК.

При более легких обострениях болезни преднизолон назначают внутрь. При дистальных формах его доза составляет 20— 30 мг/с. Однако именно при этой форме часто оправдывает себя введение преднизолона или гидрокортизона в клизме. Первый вводят по 20—40 мг, второй — по 62,5—125 мг, предпочтительно капельно, в 100—200 мл физиологического раствора. Мы охотно также пользуемся следующими свечами:

Rp.: Salazopyridazini 0,75 (1,0) Prednisoloni 0,01 (0,015) Extr. Belladonnae 0,02 But. cacao 2,0 (2,5) Ut. f. supp. S. По 1 свече ут-

ром и вечером после стула.

При среднетяжелой форме НЯК преднизолон назначают внутрь от 30 до 60 мг/сут, предпочтительнее в сочетании с салазо-препаратами. Одновременно можно рекомендовать преднизолон или гидрокортизон в виде капельной клизмы в уже приводившихся дозах.

В качестве общего принципа универсальную дозу назначают с утра в 7—9 ч. По мере стихания обострения их дозу постепенно снижают — на 10% каждые 5—7 дней.

одним из салазопрепаратов. Однако это нс всегда оказывается возможным, а поэтому от 5 до 15 мг/сут пред-

тов, в терапии НЯК могут использоваться другие средства данной группы. Из них наибольшего внимания за-

служивает метилпреднизолон [урба-зон. метипред). Он не только несколько активнее преднизолона, но к тому же не наделен нежелательной минералокортикоидной активностью. Соотношение дозировки преднизолон: метилпреднизолон составляет 5:4.

Что касается триамсинолона и дексаметазона, то, как известно, их не рекомендуется назначать длительно. Однако они могут применяться ограниченный срок в случае развития резистент-ности к преднизолону. Около 20 лет назад предпринимались попытки использовать в

терапии НЯК кортикотропин. Однако это не получило широкого признания. Правда, согласно .М Peppercorn (1983), АКТГ целесообразно использовать по частным показаниям. К ним автор относит рецидивы НЯК у больных, ранее не получавших стероидной терапии, а также острое его течение. Но данные автора не кажутся вполне доказательными.

На фоне лечения салазопрепаратами является вполне оправданной витаминотерапия. При незначительной диарее поливитаминные препараты назначают внутрь, а при выраженной — аскорбиновую кислоту и витамины группы В — внутримышечно или подкожно. Необходимо в

комплекс витаминов включать фолиевую кислоту в дозе 0,005—0,015 3 раза в день, обмен и синтез которой в кишечнике существенно страдают на фоне длительного введения салазопрепаратов.

Для лечения НЯК был предложен еще ряд средств.

В последние годы появился ряд сообщений об эффектив-

ности при НЯК трихопола (метронидазола). Помимо анти-

микробной активности, этому средству приписываются также иммунодепрессивные свойства [Chapman P. et al., 1986]. Однако названные авторы не обнаружили дополнительного лечебного вклада данного препарата при сочетанном его применении вместе с глюкокортикоидами. Это, впрочем, не исключает целесообразности использования трихопола в случае осложнения НЯК вторичной инфекцией с вероятным или доказанным участием клостридиальной флоры.

Одно время некоторое распространение приобрело при НЯК применениелевамизола—иммуномодулирующего агента. Вскоре, однако, наступило разочарование, которое связано с тем, что опасность вызываемого левамизолом угнетения лейкопоэза превышала его гипотетические лечебные достоинства. Правда, сравнительно недавно A. Hermanowicz и соавт. (1985) попытались возродить интерес к левамизолу. Согласно их наблюдениям, он не уступал по эффективности салазосульфапиридину.

С осторожностью приходится оценивать и возможность использования в терапии НЯК иммуносупрессивных агентов: аза-тиоприна и 6-меркаптопурина. Даже в уме-

ренной дозировке (50—100 мг/сут) их назначение кажется уместным лишь в качестве дополнительных средств при очевидной безуспешности лечения всеми другими.

При НЯК могут применяться вяжущие и адсорбирующие средства, включая порошки «Вискальц». Однако их эффект далеко уступает достигающемуся при синдроме раздраженной кишки. Это можно объяснить тем, что при свойственной НЯК гнилостной диспепсии нет тех предпосылок для их действия, которые налицо при бродильной диспепсии.

Спазмолитические и противопоносные агенты, как то: атропин, имодиум, кодеин, особенно при тяжелых формах НЯК, должны применяться с осторожностью, поскольку могут спровоцировать токсическую дилатацию толстой кишки.

Местные лечебные воздействия находят применение преимущественно при дистальных формах НЯК. Помимо уже упоминавшихся лекарственных клизм, используются еще некоторые, а также масляные. Первые могут иметь как противовоспалительное (настой ромашки — 200 мл, 10% раствор кальция хлорида — 30—50 мл), так и антисепти-