6 курс / Анестезиология и реаниматология / Obschaya_anesteziologia_Schegolev

Для проведения низкопоточной анестезии наиболее приемлемы респираторы с прерываемым потоком свежего газа.

При проведении низкопоточной анестезии большое клиническое значение приобретает проблема герметичности дыхательного контура. Утечки газовой смеси из дыхательной системы респиратора и (или) из-под интубационной трубки могут привести к возникновению дефицита газа в дыхательном контуре. Кроме того, любая разгерметизация контура приводит к поступлению в него атмосферного воздуха, содержащего азот, вследствие чего FiO2 и FiN2O снижаются, а соотношение N2O : O2 нарушается.

Допустимая утечка из дыхательного контура с минимальным газотоком не должна превышать 100 мл/мин при 30 см Н2О.

Невозвращение в контур образцов газовой смеси, проходящих через газоанализатор, и их сбрасывание в атмосферу приводит к дополнительной утечке из дыхательной системы респиратора в пределах 60–200 мл/мин в зависимости от выбранной скорости забора образцов газовой смеси. При проведении анестезии в режиме высокого газотока такая утечка не имеет никакого клинического значения, однако при уменьшении потока газа в контуре необходимо удостовериться в том, что газовая смесь из газоанализатора поступает обратно в контур.

В настоящее время большинство испарителей устанавливается вне круга циркуляции газов (VOC-испарители, vaporizer outside the circle). Точность их дозирования зависит от температуры окружающей среды, барометрического давления и газотока в контуре.

Кроме того, испаритель должен обеспечивать точное дозирование анестетика в широком диапазоне потоков свежего газа (от самых минимальных до максимально возможных). Современные модели испарителей позволяют обеспечить корректное дозирование анестетика даже при минимальных потоках свежего газа (0,5 л/мин), что делает их намного более приемлемыми для проведения низкопоточной анестезии. Многие подчеркивают, что при проведении анестезии в режиме низкого потока необходим тщательный мониторинг концентрации галогенсодержащих анестетиков в контуре вне зависимости от того, насколько высока точность дозирования испарителя, что обусловлено особенностями фармакокинетики парообразующих анестетиков в дыхательном контуре с низким газотоком.

Подавляющее большинство испарителей устроено таким образом, что при максимальном значении концентрации, установленной на дозиметрической шкале, предельная концентрация паров анестетика на выходе из испарителя (максимальная пропускная способность, или производительность испарителя) ограничена значением около 3 МАК. В соответствии с этим дозиметрическая шкала большинства стандартных испарителей для галотана отградуирована до 4 об.%, для изофлурана — до 5 об.%, для севофлурана — до 8 об.%.

262 Общая анестезиология

При постоянной температуре и неизменном барометрическом давлении пропускная способность любого испарителя, так же как и расход галогенсодержащего анестетика, может быть рассчитана по следующей формуле:

Расход анестетика (мл/ч) = 3 × FGF × Cvpan,

где FGF — поток свежего газа, л/мин; Cvpan — концентрация анестетика на испарителе, об.%.

С целью адсорбции СО2 применяются два основных типа сорбента: натриевая или бариевая известь.

Химическое взаимодействие между СО2 и натриевой известью может быть представлено следующим образом:

СО2 + H2O = H2CO3

H2CO3 + 2NaOH(KOH) = Na2CO3(K2CO3) + 2H2O + тепло Na2CO3(K2CO3) + Ca(OH)2 = CaCO3 + 2NaOH(KOH)

Химическое взаимодействие между СО2 и бариевой известью протекает по следующей схеме:

Ba(OH)2 + 8H2O + CO2 = BaCO3 + 9H2O + тепло

9H2O + 9CO2 = 9H2CO3

9H2CO3 + 9Ca(OH)2 = CaCO3 + 18H2O + тепло

Иногда в известковый сорбент добавляют цветовой индикатор, цвет которого изменяется от белого до розового (или фиолетового) по мере прогрессирования абсорбции СО2. Изменение цвета адсорбента не всегда свидетельствует о его истощении. Фиолетовое или розовое окрашивание неистощенной извести может быть обусловлено интенсивным ультрафиолетовым излучением, исходящим от кварцевых источников в операционной.

Основной признак истощения адсорбента — повышение парциального давления СО2 на вдохе (PinCO2). Считается, что известь в адсорбере может быть признана исчерпавшей свой ресурс и должна заменяться новой в случаях, когда PinCO2 превышает 5 мм рт. ст.

В процессе проведения низкопоточной анестезии в дыхательном контуре может накапливаться смесь посторонних газов («третий газ»), а именно азот, ацетон, этанол, окись углерода, водород и метан.

При 15-минутной денитрогенизации по полуоткрытому контуру с высоким газотоком из организма элиминируется около 2 л свободного азота. При работе с высокими потоками свежего газа выделяющийся из организма азот сбрасывается с избытком газовой смеси в атмосферу и не накапливается в контуре.

Недостаточная предварительная денитрогенизация приводит к избыточному накоплению в системе свободного азота. Рекомендуется увеличивать продолжительность периода денитрогенизации до 15 мин в случаях, когда планируется проведение низкопоточной анестезии (расширенная денитрогенизация).

Рост концентрации азота в контуре — явление нежелательное, поскольку влечет за собой неизбежное снижение процентных концентраций кислорода и закиси азота, что определяет необходимость в частых коррекциях потоков этих газов по ротаметрам. Кроме того, чрезмерное снижение FiO2 может привести к развитию гипоксии, а уменьшение FiN2O — к снижению гипнотического эффекта закиси азота. Если при работе в режиме низкого потока свежего газа происходит избыточное накопление азота в контуре, то систему «промывают» в течение 5 мин, используя высокие потоки свежего газа.

Ацетон является продуктом метаболизма свободных жирных кислот. При увеличении концентрации ацетона в сыворотке до уровня 50 мг/л

иболее замедляет процесс выхода из анестезии и повышает вероятность возникновения рвоты в послеоперационном периоде. Многие авторы не рекомендуют использовать метод низкопоточной анестезии у пациентов с повышенной концентрацией ацетона в сыворотке (декомпенсированный сахарный диабет, длительное голодание, эссенциальная ацетонемия

ит. п.).

Вслучаях экзогенной интоксикации этанолом значительное его количество выводится через легкие, поэтому проведение низкопоточной анестезии у пациентов в состоянии алкогольного опьянения может затруднить процесс элиминации этого вещества через легкие. В связи с этим рекомендуется воздерживаться от проведения низкопоточной анестезии у пациентов с острой или хронической алкогольной интоксикацией.

Процесс адсорбции углекислоты СО2 может сопровождаться образованием незначительных количеств окиси углерода, СО способна образовываться лишь в абсолютно сухом адсорбенте (преимущественно в бариевой извести) при контакте с анестетиками, содержащими в своем составе ради-

кал -CHF2 (изофлуран).

Окись углерода (угарный газ, СО) является естественным продуктом распада гемоглобина, который выводится через легкие. Повышенные концентрации СОHb отмечаются у злостных курильщиков, больных с тяжелыми формами гемолитической анемии и порфирии. В связи с этим не рекомендуется использовать метод низкопоточной анестезии у таких пациентов, поскольку элиминация СО из организма может быть затруднена.

ГЛАВА 6. КОМБИНИРОВАННАЯ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Термином «комбинированная анестезия» называют анестезию, достигаемую одновременным или последовательным применением разных ее методов, относящихся к одному виду анестезии (ингаляционной и неингаляционной общей анестезии).

Идея комбинации лекарственных веществ заключается в достижении наиболее выраженного лечебного эффекта и уменьшении отрицательных побочных эффектов применяемых препаратов, а также воздействии на различные органы и системы регуляции в организме, коррекции основного лечебного эффекта. Чем более многообразна комбинация препаратов, тем более сложные отношения возникают в организме при ее использовании. Взаимное влияние друг на друга различных препаратов выражается в их синергизме или антагонизме. При синергизме происходит увеличение эффекта в результате одновременного действия в одном направлении двух или нескольких препаратов по сравнению с результатом введения каждого препарата в отдельности. Это проявляется в суммировании и потенцировании эффектов. При комбинированной анестезии синергизм преследует цель достичь необходимого фармакологического эффекта с помощью меньших доз нескольких препаратов, действующих в одном направлении.

Противоположный эффект синергизму — антагонизм. В основе его лежит полное устранение или торможение проявления фармакологического эффекта одного препарата с помощью другого. В анестезиологии явление антагонизма препаратов используется для коррекции или контроля эффективности основного препарата.

Многообразие ингаляционных и неингаляционных анестетиков, анальгетиков, транквилизаторов и нейролептиков обусловливает множество комбинаций для их использования в клинической практике в сочетании с миорелаксантами или без них. Это позволяет рациональнее использовать наиболее важные качества различных препаратов с целью поддержания на оптимальном уровне основных компонентов общей анестезии — аналгезии и гипнотического состояния. В одних случаях роль главных средств играют неингаляционные, в других — ингаляционные анестетики. Ингаляционные анестетики позволяют уменьшить дозы неингаляционных средств, их неблагоприятные компоненты остаточного действия и лучше управлять

анестезией, как по времени, так и по глубине, поскольку легко дозируются и быстро выводятся из организма.

Общая комбинированная анестезия (ОКА) показана при больших и средних по объему хирургических вмешательствах на органах грудной и брюшной полостей, при выполнении нейрохирургических и кардиохирургических операций, при операциях в травматологии, гинекологии, урологии, у пациентов высокого операционного риска, в военнополевых условиях и при ликвидации последствий катастроф.

Абсолютным противопоказанием является аллергия на средства для анестезии и отказ больного от избранного метода анестезии.

При проведении ОКА используют комбинации препаратов, относящихся к различным фармакологическим группам. Наиболее часто с этой целью используются бензодиазепины (см. главу 4), нейролептики (дроперидол), наркотические анальгетики (фентанил), миорелаксанты (деполяризующие и недеполяризующие), ингаляционные анестетики (жидкие и газообразные).

Дроперидол по химической структуре является третичным амином, нейролептик из группы бутирофенонов.

Механизм действия дроперидола обусловлен центральной и периферической α-адреноблокадой. Блокада на уровне стволовой части ретикулярной формации прерывает поток афферентных импульсов, поступающих в ЦНС. Этим объясняется мощный противошоковый эффект дроперидола.

Влияние на ЦНС приводит к состоянию нейролепсии, которое характеризуется подавлением активного поведения, двигательным и психическим покоем, эмоциональной индифферентностью к различным раздражителям при сохранении сознания, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургический стресс. Данное состояние еще обозначают термином «минерализация», т. е. «окаменение». Характерной для дроперидола является мощная противорвотная активность, которая связана с избирательным угнетением хеморецепторных зон продолговатого мозга. В этом отношении он превосходит аминазин и галоперидол.

Блокада α-адренорецепторов на периферии приводит к расширению сосудов артериального и венозного русла и устранению централизации системы кровообращения. Клинически это проявляется снижением АД, причем степень его зависит, с одной стороны, от дозы введенного препарата, а с другой — от исходного состояния пациента. Наличие гиповолемии может вызвать отчетливую гипотензию в ответ на введение дроперидола. Препарат также обладает выраженным противоаритмическим действием. Основная сфера противоаритмического эффекта дроперидола — эктопические аритмии, что свидетельствует о связи его с α-адреноблокирующим действием препарата.

266 Общая анестезиология

Влияние на систему дыхания незначительное. Препарат не только не уменьшает МОД, но в ряде случаев увеличивает его в результате повышения чувствительности дыхательного центра к углекислоте.

Дроперидол характеризуется исключительно низкой токсичностью, слабой антигистаминной активностью, незначительным влиянием на тепловой баланс. Препарат наряду с выраженным седативным действием потенцирует аналгетический эффект фентанила. Из других побочных явлений, вызываемых дроперидолом — возможность развития экстрапирамидной реакции, симптоматика которой проявляется в виде повышения мышечного тонуса, тремора конечностей, тризма жевательной мускулатуры. Эти явления устраняются введением диазепама в дозе 0,2–0,3 мг/кг либо барбитуров в дозе 200–300 мг внутривенно.

Метаболизм дроперидола в течение первых суток от момента введения заключается в элиминации препарата с мочой и калом в объеме до 83%. Остальная часть его подвергается гидролитическому расщеплению в результате воздействия ферментов в печени.

Дроперидол применяют внутримышечно и внутривенно в дозе 2–3 мл 0,25% раствора для взрослых. Действие препарата начинается через 2–3 мин после внутривенного введения в эффективных клинических дозах, достигает максимума через 10–12 мин, поддерживается на таком уровне в течение 30–40 мин, значительно ослабевая к концу 3–4-го ч, и полностью прекращается через 6–12 ч после введения. Вторая продолжительная фаза менее интенсивного действия препарата связана с продуктом гидролиза дроперидола — бензперидолом.

По химической структуре фентанил замещенный дериват анилин пиперидина, ароматический алифатический третичный амид, возникший в результате присоединения к пиперединовому ядру фенильного кольца. По силе аналгетического эффекта фентанил превосходит морфин в 100 раз. Сильное и кратковременное действие препарата связано с присутствием в его структуре третичного амина. Максимум эффекта достигается почти сразу же после его внутривенного введения или в течение 10 мин при введении внутримышечно или подкожно. Длительность аналгезии не превышает 30 мин.

К фентанилу, как и к другим морфиноподобным анальгетикам, быстро развивается толерантность, особенно при условии медленного внутривенного введения его в больших дозах.

Влияние фентанила на систему кровообращения проявляется брадикардией и удлинением предсердно-желудочковой проводимости, этот эффект надежно предотвращается и купируется атропином. Происхождение брадикардии обусловлено активацией центральных механизмов регуляции тонуса блуждающего нерва. Развитие гипотензии на введение препарата объясняется несколькими факторами — прямой депрессией сосудистого центра, снижением центрального симпатического тонуса и участием цен-

тральных м-холинергических механизмов. Влияние препарата на коронарный кровоток и периферическое сосудистое сопротивление незначительно. При введении повторных доз развивается толерантность к препарату и, в дальнейшем, гипотензивный эффект не наблюдается.

Депрессорный эффект фентанила на систему дыхания развивается параллельно аналгетическому, однако он выражен слабее, чем у других препаратов этой группы. Дыхательная депрессия вызывается дозами 0,01–0,04 мг/кг и проявляется через 1–2 мин от начала введения препарата уменьшением как частоты (чаще), так и глубины дыхания. Апноэ достигается через 1–2 мин после его введения и бывает кратковременным. Интенсивность дыхательной депрессии отчетливо уменьшается к 5–8 мин. Фентаниловая дыхательная депрессия предотвращается налорфином.

Фентанил обладает способностью вызывать выраженную ригидность мышц, преимущественно грудной клетки и живота. Развитие этого состояния находится в четкой зависимости от дозы и скорости введения. Препарат не влияет на выброс гистамина, состояние электролитного баланса, терморегуляцию и состояние паренхиматозных органов. Рвотный эффект у фентанила выражен значительно слабее, чем у других морфиноподобных анальгетиков. Индивидуальная непереносимость наблюдается редко.

Метаболизм фентанила в организме происходит достаточно быстро при участии оксидазы печени. Главную роль в кратковременности эффекта фентанила играет высокая скорость перераспределение его в тканях. До 10% препарата выделяется с мочой в неизмененном виде. Дальнейший метаболизм фентанила у человека происходит более медленно и в течение 4 суток в виде метаболитов выделяется лишь несколько более 60% введенного препарата.

Другие наркотические анальгетики (морфин, промедол) также могут быть использованы для проведения ОКА, но на современном этапе применяются все реже.

В сочетании с аналгезией и сном одной из важнейших составляющих современной ОКА является контролируемая миоплегия (мышечная релаксация). Миоплегия достигается использованием миорелаксантов.

Миорелаксанты условно можно разделить по механизму действия и химическому составу на деполяризующие и недеполяризующие.

Деполяризующие — препараты сукцинилхолинового ряда с одноименным механизмом действия.

Сукцинилхолин действует как агонист рецепторов ацетилхолина (АЦХ), проникая в синаптическую щель, где связывается с рецептором на постсинаптической мембране. Происходит открытие ионных каналов с выходом К+ из миоцитов, входом Са2+ и Na+. Развившийся потенциал действия мышечной клетки вызывает деполяризацию мембраны и стимуляцию мышечного волокна. Длительная деполяризация концевой пластинки приводит в последующем к мышечному расслаблению. Восстановлению

268 Общая анестезиология

нервно-мышечной проводимости способствует разрушение деполяризующих миорелаксантов плазменной псевдохолинэстеразой (сывороточная псевдохолинэстераза, плазменная холинэстераза, бутирилхолинэстераза), закрытие ионных каналов, восстановление исходного потенциала, процессов деполяризации и реполяризации в мышечной клетке.

Недеполяризующие, представленные аминостероидными (панкурониум, пипекурониум, верокурониум, рокурониум) и бензилизохинолиновыми (атракуриум, цисатракуриум, мивакуриум) препаратами, которые имеют иной механизм развития нервно-мышечного блока (НМБ).

Недеполяризующие миорелаксанты действуют как конкурентные антагонисты АЦХ. После проникновения их в синапс образуется прочная связь молекул релаксанта с АЦХ-рецепторами постсинаптической мембраны, что исключает доступ АЦХ к рецепторам. В условиях блокады ионных каналов нарушаются процессы деполяризации и реполяризации мышечной клетки, что приводит к ее длительному расслабленнию. Восстановление нервно-мышечной проводимости обусловлено перераспределением, частичной метаболической деградацией и элиминацией миорелаксанта, а так же может быть вызвано воздействием специфических антидотов — ингибиторов АЦХ-эстеразы.

В классификации миорелаксантов, предложенной J. Savarese, учитывается химический состав, механизм действия и продолжительность миоплегического эффекта. Согласно современным представлениям условно можно выделить группы препаратов еще и по скорости наступления мышечной релаксации (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Классификация миорелаксантов

Скорость наступления и продолжительность миоплегии зависит от особенностей строения препарата. Химическая структура миорелаксанта определяет скорость образования, прочность и скорость распада комплекса вещество-рецептор. На ее стабильность влияют ферменты (холинэстераза, некоторые ферменты печени) и изменения рН крови. Миорелаксанты могут связываться также с неспецифическими агентами (белки крови, тканевые рецепторы), что тоже влияет на продолжительность миоплегии. Также важны их фармакокинетические свойства, в частности проницаемость через биологические мембраны. Большинство препаратов представляют собой большие молекулы, которые высоко ионизированы независимо от рН, что ограничивает их распределение во внеклеточном пространстве (низкий объем распределения), прохождение через липидные мембраны клеток (гепатоцитов, почечных, мышечных и нервных клеток), гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Кроме того, они плохо связываются с белками плазмы.

Сукцинилхолин (листенон, дитилин) — миорелаксант с деполяризующим механизмом действия, состоящий из двух молекул АЦХ, связанных через ацетатные метиловые группы.

Механизм действия основан на том, что подобно АЦХ, сукцинилхолин, проникая в синапс, стимулирует гистаминовые и мускариновые н- и м-рецепторы в синапсе путем открытия ионных каналов. В отличие от АЦХ сукцинилхолин не гидролизуется АЦХ-эстеразой, его концентрация

всинаптической щели достаточно долго не снижается, что и приводит к длительной деполяризации концевой пластины. Это, в свою очередь, вызывает десенсибилизацию н-рецепторов и стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны вокруг синапса. Реполяризация концевой пластины временно невозможна, так как сукцинилхолин связан с холинорецепторами. Конкуренция между сукцинилхолином и АЦХ за рецепторы приводит к снижению чувствительности постсинаптической мембраны к воздействию АЦХ. Потенциал действия постепенно иссякает, мембрана мышечной клетки реполяризуется, но мышечное волокно теряет способность к сокращению — наступает миорелаксация (1-я фаза).

Для полного подавления мышечной активности сукцинилхолин вводят

вдозе 0,6–1,1 мг/кг. Эффект (возможность проведения интубации трахеи) наступает через 60 с, время действия препарата около 4–6 мин. При необходимости повторного введения доза сукцинилхолина составляет 0,04– 0,07 мг/кг.

Упациентов с генотипически нормальной активностью псевдохолинэстеразы нервно-мышечная проводимость восстанавливается на 90% в течение 9–13 мин. При многократном введении препарата возможно развитие недеполяризующего НМБ (2-я фаза).

Из-за деполяризующего механизма действия сукцинилхолин обладает рядом существенных побочных эффектов. Наиболее значимыми из них

270 Общая анестезиология

являются мышечные фасцикуляции при развитии блока с развитием гиперкалиемии и послеоперационной миалгии, тахифилаксия и двухфазное действие, повышение внутриглазного давления, злокачественная гипертермия, парасимпатомиметические эффекты (брадикардия, гиперсекреция в ВДП, повышение давления в желудке и тонуса матки), длительная НМБ при замедлении метаболической деградации.

Несмотря на многочисленные побочные эффекты, препараты сукцинилхолинового ряда все еще широко используются, так как являются единственными миорелаксантоми для быстрой интубации трахеи, особенно в ургентной хирургии и медицине критических состояний.

В отличие от деполяризующих миорелаксантов препараты недеполяризующего типа не изменяют структурной конформации постсинаптических АЦХ-рецепторов и обладают отличным от них механизмом действия.

Механизм действия недеполяризующих мышечных релаксантов основан на конкурентном антагонизме к АЦХ. Обратимо связываясь с рецепторами постсинаптической мембраны, они препятствуют достижению потенциала концевой пластинки порогового уровня, при котором наступает инициация потенциала действия. В результате мышечного сокращения не наблюдается. Препараты этой группы являются высоко ионизированными водорастворимыми соединениями с небольшим объемом распределения. За счет этого элиминация из организма происходит достаточно быстро. Действие их прекращается за счет снижения концентрации препарата в зоне концевой пластинки вследствие диффузии обратно в плазму или введения антихолинэстеразных препаратов.

Панкурониум (павулон), состоящий из стероидного кольца, к которому присоеденены две модифицированные молекулы АЦХ (бисчетвертичное аммониевое соединение), является миорелаксантом длительного действия по продолжительности. Панкурониум связывается с холинорецептором, но не стимулирует его и не обладает гормональной активностью. Время начала действия варьирует в зависимости от введенной дозы.

Рекомендуемые дозы для достижения миоплегии — 0,06–0,1 мг/кг, при введении которых в течение 3–5 мин наступают хорошие условия для интубации трахеи. При интубации с применением суцинилхолина рекомендовано использовать панкурониум в дозе 0,04–0,06 мг/кг. Длительность миоплегии составляет 60–90 мин. Для поддержания интраоперационной миоплегии достаточно дозы — 0,01–0,02 мг/кг каждые 20–40 мин.

Панкурониум незначительно влияет на функции системы кровообращения, вызывая умеренное повышение ЧСС, АД и СВ вследствие блокады блуждающего нерва и высвобождения катехоламинов из окончаний адренергических нервов. Панкурониум частично подвергается метаболизму в печени (деацителирование). Один из метаболитов обладает активностью исходного препарата, что может быть одной из причин кумулятивного эффекта. Экскреция происходит в основном через почки и в меньшей степе-