6 курс / Анестезиология и реаниматология / Obschaya_anesteziologia_Schegolev

ни с желчью. Поэтому при почечной недостаточности элиминация препарата замедляется и НМБ удлиняется.

Пипекурониум (ардуан) — стероидный недеполяризующий миорелаксант. По своей химической структуре сходен с панкурониумом, но является более «мощным» миорелаксантом.

Нервно-мышечный блок наступает при монорелаксации в дозе 0,04– 0,08 мг/кг через 3–4 мин со средней продолжительностью 25–60 мин. После использования сукцинилхолина время наступления нервно-мышеч- ного блока сокращается до 1–2 мин. Для поддержания миорелаксации во время операции достаточно дозы 0,02 мг/кг препарата каждые 20–30 мин.

Особенностью пипекурониума является практически полное отсутствие влияния на систему кровообращения.

Как и у других недеполяризующих миорелаксантов длительного действия метаболизм играет незначительную роль в элиминации препарата. Элиминация определяется экскрецией, которая происходит в основном через почки и незначительно — печень.

Векурониум (норкурон) — препарат стероидной структуры, представляет собой моночетвертичное соединение бромистого панкурониума. Миоплегическая активность векурониума сходна с панкурониумом.

Доза, необходимая для проведения интубации трахеи — 0,08–0,1 мг/кг. Интубация трахеи возможна уже через 2–3 мин. Поддержание миоплегии после интубации достигается болюсным введением 0,01–0,015 мг/кг препарата каждые 25–30 мин. На фоне использования сукцинилхолина интубация трахеи возможна при использовании начальной дозы векурониума 0,04 мг/кг с последующими введениям по 0,1 мг/кг.

Препарат обладает минимальной ваголитической активностью и практически лишен влияния на кровообращение в различных дозировках.

Метаболизм векурониума происходит в печени с образованием нескольких метаболитов, один из которых, 3-дезацетилвекурониум, обладает миоплегической активностью, с чем связано кумулятивное качество препарата. До 40% векурониума выделяется с желчью и до 25% — почками.

Рокурониум (эсмерон) — моночетвертичный аналог векурониума. Однократное введение препарата в дозе от 0,45 до 1,2 мг/кг вызывает наступление нервно-мышечного блока в течение 60–90 с и длительностью 25–40 мин. Рокурониум — единственный недеполяризующий миорелаксант, который начинает действовать практически так же быстро, как и сукцинилхолин, что позволяет использовать его для быстрой индукции. Чем больше доза, тем короче время наступления действия. Препарат практически не подвергается биотрансформации.

В дозе 0,6 мг/кг хорошие или отличные условия для интубации трахеи достигаются за 60–150 с, нервно-мышечный блок длится в среднем 22– 67 мин. Для углубления миоплегии на 15–20 мин достаточно болюсного введения 0,1–0,2 мг/кг препарата.

272 Общая анестезиология

Атракуриум (тракриум) — препарат бензилизохинолинового ряда, в состав которого входит четвертичная аммониевая группа. Отличительной особенностью атракуриума является органнезависимый метаболизм. При физиологических значениях температуры тела и pH крови до 40% препарата подвергается спонтанной неферментативной биодеградации по механизму саморазрушения (элиминация Гоффмана), до 60% — неспецифическим эфирным гидролизом и 10% препарата выводится с мочой. При элиминации Гоффманна образуется метаболит атракуриума лауданозин, не имеющий миоплегического эффекта. Однако он обладает возбуждающим эффектом ЦНС, что может увеличить потребности в анестетике. Клиническую значимость это приобретает при печеночной недостаточности.

В дозе 0,4–0,5 мг/кг обеспечивает адекватную миоплегию на 20–35 мин. Интубация может быть осуществлена через 1,5–2 мин после внутривенного введения. Для поддержания миоплегии достаточно 0,1–0,2 мг/кг препарата.

Атракуриум не кумулируется в организме, спонтанное восстановление нервно-мышечной проводимости наступает через 35 мин. Для атракуриума характерна клинически незначимая транзиторная гипотензия, редко — развитие бронхоспазма.

Цисатракуриум (нимбекс) — вещество, являющееся модифицированной формой одного из изомеров атракуриума. По силе действия в 3 раза превосходит своего предшественника. Как и атракуриум обладает важным преимуществом — органонезависимостью, так как 77% препарата метаболизируется путем элиминации Гоффмана, до 16% — элиминируется почками. Благодаря изометрической молекулярной структуре у цисатракуриума в результате биодеградации образуется меньшее количество метаболитов, чем у его предшественника. Поэтому риск лауданозин-ассоциированных неблагоприятных эффектов минимален.

Индукцию миоплегии осуществляют введением 0,15–0,2 мг/кг препарата. Интубация трахеи возможна через 1,5–2 мин после введения. Имеет место дозозависимость — чем больше доза препарата, тем короче время наступления нервно-мышечного блока. Продолжительность миоплегии может составить 30–60 мин. Поддерживающая доза миоплегии составляет 0,03 мг/кг препарата при болюсном введении и 3 мг/кг/мин при постоянной инфузии.

Цисатракуриум в отличие от атракуриума не обладает гистаминовысвобождающим свойством. Препарат также не влияет на вегетативную нервную систему и систему кровообращения, что делает его препаратом выбора для проведения миоплегии у больных с выраженной сердечно-сосудистой или органной патологией, с отягощенным аллергологическим анамнезом.

Мивакуриум (мивакрон) — недеполяризующий миорелаксант, сходный с атракуриумом, структурно состоящий из трех изомеров, что обусловливает его особенные фармакокинетические и фармакодинамические свойства. Мивакуриум не кумулируется в организме, 95–99% вещества гидролизуются плазменной псевдохолинэстеразой на неактивные метаболиты, эли-

минирующиеся с мочой и желчью. Менее 5% препарата в неизменном виде выводятся с мочой.

Рекомендуемая доза препарата для вводной миоплегии — 0,15–0,2 мг/кг, после введения которой хорошие условия интубации трахеи наступают через 1,5–3 мин. Тотальный нервно-мышечный блок длится около 15– 25 мин, что несколько больше, чем у сукцинилхолина и меньше, чем у векурониума и атракуриума. Поддержание миоплегии может быть обеспечено болюсными введениями 0,1 мг/кг препарата или постоянной инфузией со скоростью 9–10 мкг/кг/мин.

Мивакуриум обладает гистаминвысвобождающим свойством, как и атракуриум, что клинически проявляется кожной гиперемией и транзиторной гипотензией. Побочные эффекты проявляются, если болюсная доза препарата слишком быстро вводится и превышает 0,15–0,2 мг/кг. Рекомендуется медленная инфузия препарата в течение 30 с с целью минимизации нежелательных явлений. Сравнительные характеристики недеполяризующих миорелаксантов приведены в табл. 6.2.

Остаточный НМБ является фактором риска развития осложнений в послеоперационном периоде и может приводить к дыхательной недостаточности с развитием тяжелой гипоксемии, гиперкапнии и гипоксии более чем у половины пациентов. Для реверсии нейромышечного блока после введения миорелаксантов используют ингибиторы ацетилхолинэстеразы

(неостигмин, пиридостигмин) или препараты модифицированного гаммациклодекстрина (сугаммадекс).

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы применяют для устранения нарушений нервно-мышечной проводимости, вызванных использованием недеполяризующих миорелаксантов. Данные препараты ингибируют гидролиз АЦХ за счет блокирования фермента АЦХ-эстеразы. В результате в нейромышечном синапсе увеличивается количество АЦХ, способного конкурировать с недеполяризующими миорелаксантами, что приводит к восстановлению нервно-мышечной проводимости. Препараты этого класса ингибируют также псевдохолинэстеразу, что может вызвать продленное действие деполяризующих миорелаксантов.

Элиминация препаратов данной группы на 25–50% обусловлена метаболизмом в печени, на 50–75% — почечной экскрецией. Наличие печеночной или почечной недостаточности пролонгирует их действие.

Необходимым условием для эффективного применения ингибиторов АЦХ-эстеразы является частичное восстановление нервно-мышечной проводимости (наличие свободных от миорелаксанта рецепторов), что ограничивает использование препаратов этой группы при глубоком НМБ, так как его реверсия зачастую сопровождается неполным восстановлением нервномышечной проводимости и высоким риском рекураризации. Также существенным недостатком использования этих препаратов является высокая частота развития побочных м-холинергических эффектов (табл. 6.3).

276Общая анестезиология

Таблица 6.3. Побочные эффекты ингибиторов АЦХ-эстеразы

Для ослабления м-холинергических эффектов предварительно или одновременно с ингибиторами АЦХ-эстеразы вводят м-холиноблокаторы (например, атропин). Однако следует учитывать, что применение м-холиноблокаторов может сопровождаться развитием тахикардии и удлинением интервала Q–T.

Модифицированный гамма-циклодекстрин (сугаммадекс) является препаратом для устранения НМБ, вызванного стероидными недеполяризующими миорелаксантами (рокурониумом и векурониумом) путем формирования комплекса в плазме крови с препаратами данной группы с образованием высокогидрофильного соединения. В результате действия препарата снижается количество свободно циркулирующих молекул миорелаксанта, освобождаются рецепторы, чувствительные к ацетилхолину, и происходит быстрая реверсия НМБ. Реакция происходит в плазме крови, а не в нейромышечном синапсе. Образующиеся комплексы не метаболизируются в организме и свободно фильтруются почками. Применение сугаммадекса, в отличие от ингибиторов ацетилхолинэстеразы, не сопровождается развитием неблагоприятных м-холинергических эффектов. Побочные эффекты сугаммадекса описаны только при использовании препарата в дозах, существенно превышающих максимально разрешенные (32 мг/кг и более) и включают в себя появление дисгевзии (металлический или горький привкус во рту), аллергические реакции (эритематозная сыпь), развитие преходящей артериальной гипотензии.

Сугаммадекс применяют внутривенно в виде однократной болюсной инъекции. Дозировка зависит от уровня нейромышечного блока пациента. Оптимально ориентироваться на показатели глубины НМБ по TOF (табл. 6.4).

Таблица 6.4. Дозировка сугаммадекса в зависимости от уровня нейромышечного блока

При необходимости немедленной реверсии НМБ сразу после применения аминостероидных миорелаксантов рекомендованная доза сугаммадекса составляет 16 мг/кг массы тела.

Возникновение вторичного НМБ возможно в ситуациях, когда сугаммадекс выводится из организма быстрее, чем происходит элиминация миорелаксанта. Данная ситуация чаще всего возникает при использовании неправильно подобранной (недостаточной) дозы сугаммадекса.

Важно учитывать, что повторное применение аминостероидных миорелаксантов после введения сугаммадекса может быть неэффективно в течение 24 ч, до полной элиминации гамма-циклодекстрина из организма. При необходимости осуществления миоплегии до истечения рекомендованного времени ожидания, рекомендовано введение нестероидных миорелаксантов.

Наибольшую распространенность из методик ОКА получили нейролептаналгезия (НЛА), атаралгезия и центральная анестезия в сочетании с ингаляционными анестетиками, а также их модификации.

Термином «нейролептаналгезия» принято обозначать метод ОКА, при котором основными фармакологическими препаратами являются мощный нейролептик и сильный центральный анальгетик.

Важность включения нейровегетативной защиты организма во время хирургического вмешательства еще в 1950-е годы были описаны в работах Г. Лабори и П. Гюгенар. После того, как в 1959 г П. Джонсон синтезировал нейролептик дроперидол и сильный анальгетик фентанил, появилась перспектива клинической разработки этого метода.

Основоположниками НЛА были И. Де Кастро и П. Манделье, которые

втом же году впервые сообщили о применении дроперидола и фентанила

вклинике. Однако в его первоначальном варианте метод НЛА не приобрел широкой популярности, так как он не предусматривал выключение сознания и мышечную релаксацию. Накопившийся вскоре опыт показал, что оптимальный вариант НЛА должен включать в себя ИВЛ и миорелак-

сацию, а также выключать сознание посредством ингаляции N2O в соотношении с О2 от 1 : 1 до 3 : 1. Эта методика получила название НЛА-II, а

впоследующем завоевала право именоваться «классической нейролептаналгезией».

Методика НЛА-II предусматривает использование дроперидола, фентанила, закиси азота, миорелаксантов и ИВЛ.

Премедикация включает внутримышечное введение взрослому за 30 мин до начала анестезии 2,5–5 мг дроперидола, 0,05–0,1 мг фентанила и 0,25 мг атропина. Индукцию анестезии начинают на фоне налаженной инфузионной терапии внутривенной инъекцией 15–25 мг дроперидола и 0,3–0,7 мг

фентанила. Одновременно подключают N2O с О2 в соотношении 3 : 1 или 2 : 1. Как только наступает угнетение сознания, переходят к вспомогательной вентиляции легких с помощью маски. Затем вводят миорелаксант

278Общая анестезиология

и интубируют трахею. На этапе поддержании анестезии при учащении пульса и повышении АД вводят фракционно фентанил по 0,05–0,2 мг. Последнюю его дозу больной должен получить не позднее, чем за 30–40 мин до конца операции.

Чаще используется методика, при которой фентанил первоначально вводят в дозе 5–7 мкг/кг, а повторно по 0,1 мг перед наиболее травматичными этапами операции (либо каждые 15–20 мин). Введение фентанила при этом прекращают за 30–40 мин до окончания операции. Высокие дозы фентанила могут затруднить восстановление спонтанного адекватного дыхания по окончании анестезии. В этих случаях используют антидоты морфинных анальгетиков (налоксон и др.). Учитывая способность фентанила вызывать регидность поперечно-полосатых мышц, перед индукцией анестезии (за 2–3 мин до инъекции фентанила) вводят 1/4 расчетной дозы антидеполяризующего миорелаксанта. Поскольку нейролептическое действие дроперидола продолжается 4–5 ч, его вводят в начале анестезии. Дозы дроперидола для введения в анестезию приведены в табл. 6.5.

Таблица 6.5. Ориентировочные дозы дроперидола для индукции

В среднем доза дроперидола для индукции составляет 0,25–0,5 мг/кг. Из-за способности дроперидола снижать АД рекомендуется параллельно осуществлять инфузию коллоидного кровезаменителя в быстром темпе или вводить дроперидол в три приема: в составе премедикации (5 мг внутримышечно за 30 мин до операции), перед интубацией трахеи и перед разрезом кожи (оставшаяся доза равными частями). Необходимость в повторном введении препарата возникает лишь при длительных (более 4–5 ч) операциях. В таких случаях его инъецируют фракционно по 5 мг через 30– 40 мин, начиная с 4-го часа анестезии.

При наложении последних кожных швов прекращают подачу закиси азота и восстанавливают самостоятельное дыхание. Через 3–5 мин после этого больной приходит в сознание. После восстановления мышечного тонуса, спонтанного дыхания больного экстубируют.

Непосредственный послеоперационный период при нейролептаналгезии имеет отличительные особенности. Наблюдается клиническая карти-

на, характеризующаяся дрожью, мраморностью кожных покровов, легким цианозом слизистых оболочек и ногтевых лож. Особенно часто такая симптоматика проявляется после длительных хирургических вмешательств, что обусловлено главным образом наведенной гипотермией, которая является следствием нарушения терморегуляции и вазоплегическим эффектом дроперидола. Профилактика этих нежелательных явлений осуществляется согреванием больного в период операции с помощью термоматраса, а также в послеоперационном периоде.

Одним из серьезных недостатков НЛА является возможность рефентанилизации. Сущность ее состоит в том, что после пробуждения непосредственно по окончании операции и восстановлении эффективного спонтанного дыхания может наступить его угнетение, когда больной уже находится в палате. Дыхательная недостаточность при этом развивается на фоне остаточной нейролепсии. Это диктует необходимость внимательного наблюдения за больным в течение первых послеоперационных часов. Вероятность данного осложнения тем больше, чем дольше была анестезия и выше общая доза введенного фентанила.

В настоящее время «классическая» нейролептаналгезия претерпевает модификации. Это связано с появлением новых препаратов, в частности ингаляционных анестетиков, таких как изофлуран и севофлуран (см. главу 5). Синтезированы и находят практическое применение новые, более эффективные анальгетики: алфентанил, суфентанил, лофентанил, карфентанил. Они обладают более сильным аналгетическим эффектом, чем фентанил, но длительность действия их различна. Например, алфентанил имеет более короткий период действия, чем фентанил, и действие его развивается более быстро. Суфентанил в 5–10 раз активнее фентанила и в эквивалентных дозах практически не влияет на дыхание и систему кровообращения. Лофентанил также является высокоактивным анальгетиком, но эффект его значительно дольше и сопровождается депрессией дыхания.

Все это позволяет дифференцированно подходить к выбору анальгетика для разных видов оперативных вмешательств. При непродолжительных оперативных вмешательствах более выгодно использовать алфентанил, в то время как в «большой» хирургии предпочтение можно отдать суфентанилу и лофентанилу.

Атаралгезия — методика ОКА, основанная на достижении состояния атараксии («обездушивания») и выраженной аналгезии с помощью седативных, транквилизирующих и анальгетических средств. Полное угнетение сознания на этом фоне достигается небольшими дозами гипнотических средств.

При этом виде анестезии на этапе индукции применяются препараты на основе диазепама или мидозалама (см. главу 4). Аналгетический компонент обеспечивается опиоидами (фентанилом) по тем же принципам, что и при нейролептаналгезии. Остальные компоненты общей анестезии

280 Общая анестезиология

(угнетение сознания, нейровегетативное торможение и миорелаксация) дополняют их в зависимости от вида, характера, длительности и травматичности оперативного вмешательства. Так, угнетения сознания на этапе поддержания анестезии достигают применением гипнотических средств (закиси азота или галогенсодержащих ингаляционных анестетиков), а миорелаксация достигается с помощью деполяризующих и недеполяризующих релаксантов.

Методика атаралгезии предполагает введение антидеполяризующего миорелаксанта (1/4 часть расчетной дозы) для предотвращения ригидности мускулатуры вследствие действия фентанила, диазепама в дозе 0,2– 0,3 мг/кг и фентанила (5–7 мкг/кг). Индукция отличается своеобразием, так как предусматривает проведение местной анестезии носоглотки и ВДП на фоне выраженной атараксии. Затем вводят деполяризующий миорелаксант, интубируют трахею и начинают ИВЛ.

Впериоде поддержания анестезии продолжают ИВЛ смесью кислорода

сзакисью азота (1 : 2) или галогенсодержащими анестетиками (см. главу 5). В зависимости от длительности и характера хирургического вмешательства миоплегию поддерживают с помощью деполяризующих или недополяризующих миорелаксантов. Поддержание аналгезии осуществляют фентанилом по 0,1 мг перед наиболее травматичными этапами операции, либо каждые 15–20 минут. Последнее введение фентанила должно быть за 30– 40 мин до окончания операции.

При длительных операциях диазепам (5–10 мг) вводят в ходе вмешательства дополнительно по 2,5–5 мг через каждые 1,5 ч. При наложении последних кожных швов прекращают подачу ингаляционного анестетика. Самостоятельное дыхание постепенно восстанавливается, если к этому времени действие миорелаксантов закончилось. При замедленном восстановлении самостоятельного дыхания применяют антидот морфинных анальгетиков — налоксон (0,1–0,2 мг). При восстановлении адекватного самостоятельного дыхания производят экстубацию. Аналгезия сохраняется в ближайшие 1,5–2 ч после операции.

Одной из разновидностей методики ОКА является центральная анестезия. Отличительной особенностью данной методики является достижение аналгезии за счет использования больших доз центральных анальгетиков (морфин, фентанил и т. д.). Остальные компоненты общей анестезии (сон, нервно-вегетативное торможение, миорелаксация) способствуют усилению антиноцицептивной защиты. Таким образом, центральная аналгезия представляет собой воздействие на ЦНС, при котором фармакологически подавляется функциональная активность структурных образований, ответственных за проведение, интеграцию сигналов болевой рецепции и за формирование генерализованной реакции на травматическое воздействие, что приводит к уменьшению и торможению соматических и вегетативных реакции на боль.